第五章　頸椎病的病因、病理及發(fā)病機(jī)制

第一節(jié)　概　述

頸椎病的病因研究是指頸椎等遭受損傷后，造成脊髓、周圍神經(jīng)、血管、肌腱與韌帶等損害引起的一系列癥狀。頸椎病病因較復(fù)雜，但多數(shù)為外傷所致。

我們研究頸椎病是源于對(duì)腦震蕩，尤其是對(duì)PCS（腦外傷后綜合征）的發(fā)病機(jī)制的研究。國(guó)內(nèi)外曾提出了多種學(xué)說，但都不能較全面解釋其復(fù)雜的臨床癥狀。如國(guó)內(nèi)外用CT 及MRI觀察腦震蕩患者腦部的影像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)15．0%左右系腦挫傷，而多數(shù)患者腦部正常，致使有人認(rèn)為PCS完全屬于“心理因素”或“支持精神因素”。綜觀腦震蕩的病史，一部分患者經(jīng)1～2個(gè)月后癥狀完全緩解；一部分患者癥狀持續(xù)3個(gè)月至數(shù)年乃至20年成為PCS。腦震蕩急性期癥狀完全緩解后，其中有一部分患者數(shù)月、數(shù)年后由于輕重不同的外傷誘因，癥狀又復(fù)現(xiàn)。對(duì)于PCS按精神因素治療，有的初用藥有效，繼而失效；有的改換多種藥物均無效。這些患者用X射線頸椎多方位拍照，發(fā)現(xiàn)均有寰樞椎半脫位等頸椎異常改變。應(yīng)用頦－枕帶牽引和手法整復(fù)治療，除極少數(shù)（1．4%）不能耐受而中斷治療外，絕大部分（98．6%）有效。癥狀完全消失者復(fù)查頸椎X射線片，移位的齒突復(fù)位居中，頸椎順列恢復(fù)正常、螺旋移位的椎體得以糾正、縮小的椎間孔擴(kuò)大。通過大耳白兔實(shí)驗(yàn)得知腦震蕩后齒突均發(fā)生移位，且延髓下部及上頸髓水腫較明顯，頻度亦高。說明腦外傷均伴發(fā)頸外傷。寰樞椎半脫位等是腦震蕩的主要發(fā)病機(jī)制，PCS的發(fā)病機(jī)制主要是持續(xù)存在的寰樞椎半脫位等頸椎異常改變，刺激、牽拉或壓迫交感神經(jīng)的傳出纖維，直接引起或因血管尤其是腦血管舒縮障礙，腦部供血異常而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。

1983年美國(guó)Parker手治法研究會(huì)（Parker Chiropractic Research Foundation Lithoin）在廣州作學(xué)術(shù)交流時(shí)，在該會(huì)所散發(fā)的《脊柱錯(cuò)位引起的癥狀》（Chart of Effects of Spinal Misalignments）文中，說明脊柱錯(cuò)位后可導(dǎo)致神經(jīng)根、交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈或脊髓損害，并出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)臟癥狀。Ruth Jackson在《頸椎綜合征》一書中亦有頸椎病可引起頭、眼、耳、喉、胸部及心臟等器官癥狀的記載。蘇聯(lián)謝爾巴克及其學(xué)派對(duì)節(jié)段反射理療法進(jìn)行了深入的研究，指出了頸交感神經(jīng)區(qū)域電療有調(diào)節(jié)大腦及器官營(yíng)養(yǎng)過程的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理解剖學(xué)為頸椎病等脊柱病因?qū)W提供了有力的理論基礎(chǔ)。我們通過長(zhǎng)期臨床研究，發(fā)現(xiàn)外傷可以直接引起頸椎異常改變（寰樞椎半脫位、頸椎間盤突出、C3～T1椎體水平移位及螺旋式移位、頸椎間孔縮小等），出現(xiàn)一系列臨床癥狀及體征。外傷當(dāng)時(shí)可不出現(xiàn)臨床癥狀或癥狀輕微，久之，導(dǎo)致或加重頸椎退行性變（頸椎間盤變性、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、椎間孔縮?。┑炔∽?cè)诓煌T因下而發(fā)生臨床癥狀，其癥狀的復(fù)雜性又遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)性“頸椎病”的范疇，如交感神經(jīng)功能失調(diào)所致各種內(nèi)臟癥狀。實(shí)踐證明許多被診斷為神經(jīng)癥、偏頭痛、風(fēng)濕痛、肩周炎、網(wǎng)球肘、原因不明胸痛、背痛、心悸、失眠、多夢(mèng)、面偏側(cè)萎縮癥、多動(dòng)癥、頑固性呃逆及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中的一部分都與頸椎病有關(guān)。

第二節(jié)　病因及發(fā)病機(jī)制

頸椎病的病因甚多，主要的是急、慢性損傷。Jackson在“The Cervical Syndron”中曾統(tǒng)計(jì)了8000例頸椎病患者，其中90．0%的病例與外傷有關(guān)。我們?cè)?000多例頸椎病的病因調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：約65．0%的病例有頭頸部急性外傷史，35．0%有慢性損傷史。換言之，100%的病例均有頭頸部急、慢性外傷史。其中，約25．0%還伴有反復(fù)的或長(zhǎng)期的咽喉部炎癥或頸部的其他炎癥史，另有部分伴有棘突分割不全、椎體融合、寰枕融合、椎管狹窄等先天性異常。由此可見，頸椎病的主要病因是外傷，其次是炎癥與先天性異常。至于頸椎的退行性變，傳統(tǒng)認(rèn)為是頸椎病發(fā)病的主要原因，主要依據(jù)是隨著年齡的增長(zhǎng)，頸椎退行性變的概率增高。而Spuhing早在1944年報(bào)告12例頸椎間盤突出的病例，中央型往往是由外傷所致，而側(cè)方突出者起病慢，有退行性改變。我們?cè)?0歲老翁頸椎5位片均正常，毫無退行性變的跡象，而10歲前曾有頭部外傷史的26歲男性，6年前出現(xiàn)頭痛、頸部僵硬，X射線顯示寰樞椎半脫位、C4棘突偏歪和屬于退行性改變的項(xiàng)韌帶鈣化。因此會(huì)讓人推測(cè)頸椎退行性改變，可能是外傷、炎癥等歷時(shí)長(zhǎng)久后的結(jié)果。不然，20歲頸椎尚未發(fā)育成熟，怎會(huì)發(fā)生退行性變呢?外傷、炎癥可導(dǎo)致與加速頸椎的退行性變，頸椎的退行性變又可在輕微的外傷等誘因下引起或進(jìn)一步加重臨床癥狀和體征。

一、頭頸部外傷

（一）急性損傷

1．由高處跌下　如由房上、樹上、樓梯上、山上、建筑支架上跌下，跳水（水淺），嬰幼兒由大人懷中抱著躥跳時(shí)跨越大人肩部頭朝下跌于地面，兒童在沙發(fā)、床上蹦跳頭著地跌下等。

2．碰擊　磚、水泥塊或其他拋物碰擊，頭碰墻、樹，車禍，滑倒頭碰地，拳擊，棍、錘擊頭部，尤其車禍隨交通的發(fā)展日漸增多。

3．自然災(zāi)害　地震、龍卷風(fēng)、海嘯等所造成的意外。

4．鞭索式傷　如急剎車或向前跌跤時(shí)手撐地導(dǎo)致頸部鞭索式傷。

5．醫(yī)源性損傷　不得法的推拿等手法操作。

由于傷的輕重不一，其后果亦不一致。

1．嚴(yán)重?fù)p傷　多系強(qiáng)烈暴力所致。除造成顱內(nèi)出血、腦挫傷、腦震蕩外，依力的方向與人體狀態(tài)不同，而引起頸椎屈曲型、過伸型及螺旋性損傷，由于其主要表現(xiàn)為骨折與脫位等嚴(yán)重后果，常需神經(jīng)外科和骨科緊急處理。

2．一般性損傷　多指常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)顱腦挫傷和頸椎骨關(guān)節(jié)有明顯器質(zhì)性改變的損傷，事實(shí)上某些并不強(qiáng)烈的損傷，卻出人意料地引起死亡或四肢癱瘓的嚴(yán)重后果。如一非常受寵愛從未受過大人責(zé)打的男孩，非要吃馬路對(duì)面所售之冰糕，因過往車輛多，其父母再三勸說讓其等車過完后再買，該男孩不聽，非要拉著大人的手過馬路不可，其父用手向其頭部拍了一掌，竟然導(dǎo)致顱內(nèi)出血等而死亡。不得法的手法操作導(dǎo)致四肢癱瘓等并不罕見，而有些劇烈的外傷，并不一定都出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，這除與患者本身的狀態(tài)有關(guān)外，還與多種因素有關(guān)。

（1）急性髓核突出　依其突出程度不同及椎管矢狀徑差異而癥狀不一。嚴(yán)重者，可直接壓迫脊髓或血管導(dǎo)致癱瘓。但是，多數(shù)表現(xiàn)為椎管前方形成高壓、韌帶骨膜下撕裂、出血，甚至硬膜外出血而刺激竇椎神經(jīng)，出現(xiàn)根性或頸部癥狀。

（2）寰樞椎半脫位　作用于頭頸后部的外力均可能導(dǎo)致寰樞后韌帶撕裂而引起齒突向后脫位。重者造成高頸髓損傷，死亡率較高；輕者不壓迫脊髓，由于刺激交感神經(jīng)傳出纖維引起頭痛、頭暈等癥狀。頭部側(cè)方受外力，易導(dǎo)致齒突向側(cè)方移位，刺激、牽拉或壓迫交感神經(jīng)傳出纖維，引起頭痛、頭暈、神經(jīng)癥群及肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙等。齒突單純后方半脫位少見，多與側(cè)方半脫位并存，即齒突雙相半脫位，臨床表現(xiàn)與明顯的齒突側(cè)方半脫位相似。

（3）頸椎螺旋式移位　多見于頭頸部受到旋轉(zhuǎn)式外力引起，如從高山或樓梯上滾下。在脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段軸向受扭的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，扭矩和轉(zhuǎn)角變形之間的關(guān)系曲線呈“S”形，明顯地分為3個(gè)部分：在初始部分為0°～3°變形，只要很小的扭矩即可產(chǎn)生；在中間部分為3°～12°的扭轉(zhuǎn)，這部分扭矩和轉(zhuǎn)角之間存在著線形關(guān)系；在最后部分，扭轉(zhuǎn)20°左右發(fā)生錯(cuò)位。一般地說，較大的椎間盤能夠承受較大的扭矩，圓形的椎間盤比橢圓形的椎間盤承受強(qiáng)度大。螺旋式外力可引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位，可發(fā)生在一側(cè)，亦可兩側(cè)同時(shí)脫位。單側(cè)脫位是由于生理性的側(cè)彎與軸向旋轉(zhuǎn)耦合，棘突向脊柱生理彎曲的凸側(cè)移動(dòng)，一側(cè)關(guān)節(jié)突向下方移位，另一側(cè)向上方移動(dòng)并且發(fā)生脫位。雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位見于屈曲損傷，主要損傷力向量為一個(gè)矢狀面的屈曲彎矩，后側(cè)的附件承受拉伸載荷，上位椎骨的下關(guān)節(jié)突向上向前騎跨在下位椎骨的上關(guān)節(jié)突上。當(dāng)頸椎發(fā)生螺旋式移位時(shí)用手觸摸可發(fā)現(xiàn)棘上韌帶剝離，X射線正位片顯示棘突向一側(cè)偏移，斜位片相應(yīng)的一側(cè)或雙側(cè)椎間孔亦可發(fā)生變形與縮小。C2～7均可發(fā)生，少則1個(gè)，多則2個(gè)至數(shù)個(gè)同時(shí)偏移，臨床表現(xiàn)除根性癥狀外，主要是交感神經(jīng)功能障礙所致的一系列癥狀。

（4）生理曲度消失　頸椎局部肌肉、韌帶或椎間盤多節(jié)損傷所造成的頸椎椎節(jié)不穩(wěn)，使頸椎失去正常的曲度，輕者稱為頸椎生理曲度變直，較重者稱為生理曲度消失，甚至造成頸椎后凸。由于頸椎曲度的改變可刺激、牽拉交感神經(jīng)傳出纖維，交感神經(jīng)功能障礙進(jìn)而導(dǎo)致腦部血管，尤其是椎－基底動(dòng)脈系血管舒縮障礙，或由于頸椎順列改變直接影響了腦部供血。輕者可暫無臨床癥狀，僅是誘發(fā)或加劇頸椎的退行性變；較重者當(dāng)?shù)皖^工作、學(xué)習(xí)歷時(shí)稍長(zhǎng)即感頸部不適或酸困、頭昏；再重者則出現(xiàn)頭痛、記憶力減退、注意力不集中、睡眠障礙等神經(jīng)癥群。需要注意的是臨床表現(xiàn)輕重不是與頸椎曲度改變的程度呈正相關(guān)，這除個(gè)體因素之外，生理曲度消失者還常伴有齒突偏移或（和）椎間孔縮小等因素。

（5）脊髓前中央動(dòng)脈綜合征　多系在椎管狹窄基礎(chǔ)上，頸椎突然前屈，椎間盤后方突出的髓核或骨贅壓迫脊髓前方中央動(dòng)脈導(dǎo)致的血管內(nèi)血流受阻，脊髓前中央動(dòng)脈缺血引起突發(fā)性四肢癱瘓。

（6）急性脊髓溝動(dòng)脈綜合征　發(fā)病機(jī)制與前者相同，唯受壓者是脊髓前中央動(dòng)脈的分支，即溝動(dòng)脈，出現(xiàn)以上肢癱瘓為主而下肢較輕的臨床特征。

（7）急性中央管綜合征　在頸椎過度仰伸時(shí)，由于已有退變、增厚的黃韌帶突向椎管，以致脊髓中央管處遭受高壓，引起中央管周圍局部水腫、滲出與出血性改變。臨床表現(xiàn)主要為上肢癱瘓重于下肢，溫度覺消失及X射線片上顯示椎體前間隙陰影增寬三大特點(diǎn)。

（8）前縱韌帶扭傷　可視為輕度過伸性損傷，由于尚未波及椎管內(nèi)其他組織，因此癥狀輕微。頸椎動(dòng)力性拍片可發(fā)現(xiàn)頸椎不穩(wěn)及椎體前陰影增寬。

（9）單純頸椎不穩(wěn)　系指不伴有其他癥狀，僅僅由于頸椎局部肌肉、韌帶或椎間盤的一般性損傷所造成的頸椎椎節(jié)不穩(wěn)，盡管目前無癥狀，但可誘發(fā)或加劇頸椎的退行性變。

（10）椎間孔縮小　傳統(tǒng)認(rèn)為椎間孔縮小系由頸椎退行性變，尤其是骨質(zhì)增生等引起。實(shí)質(zhì)上，外傷導(dǎo)致頸椎水平性移位，特別是螺旋式移位引起者更常見。后者引起的椎間孔改變不很突出時(shí)，多被影像學(xué)工作者所忽視。椎間孔縮小不僅因機(jī)械性因素出現(xiàn)根性癥狀，而且還可因神經(jīng)因素而出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀。

（11）無癥狀患者　外傷后無明顯癥狀與體征。盡管如此，對(duì)此種病例仍應(yīng)注意觀察，囑其適當(dāng)保護(hù)，防止再次受傷。依我們調(diào)查時(shí)采用3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)可有陽(yáng)性所見，必要時(shí)拍照頸椎正、側(cè)、雙斜與張口5位片有助及早診斷。

（二）慢性外傷

1．高枕　長(zhǎng)期高枕會(huì)使懸空的頸部遭受慢性損傷，當(dāng)過累或飲酒后熟睡，更易導(dǎo)致頸部肌肉、肌腱、韌帶及椎間盤的損傷。

2．長(zhǎng)期低頭　長(zhǎng)期低頭學(xué)習(xí)、工作或強(qiáng)迫姿勢(shì)下作重體力勞動(dòng)。

3．反復(fù)輕撞擊　如拳擊、足球運(yùn)動(dòng)員的頭頂球，練氣功者的磚擊頭。

4．抱頸　青少年喜摟抱頸部行走，尤其突然的反復(fù)摟抱與夫妻過性生活時(shí)互抱頸部均易造成頸部反復(fù)的慢性損傷。

5．超負(fù)重　超負(fù)荷的抬、挑重物及預(yù)備運(yùn)動(dòng)不夠的體育活動(dòng)，如擲鐵餅、鉛球、手榴彈及單杠、吊環(huán)等。

二、炎癥

1．咽喉部炎癥　反復(fù)的咽喉部炎癥等會(huì)使上頸部關(guān)節(jié)囊及其韌帶充血、松弛、骨質(zhì)脫鈣等，在一定誘因下，可發(fā)生關(guān)節(jié)半脫位，如寰樞椎半脫位等。

2．其他　類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎及其他感染性脊柱炎。

三、先天性畸形

1．先天性頸椎椎管狹窄　頸椎椎管矢狀徑狹窄明顯者即可導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)根受刺激或壓迫，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。較輕者可暫無不適，當(dāng)受到急、慢性損傷時(shí)，則易產(chǎn)生臨床癥狀。

2．先天性頸椎不穩(wěn)　詳見第四章第一節(jié)，引起頸椎不穩(wěn)的先天性畸形有：

（1）先天性枕頸融合。

（2）先天性齒突畸形。

（3）先天性寰椎后弓缺如。

（4）先天性短頸畸形。

（5）先天性椎體融合。

（6）先天性棘突分割不全。

（7）其他畸形。如副枕骨畸形、寰椎后方椎動(dòng)脈溝骨環(huán)形成、前寰椎或副枕骨畸形等均與上頸椎不穩(wěn)有關(guān)，先天性椎體融合、棘突分割不全，易伴有下頸椎不穩(wěn)。

先天性畸形患者抗外傷能力降低，較輕的外傷即可導(dǎo)致齒突偏移、棘突偏移、椎間盤突出等頸椎的其他病理改變。

四、頸椎退行性變

（一）椎間盤變性

傳統(tǒng)認(rèn)為纖維環(huán)變性、細(xì)胞脫水與體積縮小所造成的椎節(jié)不穩(wěn)是引起與加速髓核退變的主要因素，前縱韌帶、后縱韌帶等主要韌帶隨之出現(xiàn)退變、關(guān)節(jié)松動(dòng)、髓核突出。究竟是椎間盤先有變性后有髓核突出，還是先有髓核突出而后有變性，值得進(jìn)一步研究。從我們觀察到的外傷引起寰樞椎半脫位伴有椎間隙變窄的22例青、少年患者，MRI證實(shí)21例有頸椎間盤突出。少年人椎間盤尚未發(fā)育成熟，不可能退變，青年人椎間盤剛剛發(fā)育成熟，即使有退變，亦很輕微，其椎間隙變窄應(yīng)是髓核突出的結(jié)果。這可能提示外傷重者直接導(dǎo)致頸椎間盤突出，輕者可引起或加速椎間盤膨出。從傳統(tǒng)的理論上講，退變的椎間盤容易發(fā)生髓核突出。但同時(shí)觀察的28例中、老年人外傷后椎間隙變窄者M(jìn)RI證實(shí)髓核突出25例，并不比青、少年人高。因病例較少，代表性不足，但至少可提示外傷是頸椎間盤突出的主要因素，由此推測(cè)頸椎退行性變可能為頸椎外傷長(zhǎng)久后之繼發(fā)性改變。早在1944年Spurling等報(bào)道了12例頸椎間盤突出的病例，他們認(rèn)為中央型者，其發(fā)病往往由外傷所致，亦說明先有外傷導(dǎo)致髓核突出，可惜數(shù)十年還未引起同仁們注意與重視。

（二）骨刺形成

椎間盤突出的相應(yīng)椎體的下、上后緣常常伴有骨刺形成。多認(rèn)為是突出的髓核及其引起的骨膜下血腫，久之韌帶、椎間隙血腫機(jī)化，進(jìn)而鈣化而成。骨刺的早發(fā)部位多見于兩側(cè)鉤突，其次為關(guān)節(jié)邊緣，椎體的下后緣、上后緣、側(cè)后緣及前緣。突向椎管內(nèi)的骨刺，當(dāng)椎管矢狀徑小時(shí)易壓迫脊髓或脊髓前動(dòng)脈而出現(xiàn)長(zhǎng)束征；突向椎間孔的骨刺致使其矢狀徑縮小，刺激根袖而出現(xiàn)根性癥狀，或橫突孔橫徑亦縮小，壓迫椎動(dòng)脈而引起椎－基底動(dòng)脈缺血癥狀；鉤突的增生限制了頸部的側(cè)屈，患者會(huì)感到頸部不適，更重要的是導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足的發(fā)作；突向前方的巨大骨刺或伴有食管炎癥時(shí)，易造成食管痙攣或機(jī)械性壓迫，出現(xiàn)吞咽困難。

（三）韌帶鈣化

1．前縱韌帶鈣化　由于椎體間關(guān)節(jié)的超限運(yùn)動(dòng)等引起前縱韌帶松弛、韌帶下出血及髓核前移、突出，在形成椎節(jié)前方骨刺的同時(shí)，局部的韌帶亦隨之鈣化。影像學(xué)上較常見，有臨床癥狀者僅占1．0%～3．0%。范圍廣泛者，主要影響頸椎的伸屈活動(dòng)。

2．頸部黃韌帶鈣化　以C5～6、C4～5為多見，常與椎管狹窄或椎間隙骨刺形成并存?？捎蓄i痛、上肢麻、木感，待脊髓受壓后出現(xiàn)輕重不同的截癱。

3．頸椎間盤鈣化　推測(cè)與頸部外傷、供血障礙及感染等有關(guān)?；颊咧饕杏X頸部疼痛及活動(dòng)不適感，偶有吞咽時(shí)出現(xiàn)異物感，可伴全身無力。一般為單發(fā)，半數(shù)以上位于C3～4，頸椎正、側(cè)位片上均可清晰顯示頸椎間盤有鈣化陰影。

4．項(xiàng)韌帶鈣化　韌帶外傷歷時(shí)較長(zhǎng)后的變化，常伴有頸椎其他異常，故難判定。

（四）神經(jīng)、血管改變

1．神經(jīng)根　由于鉤椎關(guān)節(jié)與椎體側(cè)面后緣之骨刺、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及突出的髓核等刺激，壓迫神經(jīng)根而發(fā)生病變。早期為根袖處水腫、滲出等反應(yīng)性無菌性炎癥，此為可逆性改變，能及時(shí)消除致病因素則癥狀消失，且不殘留后遺癥狀。如壓力持續(xù)存在，可繼發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎，而且此處亦是蛛網(wǎng)膜炎最早發(fā)生及最好發(fā)的部位。根袖在椎管內(nèi)的正?；顒?dòng)度為6．4～12．8mm，如蛛網(wǎng)膜粘連形成，當(dāng)頸椎活動(dòng)時(shí)由于牽拉引起或加重對(duì)神經(jīng)根的刺激。進(jìn)一步發(fā)展，根袖可出現(xiàn)纖維化。這種繼發(fā)性病理改變又可進(jìn)一步加重局部的壓力，并造成神經(jīng)根處的缺血性改變。缺血又可加重病情，構(gòu)成惡性循環(huán)，最后神經(jīng)根本身出現(xiàn)明顯的退行性改變，甚至發(fā)生變性。位于局部的交感神經(jīng)節(jié)后纖維可同時(shí)受累，臨床上呈現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

2．脊髓　變化復(fù)雜，除了后突之髓核和骨刺對(duì)脊髓所造成的刺激與壓迫外，椎體間關(guān)節(jié)的前后滑動(dòng)所出現(xiàn)的“嵌挾”，尤其是在伴有黃韌帶肥厚、內(nèi)陷的情況下，即可引起脊髓受壓的病理改變。早期僅僅由于脊髓前中央動(dòng)脈或溝動(dòng)脈等血管受壓，盡管也可出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，但只要除去對(duì)血管的致壓物即可迅速消失。如果血管受壓時(shí)間較久，則出現(xiàn)纖維化、管壁增厚、血栓形成等器質(zhì)性改變而不易恢復(fù)。造成這種病變的致壓物大多位于椎體后緣中央處，如系中央旁或側(cè)方，則主要壓迫脊髓前方的前角與前索，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)的肌肉萎縮或錐體束征，而來自后方或側(cè)后方的致壓物，主要表現(xiàn)以感覺障礙為主。若伴有蛛網(wǎng)膜粘連，粘連著血管呈現(xiàn)脊髓血管病的臨床表現(xiàn)，粘連纖維化呈條索狀，可壓迫脊髓導(dǎo)致脊髓橫貫性損傷癥狀，粘連包裹腦脊液形成囊腫可壓迫脊髓出現(xiàn)局部受壓征或橫貫性損傷征。

脊髓本身病理改變的程度取決于壓力的強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間，超過脊髓的耐受性則逐漸出現(xiàn)變性、軟化及纖維化，甚至形成空洞與囊性變。脊髓一旦發(fā)生變性，任何療法均難以根治，最多只能使其停止發(fā)展或延緩發(fā)展。

3．椎動(dòng)脈　在涉及椎動(dòng)脈病理改變判定之前，必須對(duì)患者全身的血管情況加以詳細(xì)了解，以排除由于血管粥樣硬化或高血壓動(dòng)脈硬化所產(chǎn)生的局部癥狀。

椎動(dòng)脈較為深在，鉤突關(guān)節(jié)增生或變位易導(dǎo)致其血液循環(huán)障礙。寰樞椎半脫位所致者很常見，以前常被忽視。尤其青、少年的發(fā)作性頭暈，除去后顱凹病變之外，應(yīng)首先考慮到是由于寰樞椎半脫位刺激、牽拉或壓迫交感神經(jīng)傳出纖維，交感神經(jīng)功能失常，繼而導(dǎo)致椎動(dòng)脈舒縮障礙而產(chǎn)生前庭系統(tǒng)等缺血癥狀。另外由于椎間盤變性，頸椎長(zhǎng)度縮短或頸椎順列不良而致椎動(dòng)脈折曲、牽拉、管腔狹窄，也可引起顱內(nèi)供血減少而出現(xiàn)癥狀，如錐體交叉處突然缺血而發(fā)生猝倒癥。

第三節(jié)　頸椎病的疼痛特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制

頸椎病易引起疼痛。按部位分，有局部痛，亦可表現(xiàn)為全身性疼痛；按疼痛性質(zhì)分，有肌肉性、血管性、骨質(zhì)性、神經(jīng)性。神經(jīng)性又分自主神經(jīng)性和軀體神經(jīng)性，或二者均有。

一、局部痛

分頭部痛、頸部痛、頭頸部痛。

（一）頭痛

可表現(xiàn)為顳部、額部、眶部、鼻部、一側(cè)頭部、后枕部、頭頂部、全頭不定處痛或全頭痛。引起疼痛的因素有交感性、軀體神經(jīng)性和血管性。其疼痛性質(zhì)復(fù)雜多樣，可有跳痛、脹痛、隱痛、串痛、牽拉性痛和放射性痛。

1．交感神經(jīng)性頭痛　多見于有顱頸外傷史的青、少年患者，常由于寰樞椎半脫位或頸椎螺旋式移位，刺激、牽拉及壓迫上頸節(jié)或中頸節(jié)交感神經(jīng)傳出纖維直接引起頭痛，或由于交感神經(jīng)功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)血管舒縮障礙，表現(xiàn)為血管性頭痛，或由于兩者之因素致使腦內(nèi)β－內(nèi)啡肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌減少，痛閾降低，一些輕微誘因即可引起頭痛。

2．軀體神經(jīng)性頭痛　寰樞椎半脫位或鉤突關(guān)節(jié)增生，刺激C1、C2軀體感覺纖維，出現(xiàn)后枕部一側(cè)或雙側(cè)牽拉性或閃電樣痛，可放射到頭頂部，如頸椎性枕大神經(jīng)痛。

3．血管性頭痛　主要是頸椎順列改變，鉤突增生，橫突孔縮小，椎間盤突出、變性及頸椎螺旋式移位等致使椎動(dòng)脈受牽拉，扭曲，管腔狹窄，供血不足等，造成一側(cè)發(fā)作性頭痛。其特點(diǎn)是：①多為局限在一側(cè)顳部或額部短暫發(fā)作性跳痛或灼痛；②常伴眩暈；③發(fā)作多與旋頸、頸部側(cè)彎有關(guān)；④常伴有交感神經(jīng)功能障礙的其他癥狀；⑤少數(shù)病例偶爾發(fā)生猝倒。

（二）頸部痛

頸部局部疼痛的部位較深，多與病變的椎節(jié)相一致，常呈鈍痛、隱痛或酸痛，少數(shù)也可為刺痛。其發(fā)病機(jī)制為：

1．肌源性　由于椎間關(guān)節(jié)的變位引起頸部肌肉平衡失調(diào)，因此晨起時(shí)多見，并與睡眠時(shí)姿勢(shì)不當(dāng)有密切關(guān)系，可反復(fù)出現(xiàn)“落枕”癥狀。

2．竇椎神經(jīng)受刺激　竇椎神經(jīng)末梢廣泛分散在后縱韌帶及根袖處，當(dāng)髓核后突或側(cè)后突時(shí)刺激后縱韌帶上的竇椎神經(jīng)末梢而出現(xiàn)局部疼痛。多為針刺樣痛，有時(shí)可伴有放射性痛，其中與交感神經(jīng)傳出纖維受刺激亦有關(guān)系。若為新發(fā)之頸椎間盤突出，在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之外側(cè)“膀胱經(jīng)”的經(jīng)絡(luò)上?？砂l(fā)現(xiàn)壓痛。

3．骨質(zhì)增生　主要是椎體關(guān)節(jié)發(fā)生的骨刺刺激或壓迫交感神經(jīng)傳出纖維及軀體神經(jīng)后根纖維所致。以此種原因?yàn)橹髡?，多于晨起時(shí)為重，活動(dòng)后可以緩解。

二、放射痛

放射痛原稱投射性疼痛，現(xiàn)常稱之為放射性痛。

（一）軀體性放射痛

軀體性放射痛即沿上臂向前臂及手部放射性疼痛，其走行多與神經(jīng)分布相一致。主要是脊神經(jīng)根受刺激、牽拉或壓迫所致。有以下4個(gè)特點(diǎn)：①疼痛的分布區(qū)與患節(jié)的脊神經(jīng)分布區(qū)相一致；②多為刺痛，常伴有麻、木感覺；③凡進(jìn)行加重該脊神經(jīng)受壓或牽拉的試驗(yàn)均可誘發(fā)及加重疼痛；④在該根節(jié)末梢區(qū)可查出痛覺過敏或減退。

（二）交感性放射痛

頸椎病患者，若病變刺激了頸交感神經(jīng)傳出纖維，不僅頭部、頸部、背部、胸部，而且上、下肢亦會(huì)出現(xiàn)放射性疼痛，有的會(huì)放射到足外側(cè)緣，出現(xiàn)灼性疼痛，被褥觸及即可引起劇痛。按解剖常識(shí)分析，足部痛，除了排除局部因素外應(yīng)首先考慮腰部疾病，此類患者腰骶部及其以下多方面檢查均無異常，成為久治不愈的疑難頑癥。交感性放射痛的特點(diǎn)：①按一般解剖生理學(xué)知識(shí)不能解釋，只有了解了交感神經(jīng)傳出纖維在全身呈復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)性分布的新見解才能解釋；②其疼痛可突然發(fā)生，持續(xù)數(shù)天乃至數(shù)月，可不知不覺地消失，且可反復(fù)出現(xiàn)；③只有主觀的疼痛、麻、木感覺，客觀檢查多無感覺障礙；④局部檢查能除外其他病因；⑤頸椎正規(guī)牽引和手法整復(fù)治療或配合理療療效可靠。

三、擴(kuò)散性痛

擴(kuò)散性痛與放射性痛不同，它是指某一神經(jīng)分支受累所致的疼痛放散到另一分支支配區(qū)。如C6脊膜返回支受刺激或壓迫時(shí)，不僅出現(xiàn)該支分布區(qū)的頸深部痛，而且還擴(kuò)散到C6脊神經(jīng)分布區(qū)手部橈側(cè)出現(xiàn)疼痛。此擴(kuò)散性痛，在頸椎病早期較為多見。

四、牽涉痛

牽涉痛指頸髓節(jié)段受累引起相應(yīng)節(jié)段內(nèi)臟區(qū)的疼痛，例如，下頸椎病變時(shí)，在上肢出現(xiàn)癥狀的同時(shí)，還伴發(fā)心絞痛、胃痛等。這與內(nèi)臟病刺激感受器，經(jīng)交感神經(jīng)纖維走入交感總干，再經(jīng)交通支進(jìn)入后根和脊髓后角的感覺細(xì)胞，疼痛發(fā)生在相應(yīng)節(jié)所投射的皮膚分布區(qū)的牽涉痛的機(jī)制恰相反。所以牽涉痛也是刺激擴(kuò)散的結(jié)果，后者是由交感神經(jīng)擴(kuò)散到軀體感覺神經(jīng)的皮膚分布區(qū)，前者是刺激了軀體感覺神經(jīng)纖維擴(kuò)散到交感神經(jīng)傳出纖維的分布區(qū)，或是交感神經(jīng)傳出纖維同節(jié)段直接擴(kuò)散的結(jié)果。