第二節(jié)　放射性皮炎

放射性皮炎(Radiodermatitis)本病系由于放射線(X射線、β射線、γ射線及中子)照射引起的皮膚和黏膜的炎癥性損害。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

各種類型的電離輻射均可使皮膚產(chǎn)生不同程度的反應(yīng)，其中特別是β射線、γ射線和X射線以及電子、核子和質(zhì)子的放射。它們對生物組織損傷的基本病變是一致的，即細(xì)胞核的DNA吸收了輻射能，導(dǎo)致可逆或不可逆的DNA合成和細(xì)胞分化兩方面的影響，引起一系列皮膚反應(yīng)和損傷，可繼發(fā)壞死、潰瘍。本病主要見于接受放射治療的患者，放射治療時(shí)未嚴(yán)格掌握指征(如治療神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹及瘢痕疙瘩等)，劑量控制不當(dāng)，或癌腫患者反復(fù)接受治療，使累積劑量過大。

也可發(fā)生在使用X線機(jī)、鈷源或加速器的工作人員，在檢修、調(diào)試或使用過程中防護(hù)不嚴(yán)格或違章操作；或發(fā)生意外事故，如核電站、核反應(yīng)堆、核燃料處理過程中皮膚意外地受到裂變產(chǎn)物嚴(yán)重污染；或采用開放性放射性核素的工農(nóng)業(yè)及醫(yī)療單位使用不當(dāng)?shù)?。放射性皮炎的程度和過程，與放射線的種類(性質(zhì))、照射劑量、面積、照射時(shí)間長短、照射部位、年齡、性別及個(gè)體差異等有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)

人體各組織中，皮膚對電離輻射的敏感性明顯大于肌肉、骨骼，但遠(yuǎn)低于造血和生殖系組織。對皮膚的損傷可分為急性、慢性和晚期放射性損傷所致的并發(fā)癥三組。

(一)急性放射性皮炎

往往由1次或多次大劑量放射線引起，但敏感者即使劑量不很大也可發(fā)病，潛伏期一般為8～20d。按皮膚損傷的程度臨床上分為Ⅲ度。

1.Ⅰ度(紅斑反應(yīng))

皮膚1次受4.5～6.3Gy X射線或9Gyγ射線所致的損傷。照射后3～4h局部刺癢和燒灼感，出現(xiàn)輕度水腫和界線清楚的充血性紅斑(假性紅斑)。持續(xù)1～7d后紅斑暫時(shí)消失進(jìn)入假愈期。照后2～3周上述癥狀重現(xiàn)而明顯，可出現(xiàn)持久性紅斑(真性紅斑)，呈棕褐色，局部輕度腫脹，于毛囊口更為顯著，可發(fā)生干性脫皮及脫毛。3～6周后紅斑區(qū)片狀脫屑，色素沉著。一般無功能障礙。

2.Ⅱ度(水皰反應(yīng))

皮膚1次受6.8～9Gy X射線或13.5Gyγ射線照射后數(shù)天所致。早期反應(yīng)與Ⅰ度的假性紅斑相似，假愈期一般在2周以內(nèi)，照后3周出現(xiàn)顯著急性炎癥性水腫樣紫紅斑，照射部位瘙癢，疼痛劇烈。約經(jīng)數(shù)日迅速發(fā)生水皰，皰破后形成糜爛面，若繼發(fā)感染則不易愈合。毛發(fā)脫落為永久性。附近淋巴結(jié)腫大并觸痛。經(jīng)2～3個(gè)月痊愈，留有色素沉著、色素脫失、毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚萎縮等。

3.Ⅲ度(潰瘍壞死反應(yīng))

皮膚1次受9～13.5Gy X射線或18Gyγ射線照射后，可產(chǎn)生潰瘍，壞死性皮膚損傷，甚至累及皮下組織、肌肉及骨骼。照后初期損傷部位燒灼、麻木感、疼痛、腫脹和紅斑等均明顯，附近淋巴結(jié)腫大伴觸痛。假愈期在1周以內(nèi)，若照射劑量甚大時(shí)，可無假愈期而進(jìn)入癥狀明顯期。此時(shí)紅斑呈紫藍(lán)色，伴色素沉著。繼而很快產(chǎn)生水皰和組織壞死，水皰破潰后出現(xiàn)糜爛面或圓形潰瘍，潰瘍深度不定，一般可穿通皮膚達(dá)肌肉，直至骨組織。自覺劇疼，很難愈合。繼發(fā)感染時(shí)更為明顯。損害嚴(yán)重者大血管閉塞，肢體發(fā)生干性壞疽。愈后形成萎縮瘢痕、色素沉著或脫失和毛細(xì)血管擴(kuò)張。皮膚附件遭破壞，不再恢復(fù)，伴有功能障礙。

4.Ⅱ、Ⅲ度可伴全身癥狀

如頭痛、頭暈、精神萎靡、食欲不振、惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉、出血及白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者易發(fā)生敗血癥而危及生命。

(二)慢性放射皮炎

多為長期、反復(fù)小劑量放射線照射引起，或由急性放射性皮炎遷延而來。潛伏期數(shù)月至數(shù)年。表現(xiàn)為皮膚干燥萎縮，皮脂腺及汗腺分泌減少，甚至皸裂或呈蒜皮樣裂開，或硬結(jié)性水腫，毛發(fā)脫落永不再生。甲皺襞微循環(huán)改變，指甲晦暗、變脆、粗糙、失去光澤，并出現(xiàn)裂紋，甚至脫落。皮膚色素沉著或脫失，皮下血管或毛細(xì)血管擴(kuò)張。局部皮膚有時(shí)因纖維組織增生而變硬，病理學(xué)特征為顯著的增生和變性，并有持久性、反復(fù)性和區(qū)域性等特點(diǎn)。

(三)晚期皮膚放射性損傷所致的并發(fā)癥

1.惡變

晚期放射性皮炎局部惡變的發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)為10%～29%或更高，一般很少轉(zhuǎn)移。照射與腫瘤發(fā)生之間的潛伏期4～40年，平均7～12年，發(fā)生率隨時(shí)間的延長而有所增加。惡變最常見為基底細(xì)胞癌，其次為鱗癌、其他尚有Bowen病、纖維肉瘤、假肉瘤、骨肉瘤、惡性黑素瘤等。

2.壞死性潰瘍

可在嚴(yán)重急性反應(yīng)之后或在照射數(shù)年后發(fā)生；也可在晚期放射性皮炎暴露于劇冷環(huán)境、過度日曬、直接創(chuàng)傷后促發(fā)。潰瘍特點(diǎn)：邊緣鮮明，痂皮脫落后基底清潔，極度疼痛，有時(shí)呈持續(xù)性痛，自發(fā)性痊愈常需數(shù)周、數(shù)月或更久，且所產(chǎn)生瘢痕組織常易再次崩潰，嚴(yán)重者潰瘍頑固持久，難以愈合。

3.其他

如在皮膚癌放射治療后出現(xiàn)良性自愈性假上皮瘤性肉芽腫性損害，又如在眼瞼癌放射治療后引起的眼瞼膜白斑等。

三、診斷及鑒別診斷

本病的診斷主要根據(jù)射線接觸史和放射線損傷后固有的臨床特點(diǎn)。長期從事放射工作或接觸放射性物質(zhì)的人員，以及皮膚急性放射性損傷半年未愈，皮膚出現(xiàn)脫毛、干燥、脫屑、萎縮變薄、色素沉著與脫失相間或潰瘍頑固不愈者，應(yīng)診斷慢性放射性皮炎。

急性放射性皮炎應(yīng)與Ⅰ度、Ⅱ度燒傷、日光性皮炎及丹毒相區(qū)別。慢性放射性皮炎應(yīng)與神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹、表皮角化增生癥或其他原因造成的慢性潰瘍相區(qū)別。

四、治療

皮膚放射性損傷的臨床治療是個(gè)較困難和復(fù)雜的問題。尤其是核事故所致急性放射性皮膚損傷，起病急，患者多，傷情復(fù)雜。因此，應(yīng)準(zhǔn)確判斷皮膚放射性損傷的程度(即面積與深度的判斷)，治療越早越好。

(一)現(xiàn)場應(yīng)急處理

發(fā)生意外放射線照射后，應(yīng)迅速脫離放射源或沾染區(qū)。凡懷疑或已受到放射性物質(zhì)沾染時(shí)，脫離現(xiàn)場后應(yīng)迅速進(jìn)行全身洗消，注意消除頭、耳后、頸項(xiàng)、指甲縫、足踝等隱蔽部位的灰塵和污垢。全身除沾染后，對受照區(qū)皮膚要注意保護(hù)，必要時(shí)以無菌敷料包裹，以防止遭受搔抓摩擦等刺激或其他損傷。

(二)局部治療

1.Ⅰ度創(chuàng)面

受損皮膚應(yīng)避免搔抓、摩擦等機(jī)械刺激，防止紫外線和紅外線照射，禁止使用刺激性較強(qiáng)的藥物。紅斑局部外用撲粉、爐甘石洗劑、止癢清涼油、氫地油、5%的苯海拉明霜或冷濕敷，可達(dá)到止癢，減輕皮膚紅腫和灼痛等癥狀，晚期可用復(fù)方甘油、冰蚌油等中性油質(zhì)制劑，以滋潤皮膚，防止干燥。

2.Ⅱ度創(chuàng)面

初期和假愈期處理原則及措施與Ⅰ度相同，若灼痛重者，可用1%普魯卡因注射液做環(huán)狀封閉和服用抗組胺類藥物。水皰常出現(xiàn)于照射后10～25d，應(yīng)積極處理創(chuàng)面，以預(yù)防和減輕感染，加速創(chuàng)面愈合。對完整、散在的小水皰一般盡量保留皰皮讓其自行吸收。大水皰或張力大的小水皰可在無菌操作下低位穿刺引流，加壓包扎。但水皰周圍有炎癥反應(yīng)或水皰破潰時(shí)，應(yīng)剪除皰皮?？上扔脻冇?、復(fù)生膏、維生素B₁₂等換藥。滲出較多、有繼發(fā)感染時(shí)，可應(yīng)用慶大霉素、卡那霉素等抗生素溶液濕敷，或與上藥交替應(yīng)用。對后期以萎縮、干燥為主的慢性放射性皮炎，可選用止癢清涼油、潰瘍油、獾油、冰片蛋清或冰片蛋白油等藥物滋潤、營養(yǎng)皮膚。有過度角化或疣狀增生時(shí)，可用5%～10%氟尿嘧啶軟膏或中草藥泡洗。

3.Ⅲ度創(chuàng)面

糜爛和潰瘍治療較困難和復(fù)雜。早期紅斑與水皰處理同Ⅱ度損傷，在反應(yīng)期治療原則以鎮(zhèn)靜、止痛、控制創(chuàng)面感染、促進(jìn)潰瘍愈合為主。糜爛面可外搽1%龍膽紫，或用3%硼酸溶液、醋酸鋁溶液及維生素B₁₂溶液濕敷；皮膚潰瘍可選用抗生素軟膏、10%魚肝油軟膏、33%蜂蜜軟膏或1%樟腦軟膏，并可佐以物理治療。局部疼痛劇烈時(shí)，可用1%普魯卡因注射液做離子導(dǎo)入，必要時(shí)可用0.5%普魯卡因注射液做近端動(dòng)脈內(nèi)注射，每次以10ml為宜，可達(dá)到一定的止痛效果。近年國外報(bào)道用人重組血小板衍生生長因子(rhPDGF)凝膠外用放射性皮炎的慢性潰瘍獲得較好療效，可連續(xù)應(yīng)用數(shù)月。

(三)物理治療

常用氦氖激光照射，用于慢性潰瘍。每次10～30min，15次為一療程。

(四)手術(shù)治療

對于局部皮膚放射損傷，近年來國內(nèi)外多主張采取局部擴(kuò)大切除，以組織移植修復(fù)的手術(shù)來治療皮膚嚴(yán)重放射損傷。

1.手術(shù)指征

①各部位的急、慢性Ⅲ度損傷、壞死和潰瘍超過3cm者；②功能部位(如手)的急、慢性Ⅱ度損傷，早期手術(shù)可防止關(guān)節(jié)畸形，以保證功能的恢復(fù)；③慢性期、慢性皮炎的潰瘍與瘢痕；④發(fā)生癌變者。

2.手術(shù)時(shí)機(jī)

根據(jù)受照射劑量，判斷可能損傷深度，壞死、潰瘍的境界基本清楚即可采取手術(shù)治療。一般在傷后1～2個(gè)月(即反應(yīng)期達(dá)高峰后)。

3.切除范圍和深度

盡量將照射區(qū)域中損傷的組織全部切除，以1次徹底切除為好。一般切除范圍應(yīng)超過損傷邊緣0.5～1cm，否則損傷組織邊緣供血不足，使移植的皮片或皮瓣與創(chuàng)緣愈合不良而發(fā)生手術(shù)后裂開等并發(fā)癥，影響皮瓣成活及傷口愈合。切除深度應(yīng)包括所有受照射后壞死、變性組織，對瘢痕或潰瘍組織應(yīng)做徹底擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，使創(chuàng)底和創(chuàng)緣組織柔軟，富有血供的正常組織。

4.切除后創(chuàng)面的修復(fù)

損傷區(qū)及潰瘍切除后，大多數(shù)創(chuàng)面都不能直接合攏縫合，常常需要采用皮膚組織移植的方法來修復(fù)?？筛鶕?jù)損傷深淺、創(chuàng)面大小及患者的全身情況等合理選擇最佳方法來修復(fù)缺損區(qū)。目前的修復(fù)組織有皮片、皮瓣、帶血管蒂的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣和大網(wǎng)膜等。

5.有關(guān)截肢(指或趾)問題

肢體大劑量照射后嚴(yán)重放射損傷或發(fā)生惡變時(shí)，應(yīng)考慮截肢(指或趾)手術(shù)。有人主張無論哪種射線，局部照射劑量＞100Gy時(shí)，以早期做截肢術(shù)為妥。截肢時(shí)，應(yīng)注意判斷損傷范圍，截除平面應(yīng)超過損傷邊緣3～4cm，防止損傷區(qū)截除不徹底，術(shù)后繼續(xù)壞死或傷口愈合不良。

(五)高壓氧治療

具有抗菌、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)、促進(jìn)潰瘍愈合的作用。

(六)全身治療

1.飲食營養(yǎng)及支持療法

給予高蛋白、高維生素飲食。胃腸功能紊亂時(shí)，應(yīng)給予流質(zhì)飲食，完全不能進(jìn)食時(shí)，可通過靜脈輸注葡萄糖、極化液與能量合劑、氨基酸等。必要時(shí)采取全胃腸道外營養(yǎng)療法(即靜脈高價(jià)營養(yǎng))。白細(xì)胞下降、出血者可輸血。

2.維生素類藥物

維生素具有調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝和改善組織營養(yǎng)作用。因此，除膳食中補(bǔ)充外，還應(yīng)大量口服多種維生素，如維生素AD丸、維生素B族、維生素C及維生素E。

3.改善微循環(huán)藥物

可口服或靜脈輸注復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐等藥物以改善局部和全身微循環(huán)。

4.抗生素應(yīng)用

單純皮膚紅斑反應(yīng)可不用抗生素。反應(yīng)期有廣泛水皰或壞死創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)選用有效抗生素，防止感染?？筛鶕?jù)創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用極度敏感或敏感抗生素。

5.糾正水、鹽、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡

大面積皮膚損傷時(shí)，組織細(xì)胞大量破壞，創(chuàng)面大量滲出，再則患者嘔吐、腹瀉，不思飲食，易造成水、鹽、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，甚至發(fā)生休克，因此應(yīng)根據(jù)血液生化檢查結(jié)果，隨時(shí)補(bǔ)充適量水、鹽、各種電解質(zhì)和堿性藥物。發(fā)生休克者，應(yīng)積極采取抗休克措施。

6.抗組胺類藥物或糖皮質(zhì)激素

為抑制急性放射性皮炎的紅腫、灼痛炎癥反應(yīng)，可早期使用抗組胺類藥物。必要時(shí)可采用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松口服。

7.鎮(zhèn)靜、止痛

可口服或注射地西泮、布桂嗪、阿法羅定或哌替啶等。重者可應(yīng)用冬眠合劑。

五、預(yù)防

(1)對放射源要嚴(yán)格管理、妥善保管和定期檢查。

(2)從事放射線工作者應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)措施，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

(3)普及放射性核素知識(shí)，使用人員一定要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。

(4)在使用X線機(jī)、熒光屏下探查異物和骨折復(fù)位固定時(shí)，工作人員的手要避免長時(shí)間直接暴露在X線照射下操作，一定要戴鉛手套。

(5)良性疾患放療時(shí)，應(yīng)該考慮電離輻射的晚期效應(yīng)，慎重權(quán)衡其利害關(guān)系。

(6)腫瘤放療時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確掌握治療劑量，應(yīng)避免照射劑量過大。病變廣泛者，應(yīng)分期分批照射治療。

(7)從事放射性物質(zhì)和儀器的生產(chǎn)、維修和使用人員應(yīng)定期體檢，發(fā)現(xiàn)有病變傾向者應(yīng)及時(shí)休息，對病情較重者應(yīng)考慮調(diào)換工作。

(8)發(fā)生核意外事故時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行現(xiàn)場應(yīng)急處理，以防止進(jìn)一步加重病情。洗消和保護(hù)皮膚創(chuàng)面后，迅速輸送醫(yī)院治療。

(郝玉玲)