第十九章　新生兒診療技術(shù)

第一節(jié)　生命體征的檢測(cè)

一、血壓測(cè)量

1．指征　動(dòng)脈血壓用以評(píng)估心血管功能，每一位高危的或情況不好的新生兒都應(yīng)該測(cè)量。

2．目的

（1）發(fā)現(xiàn)因?yàn)樾难芄δ懿环€(wěn)定所致的血壓變化；

（2）評(píng)估治療性干預(yù)措施對(duì)休克或其他原因引起的心血管功能不穩(wěn)定的效果；

（3）在操作過(guò)程中監(jiān)護(hù)新生兒心血管功能的穩(wěn)定性。

3．原理

（1）血壓直接反應(yīng)心臟收縮力、心輸出量、循環(huán)血容量及血管張力。

（2）血壓的單位是mmHg。平均動(dòng)脈壓是新生兒最常用的指標(biāo)。

無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓可以通過(guò)示波血壓儀測(cè)量，該技術(shù)通過(guò)充氣式血壓袖帶來(lái)完成。袖帶自動(dòng)充氣至收縮壓以上，然后袖帶自動(dòng)放氣。自動(dòng)化的血壓監(jiān)測(cè)儀可以感知通過(guò)袖帶中的空氣傳遞的動(dòng)脈脈搏的變化幅度。監(jiān)護(hù)儀通過(guò)對(duì)脈搏搏動(dòng)的分析，估計(jì)收縮壓、平均壓和舒張壓以及心率。生后第1天情況穩(wěn)定的新生兒，平均動(dòng)脈壓的最低限大約與胎齡周數(shù)相同。在以后的幾天里，平均動(dòng)脈壓升高0．3～0．4 kPa（2～3 mmHg）。例如34周的早產(chǎn)兒僅10%生后第1天的平均動(dòng)脈壓低于4．5 kPa（34 mmHg），然后在生后1周內(nèi)上升到4．9～5．0 kPa（37～38 mmHg）。

（3）如果血壓值不在“正?！狈秶?，必須結(jié)合其他心血管功能的監(jiān)測(cè)，如心率、灌注、皮膚顏色等進(jìn)行綜合評(píng)估。

4．使用　血壓儀的使用和維護(hù)都應(yīng)該遵循生產(chǎn)廠家的說(shuō)明?？赡苓€需要分別配置不同的示波血壓監(jiān)測(cè)儀供新生兒（兒科）使用，以避免過(guò)高的袖帶壓力和袖帶充氣時(shí)可能帶來(lái)的損傷。血壓袖帶的選擇取決于新生兒的大小。理想的袖帶尺寸是袖帶可以圍繞上臂或腿一周，但是充氣囊部分不發(fā)生重疊。袖帶上通常有一個(gè)標(biāo)志（一般是箭頭），提示該標(biāo)志應(yīng)該對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)的動(dòng)脈。袖帶通過(guò)密封的連接管與血壓儀相連，確保沒(méi)有漏氣。在新生兒很激惹、哭吵時(shí)測(cè)得的血壓是不能反映其基礎(chǔ)情況的。

5．設(shè)備　無(wú)創(chuàng)的示波血壓監(jiān)測(cè)儀；新生兒（兒科）袖帶。

6．操作步驟

（1）打開(kāi)血壓儀。

（2）選擇合適的袖帶，使袖帶可以圍繞上臂或腿一圈，但是充氣囊部分不發(fā)生重疊。太小的袖帶會(huì)使測(cè)得的血壓值升高。但相反，如果袖帶太大或太松，測(cè)得的血壓值偏低。

（3）將袖帶纏在上臂，并綁牢。但如果袖帶綁得太緊會(huì)限制血流，使測(cè)得的血壓值降低。

（4）確保袖帶充氣囊的中心對(duì)準(zhǔn)了動(dòng)脈搏動(dòng)。

（5）將袖帶和血壓儀相連，確保連接管沒(méi)有漏氣。

（6）將新生兒的上臂或腿伸直，使袖帶充氣。

（7）在袖帶充氣和放氣時(shí)觀察新生兒，如果新生兒一直在動(dòng)，試著安撫他。

（8）記錄收縮壓、舒張壓和平均壓及心率，并記錄時(shí)間。

（9）如有必要，設(shè)置儀器在一定的時(shí)間間隔后重復(fù)測(cè)量血壓。

7．潛在的并發(fā)癥

（1）移動(dòng)新生兒的肢體可能出現(xiàn)意外。

（2）如果是極低出生體重兒或選擇的袖帶大小不正確，示波血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)得的值就不可靠。

（3）過(guò)于頻繁地重復(fù)測(cè)血壓可能損傷肢體。因此，需要注意觀察綁袖帶的部位以及遠(yuǎn)端的肢體。

（4）在成人和兒童，從人腿部位測(cè)量血壓是痛苦的。但我們不知道新生兒是否也會(huì)感到疼痛。

（5）注意所有異常的數(shù)值或報(bào)警，判斷該新生兒是否情況惡化。

二、心肺功能監(jiān)測(cè)

1．指征　所有高危的和不穩(wěn)定的新生兒都需要持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和呼吸頻率。

2．目的

（1）發(fā)現(xiàn)急性的心血管問(wèn)題，如心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速。

（2）發(fā)現(xiàn)呼吸頻率的突然變化，特別是呼吸暫停。

（3）心肺功能的數(shù)據(jù)隨時(shí)間的變化趨勢(shì)。

（4）在進(jìn)行操作時(shí)對(duì)新生兒臨護(hù)。

3．原理　心肺監(jiān)護(hù)同時(shí)記錄心率和心律，以及呼吸頻率。通過(guò)連接在新生兒皮膚上的心電極以記錄心臟的電活動(dòng)。監(jiān)護(hù)儀通過(guò)每一次心搏時(shí)心臟的放電來(lái)測(cè)量心率，并在顯示屏上顯示節(jié)律，或在紙上打印出來(lái)。連接在胸腔兩側(cè)的電極同時(shí)也可以感知呼吸運(yùn)動(dòng)所致的胸廓大小的變化。胸廓的擴(kuò)張使新生兒的電傳導(dǎo)能力發(fā)生改變，因此可以被電子監(jiān)護(hù)儀捕捉到。呼吸頻率以數(shù)字或波形顯示。呼吸暫停指一定時(shí)間內(nèi)呼吸運(yùn)動(dòng)消失。

4．使用

（1）電極通過(guò)導(dǎo)電膏粘貼于新生兒的皮膚上。電極通過(guò)聯(lián)線連接到模塊上，再將模塊插入監(jiān)護(hù)儀。

（2）電極、聯(lián)線和（或）模塊用不同的顏色標(biāo)記，確保以正確的順序連接到監(jiān)護(hù)儀上：右臂－白色；左臂－黑色；左腿－紅色。

（3）開(kāi)機(jī)以后，監(jiān)護(hù)儀默認(rèn)預(yù)設(shè)的心率和呼吸頻率報(bào)警，但須注意成人和兒童的報(bào)警值差異很大。

推薦的新生兒報(bào)警值如下。

1）心率：低限為90～100次/min；高限為180～200次/min。

2）呼吸頻率：呼吸暫停的定義是呼吸運(yùn)動(dòng)消失20 s；

呼吸暫停的報(bào)警通常設(shè)在20 s。

5．儀器　心肺監(jiān)護(hù)儀、3個(gè)帶聯(lián)接線的新生兒電極、插座和電纜等。

6．操作步驟

（1）根據(jù)顏色提示將電極粘貼在干凈、干燥、健康的皮膚上。根據(jù)新生兒的大小，可以把電極放在軀干、肩部或大腿。注意：不要把電極粘貼在乳頭上。

（2）將電極與監(jiān)護(hù)儀相連。

（3）開(kāi)機(jī)，設(shè)置報(bào)警值。

（4）注意出現(xiàn)的波形應(yīng)該是輪廓分明的，清楚的。大部分監(jiān)護(hù)儀把2導(dǎo)聯(lián)作為默認(rèn)的顯示波形，但是有的監(jiān)護(hù)儀可以提供不同的心電監(jiān)護(hù)波形選擇。

（5）記錄監(jiān)護(hù)儀顯示的心率和呼吸頻率。通過(guò)聽(tīng)診器聽(tīng)診心率和觀察呼吸頻率來(lái)確認(rèn)監(jiān)護(hù)儀是否正常工作。

7．注意

（1）使用大小合適的新生兒電極以減少皮膚損傷；

（2）不要使用已經(jīng)損壞了的電極；

（3）不要關(guān)閉報(bào)警；

（4）不要重復(fù)使用一次性電極；

（5）查看所有異常的結(jié)果或報(bào)警，以確認(rèn)新生兒的臨床狀況是否惡化；

（6）心電監(jiān)護(hù)儀的電極不能發(fā)現(xiàn)阻塞性的呼吸暫停，除非出現(xiàn)了心率下降或氧飽和度的下降。

第二節(jié)　新生兒氧氣療法

一、氧療法的作用

提供足夠濃度的氧，以提高血氧分壓和血液攜氧的能力，從而保證組織的供氧，消除或減少缺氧對(duì)機(jī)體的不利影響。

二、氧療指征

原則上，各種類型的缺氧均是氧療的適應(yīng)證。但由于缺氧發(fā)生的機(jī)制和程度不同以及氧離曲線的生理學(xué)特點(diǎn)，氧療不是對(duì)各種類型的缺氧均有效。

1．低氧血癥為主要適應(yīng)證　由于機(jī)體有一定的代償和適應(yīng)機(jī)制，氧療應(yīng)限于中度以上和有臨床表現(xiàn)的低氧血癥患者。目前公認(rèn)的氧療標(biāo)準(zhǔn)是：PaO2＜8．00 kPa （60 mmHg），SaO2低于90%，此時(shí)“s”形氧離曲線一般正處于轉(zhuǎn)折部。如在PaO2＜8．00 kPa（60 mmHg）以下的曲線陡直部分，PaO2稍下降則SaO2大幅下降；反之增加FiO2，PaO2可上升0．94 kPa（7．0 mmHg），SaO2可提高10%～15%。

2．呼吸衰竭

（1）Ⅰ型呼吸衰竭：如急性肺損傷，早期可給予較高濃度的氧，不必?fù)?dān)心發(fā)生CO2滯留。氧療開(kāi)始FiO2可接近40%，隨后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整FiO2，以使PaO2迅速提高以保證適當(dāng)?shù)慕M織氧合而又不會(huì)引起氧中毒。理想的PaO2水平為8．00～10．7 kPa（60～80 mmHg）。如允許值的最高FiO2仍不能使PaO2達(dá)到安全水平，則應(yīng)行氣管插管和機(jī)械通氣。

（2）Ⅱ型呼吸衰竭：即低氧伴高碳酸血癥的患者，應(yīng)采取控制性氧療。此時(shí)因CO2長(zhǎng)期處于高水平，呼吸中樞失去對(duì)CO2的敏感性，而呼吸僅靠主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的化學(xué)感受器對(duì)缺氧刺激的反應(yīng)。吸入高濃度的氧后PaO2上升，解除了缺氧對(duì)呼吸中樞的刺激作用，呼吸中樞抑制加重，出現(xiàn)通氣降低甚至呼吸停止，必須及早采用機(jī)械通氣治療。

3．血氧分壓正常的缺氧　包括心排出量降低、貧血、CO中毒、氰化物中毒等能發(fā)生組織缺氧而沒(méi)有明顯低氧血癥者，通常不管PaO2是否處于需要氧療水平，均給予氧療。

三、給氧方法

1．鼻導(dǎo)管吸氧　以橡膠或乳膠導(dǎo)管置鼻前庭。氧流量0．3～0．5 L/min。鼻導(dǎo)管吸氧可根據(jù)用氧公式計(jì)算氧濃度，公式如下：氧濃度= 21+氧流量（L/min）×4。此方法簡(jiǎn)單、價(jià)廉、方便、舒適，適用于輕度低氧血癥患兒。雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧可使FiO2明顯升高，可適應(yīng)于PaO2＜5．3 kPa（40 mmHg）患兒，但鼻腔堵塞致張口呼吸影響效果。鼻導(dǎo)管吸氧一般吸入氧濃度低（FiO2＜30%），對(duì)于重癥患者供氧不充分，與其他方式氧療相比需要吸引的頻率增加，而且鼻導(dǎo)管吸氧的時(shí)間越長(zhǎng)，越可能致鼻腔出現(xiàn)血性分泌物。建議低出生體重兒須長(zhǎng)時(shí)間氧療時(shí)使用開(kāi)放式裝置，可能優(yōu)于鼻導(dǎo)管。

鼻導(dǎo)管氧療可致上呼吸道黏膜干燥，并引起疼痛和呼吸道分泌物黏稠，致分泌物難以咳出。建議吸氧時(shí)濕化氧氣，濕化瓶的水應(yīng)為無(wú)菌水且每天更換1次，濕化瓶中的水保持溫?zé)釥顟B(tài)效果優(yōu)于冷蒸餾水。

2．面罩吸氧　新生兒一般采用開(kāi)放式面罩，使用時(shí)將面罩置于口鼻前略加固定，不密閉，口罩距口鼻距離一般0．5～1．0 cm，流量一般1．0～1．5 L/min沖刷罩內(nèi)的CO2，吸入氧濃度可達(dá)40%～60%。

此方法簡(jiǎn)單方便，可獲得較大的吸氧濃度，可與霧化吸入同時(shí)進(jìn)行。面罩質(zhì)地柔軟，更適合睡在暖箱和遠(yuǎn)紅外搶救床的患兒。面罩吸氧使用的氧流量小，對(duì)患兒的寒冷刺激較頭罩供氧小，也不會(huì)使?jié)窕卧诨純侯^面部，患兒感到舒適，能得到充分的休息。面罩與口鼻有一定的距離，無(wú)須緊貼面部，不會(huì)造成二氧化碳滯留和面部皮疹。面罩吸氧有利于早產(chǎn)兒體位的擺放，特別是俯臥位可以改善潮氣量和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性以及降低氣道阻力來(lái)改善呼吸困難情況，有效地減少呼吸暫停的發(fā)生和提高血氧飽和度。但面罩位置不易固定，耗氧量大，也不適合睡在小床上的患兒，因其難以固定，如果緊貼面部，易造成二氧化碳潴留和吸入氧濃度過(guò)高。

3．頭罩吸氧　選擇大小合適的頭罩，根據(jù)患兒的體重，孕周以及缺氧程度選擇合適的頭罩。如果頭罩太大，部分患兒頭部滑出罩外而降低了氧濃度；而太小患兒頸部受壓，引起氣道梗阻，皮膚受損，也不利于二氧化碳排出；兩者均降低實(shí)際吸入的氧濃度。目前常用頭罩分大中小3型。

一般入院時(shí)有缺氧癥狀的患兒首先選用頭罩吸氧，以改善缺氧癥狀，也可用于撤機(jī)時(shí)的過(guò)渡用氧。頭罩吸氧具有使用、固定方便的特點(diǎn)，改善缺氧癥狀較快。但其質(zhì)地硬（有機(jī)玻璃），易造成皮膚受損，且頭罩內(nèi)細(xì)菌污染概率高。對(duì)于低出生體重兒，若采用小號(hào)頭罩其氧濃度過(guò)高，在常壓下吸入濃度高于50%的氧持續(xù)48～72 h是氧中毒的常見(jiàn)原因。理想的頭罩吸氧必須將濕化氣體加熱至31～34℃。因有操作難度，很多醫(yī)院的醫(yī)療條件有限不能普及，吸氧時(shí)寒冷的氣流吹向患兒面部引起寒冷反應(yīng)。頭罩吸氧中呼出氣體也在罩內(nèi)易引起二氧化碳滯留，氧流量低于5 L/min尤為明顯。大于5 L/min的氧流量能有效排出罩內(nèi)的二氧化碳，避免患兒體內(nèi)二氧化碳滯留，但太大的氧流量寒冷反應(yīng)也明顯，須權(quán)衡利弊。

4．箱式吸氧　箱式吸氧適合低濃度吸氧的患兒，可以作為頭罩吸氧患者停氧的過(guò)渡用氧，一般氧流量在5 L/min以下。目前市售新生兒暖箱有箱內(nèi)吸氧裝置，可調(diào)節(jié)箱內(nèi)氧濃度，在箱式吸氧中患兒經(jīng)皮氧飽和度在95%以上可以逐漸降低氧流量試停吸氧。如箱式吸氧中患兒經(jīng)皮氧飽和度在85%以下，可改為面罩吸氧或頭罩吸氧。

箱式吸氧是頭罩吸氧患者停氧的有效過(guò)渡，寒冷刺激小，沒(méi)有二氧化碳滯留的危險(xiǎn)性，氧中毒的概率小，但對(duì)有呼吸困難的患兒作用小，只適合用于暖箱中的患兒。

5．連續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressare，CPAP）給氧　經(jīng)面罩吸氧不能解決低氧時(shí)可采用。在有自主呼吸前提下給予CPAP，可增加功能殘氣量，使萎陷的肺泡或滲出物堵塞的肺泡擴(kuò)張，并能通過(guò)減少滲出改善肺水腫，使氣體交換及氧合改善，可解決部分因分泌物堵塞肺泡及肺不張所致的低氧及通氣障礙患兒。CPAP對(duì)沒(méi)有嚴(yán)重二氧化碳滯留的低氧血癥患兒有較好效果，可用于新生兒肺透明膜病、肺不張、肺水腫、出血等，還可用于早產(chǎn)兒特發(fā)性呼吸暫停。CPAP可經(jīng)鼻塞或氣管插管進(jìn)行，可用簡(jiǎn)易的水封瓶與加溫濕化器連接鼻塞達(dá)到一定的正壓給氧，亦可與呼吸機(jī)相連正壓給氧。近年來(lái)市場(chǎng)推出嬰兒無(wú)創(chuàng)流量系統(tǒng)，采用附壁效應(yīng)，吸氣相由Venturi現(xiàn)象以預(yù)置氣流帶入外界空氣，混合后吸入，呼氣相與供氣氣流方向相反在低阻情況下行CPAP。壓力穩(wěn)定，效果好，尤其用于肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用后的肺透明膜病患兒效果良好。應(yīng)用簡(jiǎn)易CPAP必須避免吸入純氧，推薦配有空氣壓縮供氣系統(tǒng)，通過(guò)調(diào)節(jié)入氧流量與空氣流量的比例，隨時(shí)調(diào)整合適的吸入氧濃度。

第三節(jié)　呼吸支持技術(shù)

一、連續(xù)氣道正壓通氣

1．CPAP的功能　吸氣期由于恒定正壓氣流大于吸氣氣流，使潮氣量增加，吸氣省力，自覺(jué)舒服。呼氣時(shí)氣道內(nèi)正壓起到呼氣末正壓通氣作用，可防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎縮，增加功能殘氣量，降低分流量，使動(dòng)脈血氧分壓升高。

2．指征　呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為肺順應(yīng)性下降、呼吸功增加和氧合不佳。

CPAP對(duì)沒(méi)有嚴(yán)重二氧化碳滯留的低氧血癥患兒有較好效果，可用于新生兒肺透明膜病、肺不張、肺水腫、出血等，還可用于早產(chǎn)兒特發(fā)性呼吸暫停。

在有自主呼吸前提下給予CPAP，可增加功能殘氣量，使萎陷的肺泡或滲出物堵塞的肺泡擴(kuò)張，并能通過(guò)減少滲出改善肺水腫，使氣體交換及氧合改善，可解決部分因分泌物堵塞肺泡及肺不張所致的低氧及通氣障礙患兒。

3．目的

（1）使肺穩(wěn)定，減少呼氣末發(fā)生肺不張的趨勢(shì)；

（2）使氣道穩(wěn)定，減少發(fā)生阻塞性呼吸暫停的趨勢(shì)。

4．原理

（1）順應(yīng)性減低的肺是“硬”的，肺泡容易萎陷，使總的肺容量減少，從而導(dǎo)致萎陷的區(qū)域通氣很差，不能參加氣體交換。為了進(jìn)行代償，新生兒通過(guò)輔助呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，試圖在吸氣時(shí)產(chǎn)生更多的壓力將空氣吸入肺內(nèi)。

（2）如果在整個(gè)呼吸循環(huán)中，通過(guò)CPAP把吸氣相和呼氣相的氣道壓力都維持在高于外周壓力的水平，就可以：

1）穩(wěn)定肺的呼吸生理。

2）避免遠(yuǎn)端小氣道的萎陷。

3）不張的肺泡復(fù)張。

4）氣道阻力降低。

5）呼氣末保留在肺內(nèi)的氣體量（功能殘氣量）增加。

6）肺順應(yīng)性改善，在相同的壓力下得到的潮氣量更大。

7）減少呼吸功。

8）氣體交換面積增加，使氧合改善。

5．方式　CPAP可經(jīng)鼻塞或氣管插管進(jìn)行，可用簡(jiǎn)易的水封瓶與加溫濕化器連接鼻塞達(dá)到一定的正壓給氧，亦可與呼吸機(jī)相連正壓給氧。近年來(lái)市場(chǎng)推出嬰兒無(wú)創(chuàng)流量系統(tǒng)，采用附壁效應(yīng)，吸氣相由Venturi現(xiàn)象以預(yù)置氣流帶入外界空氣，混合后吸入，呼氣相與供氣氣流方向相反在低阻情況下行CPAP。壓力穩(wěn)定，效果好，尤其用于肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用后的肺透明膜病患兒效果良好。應(yīng)用簡(jiǎn)易CPAP必須避免吸入純氧，推薦配有空氣壓縮供氣系統(tǒng)，通過(guò)調(diào)節(jié)入氧流量與空氣流量的比例，隨時(shí)調(diào)整合適的吸入氧濃度。

6．使用　為了在整個(gè)呼吸循環(huán)都維持穩(wěn)定的CPAP，必須保持鼻塞和鼻孔之間的密閉。CPAP的壓力水平取決于新生兒的嘴是否閉攏。為了進(jìn)一步穩(wěn)定，通常放置胃管以減少腹脹。盡管鼻塞式CPAP本身不是喂養(yǎng)的禁忌證，但腹脹可能增加喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。

7．設(shè)備

（1）CPAP設(shè)備：包括從水封瓶（氣泡式CPAP）或呼氣閥出來(lái)的氣體、CPAP所需的流量系統(tǒng)、機(jī)械通氣設(shè)在CPAP模式、充氣式加壓氣囊（短時(shí)間使用）。

（2）鼻塞（大小取決于新生兒鼻孔的大?。?。

（3）帽子（大小取決于新生兒頭的大?。?/p>

（4）脈搏氧飽和度儀。

8．操作步驟

（1）讓新生兒處于俯臥、側(cè)臥或有所支撐的仰臥位。

（2）選擇大小合適的鼻塞和帽子。

（3）把帽子戴在新生兒頭上，把帽子上的系帶或黏性搭袢根據(jù)廠家的說(shuō)明系好。如果帽子太大會(huì)滑下來(lái)遮住眼睛，如果帽子太小，會(huì)托著鼻塞往上滑，使鼻塞緊壓在鼻子上。

（4）將鼻塞插入鼻孔。如果鼻孔局部皮膚發(fā)白，提示需要換用更小的鼻塞，以防皮膚破損。確保鼻塞沒(méi)有壓迫在鼻中隔上，以防鼻中隔糜爛。

（5）用系帶（黏性搭袢）將CPAP的管道固定在帽子上。

（6）設(shè)置需要的CPAP水平（通常0．5 kPa）、氧濃度、低壓報(bào)警、呼吸暫停報(bào)警。

（7）監(jiān)測(cè)呼吸頻率、呼吸功、需氧量（脈搏氧飽和度）和使用CPAP前后呼吸暫停的出現(xiàn)（消失）。

9．注意

（1）只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的患者。作為輔助呼吸，可以鍛煉呼吸機(jī)功能。主要因肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥可應(yīng)用CPAP，但同時(shí)有呼吸道梗阻、通氣不足者效果較差。

（2）CPAP也可以通過(guò)插入到鼻咽部的氣管導(dǎo)管進(jìn)行。鼻咽管CPAP，使用過(guò)程中容易在導(dǎo)管內(nèi)及周圍積聚分泌物，形成導(dǎo)管堵塞。通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)吸引可能無(wú)法將這些分泌物清理干凈。

（3）CPAP不能通過(guò)氣管內(nèi)插管進(jìn)行，因?yàn)樾律鷥旱臍夤懿骞芴?xì)了，插管內(nèi)的阻力太高，新生兒的自主呼吸難以克服這么高的阻力。

（4）經(jīng)鼻或面罩使用CPAP，一般用0．2～1．0 kPa，最高不超過(guò)1．5 kPa。但應(yīng)防止胃擴(kuò)張、嘔吐、惡心等。

二、機(jī)械通氣

（一）指征

1．呼吸暫停。

2．存在或可能出現(xiàn)呼吸衰竭。

3．需要長(zhǎng)時(shí)間皮囊加壓呼吸或皮囊加壓呼吸無(wú)效。

4．膈疝。

5．由于疾病或手術(shù)、影像學(xué)檢查等原因需要肌松或深度鎮(zhèn)靜。

（二）原理

機(jī)械通氣的目的是輔助或代替患兒自己進(jìn)行呼吸，改善氧合，恢復(fù)（改善）酸堿平衡系統(tǒng)。呼吸機(jī)是模仿呼吸循環(huán)的節(jié)律來(lái)設(shè)計(jì)的。

1．模仿吸氣時(shí)，在一定的時(shí)間內(nèi)（吸氣時(shí)間，tI）將一定量的氣體送入肺內(nèi)（潮氣量，VT），產(chǎn)生足夠的壓力使肺泡張開(kāi)（吸氣峰壓，PIP）。

2．為了讓患兒能夠呼氣，呼吸機(jī)提供一段時(shí)間（呼氣時(shí)間，tE）使胸廓和肺回縮。

3．為了避免肺泡萎陷，呼氣末氣道內(nèi)應(yīng)該維持一定的正壓（呼氣末正壓，PEEP）。

4．每分鐘的呼吸循環(huán)次數(shù)被稱為呼吸頻率（f）。

5．在一個(gè)呼吸循環(huán)內(nèi)，吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間的比率稱為吸呼比（I/E）。

（三）設(shè)備

1．新生兒呼吸機(jī)和配套的管路。

2．呼吸機(jī)管路的自動(dòng)加溫濕化器和無(wú)菌蒸餾水。

3．空氧混合器和相應(yīng)的管路。

（四）操作要點(diǎn)及步驟

呼吸機(jī)可以根據(jù)工作原理分為以下幾類：

（1）怎樣進(jìn)行吸氣和呼氣的切換?

1）時(shí)間切換模式的呼吸機(jī)，根據(jù)設(shè)定的時(shí)間進(jìn)行呼吸循環(huán)。

2）患者觸發(fā)（同步）型呼吸機(jī)在捕捉到新生兒有吸氣動(dòng)作時(shí)進(jìn)行呼吸支持。

3）混合型：呼吸機(jī)患者觸發(fā)結(jié)合時(shí)間切換。

（2）怎樣對(duì)吸入氣體進(jìn)行限制?

1）容量控制型呼吸機(jī)按照設(shè)定的VT（單位為mL）送氣，因此PIP是不同定的，隨著肺順應(yīng)性的改變而變化

2）壓力型呼吸機(jī)按照設(shè)定的PIP（單位為kPa）送氣，因此VT是不固定的，隨著肺順應(yīng)性的改變而變化。

使肺擴(kuò)張的難易程度就是順應(yīng)性。呼吸系統(tǒng)（包括肺和胸壁）比較“硬”，或順應(yīng)性比較差，為了達(dá)到一定的VT，所需的PIP就越高。

順應(yīng)性可用下列公式表：

C=容量的變化/壓力的變化

使呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低的疾病包括：呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征、氣胸、先天性胸廓畸形、膈疝、肺部炎癥其他胸腔的占位性病變。

容量控制型呼吸機(jī)在新生兒患者應(yīng)用較少，因?yàn)闇?zhǔn)確測(cè)量新生兒這么小的VT是很困難的。雖然新技術(shù)已經(jīng)能夠解決這個(gè)問(wèn)題，但是要求操作者具有高水平的專業(yè)知識(shí)和培訓(xùn)。

2．步驟

（1）將管路、濕化器和呼吸機(jī)相連接。

（2）將空氣和氧氣氣源與呼吸機(jī)相連。

（3）根據(jù)皮囊加壓的情況和下面表格內(nèi)容的指導(dǎo)。設(shè)計(jì)好呼吸機(jī)參數(shù)的初設(shè)值，見(jiàn)表19－1。

表1 9- 1　呼吸機(jī)初始參數(shù)的設(shè)置

*在患兒觸發(fā)型的呼吸機(jī)，tI一開(kāi)始設(shè)在0．25～0．3 s

（4）通過(guò)堵住患者端的開(kāi)口來(lái)檢查整個(gè)呼吸機(jī)管路是否漏氣，注意觀察能否達(dá)到設(shè)定的PIP和PEEP。

（5）開(kāi)機(jī)，設(shè)置所有的報(bào)警值（低壓和高壓、容量、呼吸暫停、氧濃度）。

（6）將呼吸機(jī)管路上與氣管插管相連接。

（7）通過(guò)下列評(píng)估來(lái)觀察患兒上機(jī)后對(duì)呼吸機(jī)初設(shè)值的反應(yīng)：

1）胸廓抬動(dòng)度。

2）自主呼吸的強(qiáng)度。

3）雙側(cè)的呼吸音強(qiáng)度。

4）氧飽和度。

（8）根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，或咨詢上級(jí)醫(yī)院。見(jiàn)表19－2。

表1 9- 2　呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)

（9）機(jī)械通氣15～30 min后，檢查動(dòng)脈或靜脈（毛細(xì)血管）血?dú)?，并根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。見(jiàn)表19－3。

表1 9- 3　呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)

注意：①以上表格中的內(nèi)容僅給呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整提供參考，在實(shí)際操作過(guò)程中還應(yīng)該征詢有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)。②如果患者要求更高的PIP，首先應(yīng)該排除患者是否存在胸廓運(yùn)動(dòng)不良的可逆性因素，如肺不張、分泌物堵塞氣管插管或氣胸。③對(duì)于特別的新生兒或特殊的疾病，設(shè)置合適的PEEP可以增加順應(yīng)性。然而PEEP太高或太低都可能導(dǎo)致順應(yīng)性降低。④對(duì)抗呼吸機(jī)提示可能需要調(diào)整呼吸機(jī)頻率的設(shè)置，使呼吸機(jī)和患者的自主呼吸同步。⑤在比較大的新生兒和肺比較“硬”的新生兒，延長(zhǎng)tI可能改善胸腔的擴(kuò)張。還應(yīng)該保證足夠的呼氣時(shí)間使氣體能夠呼出，防止呼氣結(jié)束后過(guò)多氣體留于肺內(nèi)。⑥初設(shè)的FiO2對(duì)于有肺部疾病的新生兒來(lái)說(shuō)可能太高了。一旦氧飽和度在所要求的范圍內(nèi)就應(yīng)該盡快降低FiO2。⑦新型的患者觸發(fā)的呼吸機(jī)，須根據(jù)廠家的說(shuō)明設(shè)置流量觸發(fā)敏感度。

第四節(jié)　氣胸－胸壁透光試驗(yàn)

1．指征　呼吸情況突然惡化，可以排除機(jī)械性因素，如設(shè)備故障、氣道或氣管插管梗阻、氣管插管移位。

2．目的　在無(wú)法拍胸片的情況下，床邊進(jìn)行透光試驗(yàn)就能發(fā)現(xiàn)氣胸。

3．原理　在黑暗的環(huán)境中，如果一個(gè)高強(qiáng)度的光源直接照射在胸壁上，胸腔內(nèi)的游離氣體透光的強(qiáng)度和范圍都比肺內(nèi)的氣體更大。如果存在氣胸，在光源周圍可以看到一圈透光區(qū)。透光區(qū)可能一直擴(kuò)散到胸壁的中線部位。單側(cè)的氣胸更容易被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)閮蓚?cè)在光源照射下形成的透光區(qū)是不對(duì)稱的。胸壁透光試驗(yàn)在早產(chǎn)兒身上效果較好，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒的胸壁比較薄，皮膚的透光性比足月兒好。

4．設(shè)備

（1）能夠產(chǎn)生高強(qiáng)度、會(huì)聚光的光纖維冷光源燈。

（2）準(zhǔn)備一塊毯子用來(lái)遮蔽周圍環(huán)境的光線。

5．操作步驟

（1）將新生兒處于仰臥位。

（2）使房間內(nèi)環(huán)境盡可能黑暗。

（3）當(dāng)你將光纖維燈緊貼在新生兒胸壁的以下部位時(shí)，注意觀察胸壁：鎖骨中線乳頭上部位和腋中線。

（4）胸壁兩側(cè)進(jìn)行比較。

6．注意　在進(jìn)行胸壁透光試驗(yàn)時(shí)必須對(duì)雙側(cè)胸壁進(jìn)行比較，因?yàn)樾乇诘耐腹饽芰κ苄律鷥后w重、皮膚厚度、有否水腫，以及光源的亮度、周圍環(huán)境是否黑暗等因素的影響很大。如果在相同的方法下，兩側(cè)胸壁的透光試驗(yàn)表現(xiàn)出明顯的不同就提示氣胸的存在。

如果是很小的單側(cè)氣胸或雙側(cè)氣胸，胸壁透光試驗(yàn)兩側(cè)的區(qū)別不大，就可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

在對(duì)氣胸進(jìn)行針頭抽氣時(shí)，進(jìn)行透光試驗(yàn)有助于確認(rèn)氣體的引流情況。

透光試驗(yàn)其他的一些用途包括靜脈或動(dòng)脈穿刺時(shí)幫助定位血管。

第五節(jié)　末梢毛細(xì)血管標(biāo)本采樣

1．指征　為了采集少量的血液標(biāo)本進(jìn)行檢查。

2．材料

（1）給足底加溫的溫暖的毛巾（不要＞40℃）。

（2）手套。

（3）無(wú)菌的采樣針，尖端不要超過(guò)2．5 mm。

（4）消毒用的乙醇棉。

（5）無(wú)菌紗布。

（6）創(chuàng)可貼。

（7）合適的血液收集器。

3．操作步驟

（1）準(zhǔn)備好所需的物品和材料。

（2）將足底用溫暖的毛巾包裹5～10 min以改善局部循環(huán)。

（3）洗手，戴手套。

（4）握住新生兒的足跟。

（5）選擇穿刺部位，足跟的雙側(cè)或跖部正中。

（6）用乙醇棉消毒穿刺部位，等待乙醇干燥。

（7）使用無(wú)菌操作技術(shù)，用采樣針進(jìn)行穿刺，限制穿刺深度不超過(guò)3 mm。

（8）將第1滴血擦去，因?yàn)槭褂靡掖枷?，?滴血的檢測(cè)結(jié)果可能會(huì)不準(zhǔn)確。

（9）將血液收集到合適的容器里。（如果進(jìn)行末梢血血?dú)鈾z查，應(yīng)該迅速讓血液充滿肝素化的毛細(xì)管，注意不產(chǎn)生氣泡。將充滿血的毛細(xì)管兩端密封。轉(zhuǎn)動(dòng)管子，使血液和抗凝劑混合。）

（10）用無(wú)菌紗布將足跟擦干，壓迫止血，穿刺部位粘貼創(chuàng)可貼加以保護(hù)。

4．潛在的并發(fā)癥

（1）過(guò)度的擠壓造成腳或腿部的發(fā)紺。

（2）如果在推薦部位以外的區(qū)域進(jìn)行穿刺或穿刺過(guò)深，可能導(dǎo)致神經(jīng)、肌腱、軟骨的損傷。

（3）感染。

（4）在足跟負(fù)重部位重復(fù)穿刺可以產(chǎn)生疤痕組織，導(dǎo)致疼痛、學(xué)步延遲，和（或）異常的步態(tài)。

5．注意　須要較多血量或行血培養(yǎng)時(shí)，采集靜脈血標(biāo)本更為合適。

第六節(jié)　氣管插管

氣管內(nèi)插管術(shù)是將特制的氣管導(dǎo)管通過(guò)口腔或鼻腔插入氣管內(nèi)，是氣管內(nèi)麻醉、心肺復(fù)蘇或呼吸治療的必要技術(shù)。氣管插管術(shù)已成為新生兒復(fù)蘇及呼吸管理的一項(xiàng)必不可少的技術(shù)，并是急救成功的關(guān)鍵之一。作為基本技術(shù)的培訓(xùn)，兒科醫(yī)師尤其是新生兒科醫(yī)師必須熟練掌握。

一、適應(yīng)證

（一）產(chǎn)房或手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)窒息復(fù)蘇

根據(jù)窒息規(guī)范復(fù)蘇特點(diǎn)，Apgar評(píng)分只作為窒息診斷的依據(jù)，而不是決定是否要復(fù)蘇的指標(biāo)。在窒息復(fù)蘇過(guò)程中，凡符合以下幾個(gè)指征之一即行氣管插管。

1．重度窒息須較長(zhǎng)時(shí)間加壓給氧人工呼吸者。

2．羊水胎糞污染，新生兒出生后無(wú)活力者。

3．用氣囊面罩復(fù)蘇器胸廓不擴(kuò)張，效果不好或心率＜60次/min，經(jīng)胸外按壓心臟后心率不增快者。

4．需要?dú)夤軆?nèi)給藥。

5．＜1 500 g的極低出生體重兒重度窒息時(shí)。

6．?dāng)M診膈疝時(shí)。

（二）在急救室或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室

1．機(jī)械輔助通氣，保證人工呼吸順利進(jìn)行。

2．心跳、呼吸驟停心肺復(fù)蘇時(shí)。

3．危重急癥如重度窒息或缺氧缺血性腦病須通氣治療或新生兒外科術(shù)后的維持治療。

4．對(duì)極低出生體重兒早期插管可減輕低氧血癥，是改善預(yù)后、降低病死率的一項(xiàng)重要措施。

5．上呼吸道梗阻包括胎糞、痰液、喉痙攣或奶汁吸入的緊急處理。

6．非呼吸器治療時(shí)行支氣管肺沖洗。

7．獲得氣管內(nèi)分泌物做培養(yǎng)。

二、插管時(shí)間和途徑

（一）插管時(shí)間

為避免插管時(shí)缺氧，插管操作必須在20 s內(nèi)完成，插管完成后還必須先吸引1次氣管內(nèi)分泌物后再正壓給氧。

（二）插管途徑

1．經(jīng)口插管　方法簡(jiǎn)單、迅速，適用于窒息復(fù)蘇、胎糞吸引及短時(shí)的人工通氣治療，常在手術(shù)室、產(chǎn)房及復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)使用。缺點(diǎn)是固定不好，口腔分泌物多。

2．經(jīng)鼻插管　固定牢固，適用于需要長(zhǎng)期使用呼吸器的新生兒，常在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房或新生兒搶救室內(nèi)使用。缺點(diǎn)是：①操作較復(fù)雜；②長(zhǎng)時(shí)間使用可引起鼻中隔或鼻翼壞死；③分泌物不易引流而引起肺部感染；④產(chǎn)生插管后肺不張較經(jīng)口插管多。國(guó)內(nèi)一些新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房使用經(jīng)口插管效果也很好。

目前國(guó)內(nèi)已生產(chǎn)質(zhì)量尚好的聚氯乙烯氣管導(dǎo)管，為同一內(nèi)徑的彎曲直管可供經(jīng)口、經(jīng)鼻插管。橡皮制作的帶肩導(dǎo)管逐漸被淘汰。

三、插管前物品準(zhǔn)備

1．新生兒喉鏡及鏡片（體重＜1000 g的早產(chǎn)兒用00號(hào)葉片；體重在1000～3 000 g 用0號(hào)；體重＞3 000 g用1號(hào)，直葉片優(yōu)于彎葉片）。

2．外接電源及電池、喉鏡燈泡。

3．有儲(chǔ)氧袋的面罩復(fù)蘇氣囊，需準(zhǔn)備：①接氣管導(dǎo)管接頭；②接氧及手術(shù)室麻醉機(jī)氧源的接頭輸送管。

4．各種（2．0，2．5，3．0，3．5及4．0 mm）上下內(nèi)徑相同的氣管導(dǎo)管。

5．經(jīng)口插管須用鋼質(zhì)有韌性的管芯，經(jīng)鼻插管須用插管鉗（可用麥粒鉗）。

6．剪刀、手套、棉簽、蝶形膠布及消毒紗布。

7．輸氧管，吸引器。

8．消毒注射器、無(wú)菌生理鹽水、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖、1∶10 000腎上腺素、納洛酮等。

9．插管時(shí)監(jiān)護(hù)心率，氧飽和度，在現(xiàn)場(chǎng)最好有CPAP裝置或人工呼吸器。

四、操作步驟

（一）經(jīng)口氣管插管

1．氣管插管應(yīng)按照規(guī)格剪掉多余的無(wú)效腔（剪到15 cm）；一些新的插管有“口”或“鼻”的標(biāo)記，可在適當(dāng)?shù)牟课患魯唷?/p>

2．在開(kāi)始操作前，確定喉鏡的光源正常。把帶有100%濃度氧氣袋的面罩復(fù)蘇氣囊放在下邊。將管芯（如果用的話）插入氣管插管，管芯可不用，但用管芯可以更有效地導(dǎo)入插管。注意要確定管芯尖端不要超過(guò)氣管內(nèi)插管末端。

3．需要時(shí)小心地吸出口咽部分泌物，使口咽部標(biāo)志清晰可見(jiàn)。

4．用復(fù)蘇囊面罩加壓給氧1 min（有吸入時(shí)除外）。監(jiān)測(cè)新生兒的心率和皮膚顏色。

5．?dāng)[好體位，在輻射保溫臺(tái)上或暖箱中使患兒呈仰臥位。使患兒頭置于正中位，頸后墊以棉布卷，使頭略向后仰。頸部過(guò)伸會(huì)使氣管塌陷。

6．術(shù)者立于患兒頭側(cè)，以左手拇指、示指、中指三指持喉鏡，余兩指固定于患兒下頜部，喉鏡從口腔右邊插入并將舌推向左側(cè)；把喉鏡舌葉伸進(jìn)幾毫米，并從會(huì)厭下方通過(guò)；垂直提起葉片，挑起會(huì)厭，使聲門顯露。注意：喉鏡的用法是垂直提起會(huì)厭，不是撬開(kāi)它。為了更好地暴露出聲帶，助手可以從外面輕壓甲狀軟骨。

7．當(dāng)新生兒吸氣時(shí)，把氣管插管沿口腔右側(cè)向下通過(guò)聲帶，最好只插進(jìn)氣管2～2．5 cm，以避免伸入右支氣管。插入深度可按下述方法之一掌握：①插管前端2 cm左右有一黑線圈，示進(jìn)入聲門深度，可在喉鏡直視下將管插入聲門至黑圈處止；②插入深度按照1 kg的新生兒進(jìn)7 cm，2 kg進(jìn)8 cm，3 kg進(jìn)9 cm，4 kg進(jìn)10 cm（“1，2，3，4，7，8，9，10”的標(biāo)記），體重＜750 g只需要插入6．5 cm，并把導(dǎo)管粘在口唇上。另一種記憶的方法是千克體重?cái)?shù)加6 cm，然后保持插管的位置，并從插管中輕輕退出管芯。

8．確定插管的位置。抽出喉鏡，用手固定插管，接上復(fù)蘇囊，進(jìn)行正壓通氣。助手用聽(tīng)診器聽(tīng)診兩側(cè)胸部及兩腋下，如兩側(cè)通氣聲音相等，兩側(cè)胸廓起伏一致，心率回升，面色轉(zhuǎn)紅，示插管位置正確?？捎媚z布條繞管一周，兩端分布貼于上唇固定。如在復(fù)蘇囊通氣時(shí)，不見(jiàn)胸廓正常起伏，聽(tīng)診兩側(cè)通氣音微弱，心率不見(jiàn)回升，面色不見(jiàn)轉(zhuǎn)紅，示可能插入過(guò)淺或誤入食管，須做喉鏡檢查，調(diào)整深度或重新插管。如右側(cè)呼吸音強(qiáng)于左側(cè)，示插入過(guò)深，應(yīng)稍退出，直至兩側(cè)通氣音相同。

9．整個(gè)操作應(yīng)輕柔、迅速，避免機(jī)械損傷，從插入喉鏡到完成插管要求在15 s內(nèi)完成。如操作過(guò)程中，患兒出現(xiàn)發(fā)紺，心率減慢，應(yīng)暫停操作，先用復(fù)蘇囊面罩加壓給氧，至面色轉(zhuǎn)紅、心率回升后再行氣管插管。

10．插管完畢，用膠布條固定，接上復(fù)蘇囊、持續(xù)呼吸道正壓裝置或人工呼吸機(jī)，即可進(jìn)行人工輔助通氣。

11．?dāng)z胸部X射線片，確定導(dǎo)管的位置。

12．一些藥物可以通過(guò)氣管插管給予。包括利多卡因、阿托品、納洛酮和腎上腺素。這些可以按LANE或LEAL記憶。

（二）經(jīng)鼻氣管插管

1．保暖、體位同經(jīng)口氣管插管。

2．選好插管，在管前端涂以l%利多卡因膠后，將其從鼻腔插入，如有阻力，可輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)推進(jìn)，將管前端插至咽部。

3．插入喉鏡，暴露聲門，在喉鏡直視下用插管鉗夾住管前端送入聲門，插入深度可按經(jīng)口插管法的深度掌握方法1，或按方法2加1 cm。從插入喉鏡到插管完畢要求在25 s內(nèi)完成，注意點(diǎn)同經(jīng)口插管法第7條。

4．抽出喉鏡，將復(fù)蘇囊接上氣管插管，加壓給氧1～2 min。

5．作床邊X射線攝片，確定氣管插管位置，正確位置的尖端應(yīng)在氣管分叉以上1～2 cm。

6．固定插管在患兒上唇皮膚上涂以苯甲酸酊，用一彈力膠布條，在其正中套上縫合線后貼在上唇皮膚上，再將縫合針穿過(guò)插管壁（勿使線穿過(guò)管腔中央，以免妨礙吸痰管進(jìn)入），打結(jié)，固定，再以另一條膠布條繞管1周后兩端貼于上唇皮膚上固定。必要時(shí)可加一膠布條一端繞貼管壁，另一端貼在鼻梁和前額固定。

7．固定插管后，接上復(fù)蘇囊、持續(xù)呼吸道正壓裝置或人工呼吸機(jī)，即可進(jìn)行人工輔助通氣。

五、并發(fā)癥

1．氣管穿孔　氣管穿孔是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥，需要外科手術(shù)。謹(jǐn)慎使用喉鏡和氣管內(nèi)插管便可預(yù)防。

2．食管穿孔　食管穿孔通常是由于插管創(chuàng)傷引起。需要按穿孔程度治療。大部分的創(chuàng)傷可以用腸外營(yíng)養(yǎng)維持治療，直到漏洞愈合，并使用廣譜抗生素，注意觀察感染征象：幾星期后需要用吞入鋇劑評(píng)估愈合情況，除外食管縮窄。

3．喉頭水腫　喉頭水腫多見(jiàn)于拔管后，可能會(huì)引起呼吸性窘迫。拔管前后，靜脈內(nèi)短程使用類固醇（如地塞米松）可以預(yù)防。但全身應(yīng)用地塞米松對(duì)減少新生兒拔管后急性喉喘鳴是無(wú)效的。

4．插管位置錯(cuò)誤（插入食管，右主支氣管）。

5．管道阻塞和扭曲。

6．上腭溝形成　通常見(jiàn)于長(zhǎng)期氣管插管，并可以隨時(shí)間自愈。

7．聲門下狹窄　最常見(jiàn)于長(zhǎng)期氣管插管（＞3～4周）。需要外科矯治。若需要長(zhǎng)期氣管插管，應(yīng)考慮氣管切開(kāi)，以預(yù)防狹窄。

第七節(jié)　換血療法

換血的主要目的是去除體內(nèi)過(guò)高的間接膽紅素，使之下降至安全水平，防止核黃疸，以及去除附有抗體的嬰兒紅細(xì)胞及存在于血中的游離抗體。此外，換血可以糾正貧血，治療嚴(yán)重?cái)⊙Y及藥物中毒等。

1．適應(yīng)證

（1）去除積聚在血液中而不能用其他方法消除的毒素（其他方法包括利尿、透析或用螯合劑等）：

1）異常升高的代謝產(chǎn)物如膽紅素、氨、氨基酸等。

2）藥物過(guò)量。

3）細(xì)菌毒素。

4）威脅生命的電解質(zhì)失衡。

（2）調(diào)整血紅蛋白水平及種類（通常僅用于部分換血法）：

1）正常或高容量性嚴(yán)重貧血。

2）紅細(xì)胞增多癥。

（3）調(diào)整抗體－抗原水平：

1）移除同族免疫抗體及附有抗體的紅細(xì)胞。

2）移除來(lái)自母親的自身免疫抗體。

3）促使嚴(yán)重?cái)⊙Y患兒增加免疫抗體。

（4）治療凝血缺陷?。寒?dāng)以單一成分輸血不能糾正時(shí)。

（5）提高血液對(duì)氧的釋放能力

1）氧合嚴(yán)重受到影響的疾病而患兒血液中卻以胎兒血紅蛋白占優(yōu)勢(shì)者，如肺透明膜病。

2）須以增加2，3二磷酸甘油酯來(lái)逆轉(zhuǎn)組織低氧者。

2．禁忌證　凡影響換血時(shí)插管放置的因素如臍疝、臍炎、壞死性小腸結(jié)腸炎及腹膜炎等。

3．物品準(zhǔn)備

（1）具伺服或控制系統(tǒng)的輻射加溫床、體溫表、心肺監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)皮測(cè)氧儀及復(fù)蘇藥品等。

（2）嬰兒約束帶、胃管、吸引裝置。

（3）22 g留置針2～3個(gè)、三通接頭、延長(zhǎng)導(dǎo)管、50 mL注射器若干、注射泵、小兒輸液管、電子輸液泵、量筒、放置廢血用容器1個(gè)及靜脈接管、抽血用注射器、換血記錄表等。

（4）1 U/mL肝素生理溶液，5%葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸鈣注射液等。

（5）換血用血制品。

4．血制品準(zhǔn)備

（1）換血用血制品選擇：

1）Rh血型不符時(shí)血型選原則為Rh系統(tǒng)與母同型，ABO系統(tǒng)與嬰兒同型血。

2）ABO溶血病用O型紅細(xì)胞與AB型血漿混懸液。

3）其他疾病如抗球蛋白試驗(yàn)陰性的高膽紅素血癥、敗血癥、高氨血癥等，用Rh及ABO血型均與患兒相同全血。

（2）確定換血所需血量：根據(jù)不同疾病確定換血量。

1）雙倍量換血用于溶血病，所需血量= 2×80 mL×體重（kg）。

2）單倍換血量用于凝血缺陷病、敗血癥等，所用血量= 80 mL×體重（kg）。

3）部分換血用于改善血紅蛋白水平，如紅細(xì)胞增多癥。

（3）抗凝劑：肝素、枸櫞酸鹽抗凝血。

（4）濃縮血：有貧血及心功能不全嬰兒應(yīng)將血液放置沉淀后并去上層血漿再應(yīng)用。

（5）獻(xiàn)血員應(yīng)經(jīng)血庫(kù)篩選。其中也包括需選擇鐮狀細(xì)胞陰性血。

（6）同族免疫溶血病時(shí)獻(xiàn)血員應(yīng)與母血清及嬰兒血作交叉配血。

5．注意點(diǎn)

（1）開(kāi)始換血前必須穩(wěn)定患兒，換血后必須密切監(jiān)護(hù)，換血過(guò)程必須詳細(xì)記錄每次進(jìn)、出血量及液量，并記錄生命體征、尿量。

（2）不能倉(cāng)促進(jìn)行，速度太快會(huì)影響效果及導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，患者不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)停止或減慢換血速度。

（3）換血過(guò)程中當(dāng)抽血不順利時(shí)不能用力將血推入，應(yīng)檢查插管位置，注意插管有無(wú)堵塞。切忌注入空氣。

（4）操作暫停時(shí)應(yīng)將插管中血液以肝素生理鹽水沖洗干凈。

（5）用鈣劑前應(yīng)用肝素生理鹽水沖洗臍靜脈插管，也可另外從頭皮靜脈注入。

6．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）禁食1次，抽出胃內(nèi)容物，肌內(nèi)注射苯巴比妥10 mg/kg，置患兒于輻射保溫床上。

（2）如系高膽紅素血癥，于換血前1 h用白蛋白1 g/kg，緩慢靜注，有心力衰竭時(shí)不用。Rh溶血嚴(yán)重貧血，換血前應(yīng)先以濃縮紅細(xì)胞25～80 mL/kg作部分換血，待血紅蛋白上升至120 g/L以上再行雙倍量換血。

（3）以碘酊、乙醇常規(guī)消毒腹部皮膚，尤其臍凹皺褶處應(yīng)徹底消毒。

7．換血步驟　常用換血途徑為經(jīng)外周動(dòng)靜脈換血，但必須掌握換血速度。

（1）外周動(dòng)脈穿刺，首選橈動(dòng)脈。先做Allen’s試驗(yàn)，證實(shí)尺動(dòng)脈循環(huán)良好后，用22 G留置針行橈動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后取出針芯接上三通接頭，三通接頭一端接上充滿肝素生理鹽水的延長(zhǎng)導(dǎo)管，肝素生理鹽水由1個(gè)50 mL注射器以10 mL/h速度通過(guò)恒速注射泵均勻輸入，另一端接一段小兒輸液管作為排血通道，通過(guò)恒速電子輸液泵控制排血速度，排血管末端置于量筒中，以準(zhǔn)確測(cè)定排出血量，輸血通道未建立前先關(guān)閉排血通道。橈動(dòng)脈穿刺不成功者選用淺表頭皮動(dòng)脈穿刺。

（2）外周靜脈穿刺后接輸血管，經(jīng)恒速輸血泵接上血袋，作為輸血通道。

（3）設(shè)定排血泵速度一輸血泵速度+肝素生理鹽水注射泵速度，開(kāi)動(dòng)輸血泵和排血泵，即開(kāi)始全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血。開(kāi)始時(shí)，排血泵的速度先設(shè)為100 mL/h，觀察輸血和排血管道是否通暢。10 min后增至120 mL/h，30 min后排血泵的速度增至150～210 mL/h，輸血泵的速度亦相應(yīng)增加，速度調(diào)整合適后自動(dòng)勻速換血，當(dāng)最后血袋的血剩下約30 mL時(shí)，停止排血，繼續(xù)輸血，使輸入血量較排出血量增多20～30 mL，即結(jié)束換血。

（4）換血速度換血總量為150～180 mL/kg，可換血85%的血量（包括致敏紅細(xì)胞），以2～4mL/（kg·min）速度勻速進(jìn)行，并始以每次10mL等量換血，以后以每次20 mL等量換血，雙倍量換血總時(shí)間不能少于1．5 h。極低體重兒每次換血量應(yīng)減少，速度應(yīng)更慢。

（5）換血始、末的血標(biāo)本均應(yīng)測(cè)膽紅素、血紅蛋白、血細(xì)胞比容比、血糖，必要時(shí)應(yīng)測(cè)血鈣及電解質(zhì)。

（6）換血過(guò)程中如有激惹、心電圖改變等低鈣癥狀時(shí)，應(yīng)補(bǔ)入10%葡萄糖酸鈣1～2 mL/kg，緩慢靜注。

（7）換血結(jié)束，縫合皮膚切口，壓迫臍靜脈以免出血。

8．換血后注意點(diǎn)

（1）換血后應(yīng)每隔30 min測(cè)生命體征，共測(cè)4次，以后改每2 h 1次共測(cè)4次。觀察心功能情況。

（2）換血后4 h內(nèi)每隔1～2 h測(cè)血糖1次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。

（3）如系高膽紅素血癥，換血后應(yīng)每4 h測(cè)血清膽紅素，當(dāng)其復(fù)跳至342μmol/L，考慮再次換血。

（4）術(shù)后3～5 d內(nèi)每1～2 d驗(yàn)血常規(guī)1次，當(dāng)血紅蛋白＜100 g/h須輸與換人血型相同的濃縮紅細(xì)胞。

（5）注意切口感染及出血。

（6）如情況穩(wěn)定，換血后8 h開(kāi)始喂奶。

9．換血并發(fā)癥

（1）血制品所致并發(fā)癥傳播感染，如乙肝、巨細(xì)胞病毒感染、細(xì)菌等，輸血所致的溶血樣反應(yīng)，移植物抗宿主反應(yīng)等。

（2）心血管并發(fā)癥換血過(guò)程中偶可發(fā)生心律失?；蛐奶Ｖ梗谎萘窟^(guò)多（因換入量過(guò)多或因換血致膠體滲透壓改變后使組織間隙液體進(jìn)入血管引起）可致心力衰竭，換血時(shí)若不慎使大量空氣進(jìn)入血循環(huán)，可引起空氣栓塞而突然發(fā)生心跳停止。

（3）電解質(zhì)失衡如高血鉀、低血糖、低血鈣、低血鎂、酸中毒等。

（4）與操作技術(shù)有關(guān)及插管有關(guān)的并發(fā)癥腸道缺血所致壞死性小腸炎，腸穿孔，門脈空氣栓塞，肝壞死等。

（5）換血所致血液藥物濃度改變等。

第八節(jié)　腰椎穿刺術(shù)

1．適應(yīng)證

（1）需要腦脊液用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，如腦膜炎、腦炎或顱內(nèi)出血。

（2）腦室內(nèi)出血合并交通性腦積水者作腦脊液引流（對(duì)于此病連續(xù)腰穿尚有爭(zhēng)議）。

（3）鞘內(nèi)藥物治療。

（4）檢查腦脊液以監(jiān)測(cè)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的抗生素療效。

2．需要的材料　腰穿包（4個(gè)無(wú)菌標(biāo)本管，無(wú)菌孔巾，無(wú)菌方紗，20～22 G的帶針心的腰穿針，1%利多卡因），手套，絡(luò)合碘液，1 mL注射器。

3．操作過(guò)程

（1）依據(jù)操作者個(gè)人習(xí)慣，助手束縛新生兒于坐位或側(cè)臥位。有氣管插管的危重新生兒必須選擇側(cè)臥位。一些臨床醫(yī)師認(rèn)為如果側(cè)臥位不能得到腦脊液，可采用坐位。側(cè)臥位時(shí)頭和腿必須屈曲（膝胸臥位），頸部不必過(guò)度屈曲，確保呼吸道通暢。操作前供氧，如果新生兒已經(jīng)吸氧要增加氧氣量以預(yù)防低氧血癥。

（2）擺好體位后，標(biāo)記腰穿位置，觸摸髂嵴，用手指向下滑動(dòng)至第4腰椎椎體，用第4 ～5腰椎間隙作為腰穿位置，有時(shí)可以在選擇的位置按壓指甲印作為標(biāo)記。

（3）準(zhǔn)備腰穿包，打開(kāi)無(wú)菌包，把消毒液倒于腰穿包中的塑料容器內(nèi)。

（4）戴上手套，用消毒液清潔腰椎穿刺部位，從穿刺點(diǎn)開(kāi)始，環(huán)形向外消毒直到髂嵴處。

（5）在嬰兒的身下墊一塊無(wú)菌巾，另一塊無(wú)菌巾蓋住所有部位，除了選定的椎間隙和嬰兒面部以外。

（6）再次觸摸找到選擇的椎間隙，皮下注射0．1～0．2 mL利多卡因止痛，注意：利多卡因不能減少操作中可能出現(xiàn)的生命體征變化。使用EMLA（局部利多卡因）尚有爭(zhēng)議。

（7）在兩髂后上嵴的連線中點(diǎn)進(jìn)針，指向臍部平穩(wěn)用力。

（8）緩慢進(jìn)針，撤出針芯查看有無(wú)液體出現(xiàn)。當(dāng)穿透黃韌帶和硬腦膜時(shí)，通常沒(méi)有像年長(zhǎng)兒童和成人一樣的突破感。因此，必須經(jīng)常撤出針芯查看，以保證不會(huì)進(jìn)針太深，造成出血。

（9）讓腦脊液滴入標(biāo)本管，4個(gè)無(wú)菌標(biāo)本管各采集1 mL腦脊液。

（10）插回針芯，拔出穿刺針。

（11）在穿刺部位持續(xù)加壓，擦去皮膚上的消毒液。

（12）對(duì)常規(guī)腦脊液檢查推薦按以下順序，將4管腦脊液送至實(shí)驗(yàn)室。

第1管：供革蘭氏染色，培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

第2管：供糖和蛋白質(zhì)測(cè)定。

第3管：供細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。

第4管：選項(xiàng)，可送特殊病原的快速抗原檢測(cè)，如B族鏈球菌。

（13）如果第1管標(biāo)本有血，要觀察第2管和第3管的透明度。

1）如果出血減少，是穿刺損傷所致。

2）如果出血沒(méi)減少而結(jié)成血凝塊，很可能血管被刺破。因?yàn)闆](méi)有采到腦脊液，需要重新穿刺。

3）如果出血沒(méi)減少，但沒(méi)有凝集，患兒可能有腦室內(nèi)出血。

4．并發(fā)癥

（1）感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作通過(guò)減少細(xì)菌進(jìn)入腦脊液的機(jī)會(huì)而減少感染。穿刺針接觸污染的腦脊液后，再刺破血管可導(dǎo)致菌血癥。

（2）椎管內(nèi)表皮樣瘤：是由于使用沒(méi)有針心的腰穿針?biāo)?。上皮組織作為針管的填塞物被移植到硬腦膜。注意，使用無(wú)針心的腰穿針不能減少腰穿引起的創(chuàng)傷性損害。

（3）枕骨大孔疝：因?yàn)樾律鷥呵柏段撮]合，此并發(fā)癥在新生兒科少見(jiàn)。

（4）脊髓和神經(jīng)損傷：在第4腰椎以下穿刺，可避免此損傷。

（5）呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩：有時(shí)在操作過(guò)程中，患兒被束縛過(guò)緊可發(fā)生呼吸抑制。

（6）低氧血癥：在操作過(guò)程中增加吸氧，有助于預(yù)防暫時(shí)性低氧血癥的發(fā)生?；純侯A(yù)先吸入氧氣也可減少低氧血癥。

第九節(jié)　腹腔穿刺術(shù)

1．適應(yīng)證

（1）診斷性穿刺為確定腹水原因。

（2）作為治療措施，如抽出腹水有利于通氣。

2．器械包括無(wú)菌孔巾，無(wú)菌手套，絡(luò)合碘液，無(wú)菌紗布?jí)|，裝腹水的無(wú)菌管，1個(gè)10 mL注射器，22～24 G套管針（體重＜2 000 g用22 G，體重＞2 000 g用24 G）。

3．操作步驟

（1）嬰兒仰臥位，雙小腿被約束，可用一塊尿布包裹雙腿并固定，限制整個(gè)腿部的活動(dòng)。

（2）選擇腹部穿刺（腹穿）的穿刺點(diǎn)。因?yàn)橛写┩赴螂缀湍c壁的危險(xiǎn)，新生兒通常不使用臍和恥骨間的部位。最常使用的穿刺點(diǎn)是左右側(cè)腹。一個(gè)好的方法是畫一條通過(guò)臍的水平線，在這條線和腹股溝韌帶間選擇一個(gè)穿刺點(diǎn)。

（3）從穿刺點(diǎn)開(kāi)始用絡(luò)合碘液從內(nèi)向外做環(huán)形消毒。

（4）戴上無(wú)菌手套，鋪上孔巾。

（5）在所選穿刺點(diǎn)進(jìn)針，通常使用“Z形軌跡”技術(shù)以預(yù)防穿刺后腹水持續(xù)漏出。即與皮膚垂直進(jìn)針，到皮下時(shí)，平移0．5 cm再穿透腹壁。

（6）邊抽邊進(jìn)針直到注射器中出現(xiàn)液體，取出針頭，用導(dǎo)管緩慢抽吸適量腹水。為了收集足量的腹水，可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置，一旦達(dá)到所需的腹水量時(shí)（做特殊的試驗(yàn)檢查通常為3～5 mL或以緩解對(duì)呼吸的影響）即可撤出導(dǎo)管。如果抽出腹水過(guò)多或過(guò)快，可能會(huì)導(dǎo)致低血壓。

（7）用無(wú)菌紗布?jí)|蓋住穿刺點(diǎn)，直到?jīng)]有液體漏出。

4．并發(fā)癥

（1）低血壓：是由于抽出腹水過(guò)多過(guò)快所致。只抽出檢查需要或改善通氣需要的腹水量，并注意緩慢抽取，可使低血壓發(fā)生的可能性減少到最小。

（2）感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，使腹膜炎的危險(xiǎn)性減少到最小。

（3）腸穿孔：用盡可能短的穿刺針并仔細(xì)標(biāo)記穿刺點(diǎn)，如果發(fā)生腸穿孔，密切觀察感染征象，可能需要應(yīng)用廣譜抗生素。

（4）膀胱穿孔：膀胱穿孔通常是自限的，不需要特殊處理。

（5）持續(xù)漏液：Z形軌跡技術(shù)通常可以預(yù)防持續(xù)漏液?jiǎn)栴}，如果有持續(xù)漏液，必須接上液帶以記錄漏液量。

第十節(jié)　胸腔穿刺術(shù)

1．穿刺抽氣　使用蝶形針或帶針芯的靜脈穿刺針胸穿可治療有癥狀的氣胸。胸穿可治愈非機(jī)械通氣兒氣胸，也經(jīng)常作為機(jī)械通氣的暫時(shí)治療手段。有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者，胸穿可能是救命的操作。

（1）穿刺前準(zhǔn)備：有三通閥的10（20）mL的針管，連接23（25）號(hào)的蝶形針或22（24）號(hào)靜脈穿刺針。

（2）確定鎖骨中線第2或第3肋間，消毒皮膚。

（3）緊貼第3肋骨上緣將針插入肋間。這會(huì)降低位于肋下的肋間動(dòng)脈刺傷的危險(xiǎn)，因?yàn)檫@些血管位于肋骨的下面。邊進(jìn)針邊由助手持續(xù)抽針管。針頭刺入胸腔時(shí)會(huì)有氣體迅速進(jìn)入針管。一旦進(jìn)入胸腔應(yīng)停止進(jìn)針。這樣在排氣的同時(shí)可降低刺穿肺臟的危險(xiǎn)性。

（4）持續(xù)氣漏時(shí)可接上一胸腔引流管抽氣?？闪糁玫吾?，如果用靜脈留置針拔出針芯，留置塑料針進(jìn)一步抽氣。例如用一短的靜脈延長(zhǎng)管、T型連接器連接到留置針上，這樣允許反復(fù)抽氣。否則在無(wú)氣體后拔針。

2．胸腔引流　對(duì)持續(xù)正壓通氣患兒一般須胸腔引流治療氣胸。如不進(jìn)行治療，這些常是持續(xù)性的氣漏，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變。

（1）插入胸腔引流管

1）選擇適當(dāng)?shù)囊鞴?，大多?shù)患兒用10F（?。?、12F（大）即可。

2）消毒胸壁皮膚。1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉皮下組織，在腋中線第4～6肋間麻醉藥止痛。

3）腋中線平行第6肋做一皮膚小切口（1～1．5 cm）。標(biāo)記乳頭及周圍組織以避免切到乳房組織。替代部位是胸壁前上位，但由于可能損傷內(nèi)乳動(dòng)脈及其他局部血管，故我們不常使用這種方法。

4）用一小止血鉗張開(kāi)分離肋骨上皮下組織。在第4肋間做一皮下標(biāo)記。注意避開(kāi)乳頭、胸肌和腋動(dòng)脈。

5）閉合止血鉗，在第4肋間腋中線稍前乳頭線處插入胸腔，鉗尖在肋骨上緣以避免損傷肋間動(dòng)脈。前推止血鉗經(jīng)肋間肌到壁層胸膜。刺破壁層胸膜可聽(tīng)到氣體流動(dòng)音。張開(kāi)鉗尖擴(kuò)大切口，留置止血鉗。我們慎用套管針插入胸腔，因其會(huì)增加肺穿孔危險(xiǎn)。

6）用蚊式鉗夾住胸腔引流管末端。導(dǎo)管止血鉗平行。引流管經(jīng)皮膚切口到壁層胸膜引導(dǎo)鉗之間，進(jìn)入胸腔后扭轉(zhuǎn)止血鉗使胸腔引流管向前、頭側(cè)，放開(kāi)止血鉗，將胸腔引流管前進(jìn)數(shù)厘米。確定引流管插入胸腔。

7）一旦插入胸腔引流管會(huì)有“水氣”。

8）將引流管置于胸腔積氣處。一般患兒仰臥時(shí)最有效。

9）觸診插管周圍皮膚確認(rèn)插管未插入皮下組織。

10）引流管接上HeimLich閥（為轉(zhuǎn)院使用）或水下引流瓶，保證水下負(fù)壓（1．0～2．0 kPa）。

11）用3－0或4－0絲線縫扎切口，可在管口處荷包縫合或兩端間斷縫合。確保包住引流管后再將絲線尾端系在管上。第2個(gè)扣應(yīng)距離皮膚2～4 cm。

12）皮膚切口處覆蓋凡士林紗布及一小外科透明塑料貼。避免過(guò)度包扎或使用大塑料貼，因這樣會(huì)影響胸壁檢查，延誤發(fā)現(xiàn)引流管脫位。

13）用正位或側(cè)位像確定引流管位置及排出的是胸腔內(nèi)氣體。

14）胸片可發(fā)現(xiàn)無(wú)效的引流管。最常見(jiàn)的失敗原因是引流管置于胸腔后部或皮下組織。其他無(wú)效原因是引流管插入肺、膈或縱隔。肺外氣體如不在胸腔，如縱隔氣腫、胸腔下肺假囊腫，不能引流。胸腔引流并發(fā)癥有：出血、肺刺傷、心臟壓塞和膈神經(jīng)損傷。

（2）拔管　如嬰兒肺疾病改善，胸腔引流管24～48 h無(wú)氣泡排出，停止引流，將管置入水封瓶液面之下。如胸片在以后12～24 h未發(fā)現(xiàn)肺外氣體積聚則拔管。拔管前用麻醉藥止痛。為減少氣體進(jìn)入胸腔，拔管時(shí)用一小貼覆蓋胸壁切口。在嬰兒自主呼氣時(shí)、機(jī)械通氣吸氣時(shí)拔管。手動(dòng)機(jī)械通氣或復(fù)蘇囊可確保吸氣相時(shí)拔管。

第十一節(jié)　胃腸減壓

胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過(guò)胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，對(duì)胃腸梗阻患兒可減低胃腸道內(nèi)的壓力和膨脹程度，對(duì)胃腸道穿孔患兒可防止胃腸內(nèi)容物經(jīng)破口繼續(xù)漏入腹腔，并有利于胃腸吻合術(shù)后吻合的愈合。因此適用范圍很廣，常用于急性胃擴(kuò)張、腸梗阻、壞死性小腸結(jié)腸炎、胃腸穿孔修補(bǔ)或部分切除術(shù)后等。

1．適應(yīng)證

（1）術(shù)前準(zhǔn)備腹部手術(shù)，特別是胃腸手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后應(yīng)用有利于腹部手術(shù)切口及胃腸吻合口的愈合。

（2）單純性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、急腹癥、消化道吻合術(shù)的治療作用。

（3）給藥，在許多急腹癥的非手術(shù)治療或觀察過(guò)程中，可通過(guò)胃腸減壓管向胃腸道灌注中藥；同時(shí)在腹脹嚴(yán)重頻繁嘔吐時(shí)，胃腸減壓可促進(jìn)胃腸排空，有利于內(nèi)服藥物的輸注吸收。

2．護(hù)理

（1）胃腸減壓：期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0．5～1 h。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。

（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，切勿再次下管。因下管時(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。

（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔2～4 h用生理鹽水10～20 mL沖洗胃管1次，以保持管腔通暢。

（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24 h引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無(wú)出血情況，一般胃腸手術(shù)后24 h內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3 d后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說(shuō)明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)師。引流裝置每日應(yīng)更換1次。

（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。

（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12 h即鼓勵(lì)患者在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。

3．注意事項(xiàng)

（1）插管時(shí)應(yīng)注意胃管插入的長(zhǎng)度是否適宜，插入過(guò)長(zhǎng)胃管在胃內(nèi)盤曲，過(guò)短不能接觸胃內(nèi)液體，均會(huì)影響減壓效果。據(jù)臨床觀察，傳統(tǒng)法插入深度為前額發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度抽到胃液術(shù)后胃腸減壓效果不佳。有研究在常規(guī)置胃管抽到胃液后再增加2～5 cm或前額發(fā)際至肚臍的距離，然后再進(jìn)行胃腸減壓，效果優(yōu)于前者。

（2）要隨時(shí)保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛蠌埩Χl(fā)吻合瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口。

（3）妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長(zhǎng)管，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出。負(fù)壓引流器應(yīng)低于頭部。

（4）觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄，如引流出胃腸液過(guò)多應(yīng)注意有無(wú)體液不足和電解質(zhì)的平衡，結(jié)合血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龊侠戆才泡斠悍N類和調(diào)節(jié)輸液量。一般胃腸術(shù)后6～12 h內(nèi)可由胃管引流出少量血液或咖啡樣液體，以后引流液顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血，患兒出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應(yīng)警惕有吻合口出血。對(duì)腸梗阻患兒，密切觀察腹脹等癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)，若引流出血性液體，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能。對(duì)有消化道出血史的患兒，出現(xiàn)有鮮血引出時(shí)，應(yīng)立即停止吸引并積極處理出血。胃腸減壓的同時(shí)，還要密切觀察病情變化。

（5）當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯腹脹，腸鳴音恢復(fù)，有自主排便后應(yīng)及時(shí)停止胃腸減壓。