第四節(jié)　遠(yuǎn)程監(jiān)測心電圖

一、概述

利用計算機(jī)及現(xiàn)代通信技術(shù)遠(yuǎn)距離采集、傳輸、監(jiān)測心電圖稱為遠(yuǎn)程監(jiān)測心電圖。電話傳輸心電圖、遙測心電圖等也歸于此類。可捕捉偶有或一過性出現(xiàn)癥狀時的心電圖，彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖的不足，可進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。

二、適應(yīng)證

1．經(jīng)過臨床醫(yī)師診治并進(jìn)行常規(guī)12～18導(dǎo)心電圖檢查，臨床需要進(jìn)一步觀察日常心電圖變化者。

2．經(jīng)常或偶有一過性心律失常出現(xiàn)，但常規(guī)心電圖及Holter不易捕捉者。

3．有頭暈、黑蒙、暈厥等癥狀的患者。

4．藥物治療前后觀察心律、心率及不良反應(yīng)者。

5．冠狀動脈支架置入術(shù)或旁路移植術(shù)，術(shù)后監(jiān)測者。

6．急性心肌梗死患者康復(fù)期的監(jiān)護(hù)及出院后監(jiān)測。

7．安裝心臟起搏器患者術(shù)后及出院后監(jiān)測。

8．有心悸、胸悶等癥狀而常規(guī)檢查未能確診者，以及疲勞、乏力、電解質(zhì)紊亂者。

9．有其他慢性病及心臟感覺不適者。

10．社區(qū)醫(yī)療、健康保健、咨詢、特殊人群心電圖監(jiān)測等。

三、禁忌證

1．本儀器并非設(shè)計用于急診情況。

2．不能與除顫器同時使用(進(jìn)行心臟除顫時，將電極導(dǎo)線從電極上取下);使用電外科設(shè)備或者電凝治療期間;靠近很強(qiáng)的電磁干擾源(如天線、高壓變壓器、發(fā)電機(jī)、磁共振成像設(shè)備);在易燃?xì)怏w環(huán)境下不應(yīng)使用本儀器。

四、注意事項(xiàng)

1．安裝有心臟起搏器的患者，建議無線發(fā)射機(jī)與起搏器之間至少保持30cm距離，從而避免對起搏器產(chǎn)生潛在干擾。

2．佩戴助聽器的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，一些數(shù)字無線發(fā)射機(jī)可能會給某些助聽器帶來干擾。

3．使用任何無線電發(fā)射設(shè)備(包括遠(yuǎn)程心電監(jiān)測儀)都可能干擾未采用足夠保護(hù)措施的醫(yī)療設(shè)備，從而影響其功能。如果規(guī)定有具體要求，則遇到保健設(shè)施時請關(guān)機(jī)，這是因?yàn)獒t(yī)院或保健設(shè)施可能正在使用對外部RF能量敏感的設(shè)備。

4．遠(yuǎn)程心電監(jiān)測儀的無線通訊部分采用專業(yè)的無線通信模塊，該模塊在通信工作狀態(tài)下會發(fā)出RF信號。多數(shù)現(xiàn)代電子設(shè)備都屏蔽RF信號，但某些電子設(shè)備可能無法屏蔽遠(yuǎn)程心電監(jiān)測儀無線發(fā)射機(jī)所發(fā)出的RF信號，產(chǎn)生潛在干擾。

五、監(jiān)測儀設(shè)備基本組成

1．心電采集器是一個便攜式的設(shè)備，包括電極、電池。使用心電采集器采集心電、記錄、發(fā)送。

心電采集器主要技術(shù)參數(shù):

(1)安全分類:心電采集器屬于內(nèi)部電源BF型設(shè)備。

(2)通道數(shù):單通道、雙通道、3通道，12通道。

(3)記錄方式:模擬式、數(shù)字式無壓縮。

(4)記錄時間:≥30s。

(5)導(dǎo)聯(lián)方式:胸前模擬雙極導(dǎo)聯(lián);威爾遜(Wilson)12導(dǎo)聯(lián);改良12導(dǎo)聯(lián)。

(6)輸入動態(tài)范圍:3mVpp，±10%或50μV，兩者取大者。

(7)輸人阻抗:應(yīng)≥100mΩ。

(8)掃描速度:至少具有25mm/s的掃描速度，其誤差不得大于±10%。

(9)耐極化電壓:在±300mV的直流極化電壓下，信號幅度的變化不超過±5%。

2．?dāng)?shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)發(fā)送器、電話機(jī)、手機(jī)、有線/無線通信傳輸信息網(wǎng)站系統(tǒng)、接收器。用電話機(jī)或手機(jī)發(fā)送心電圖信號。數(shù)據(jù)傳輸方式有手動傳輸、自動傳輸、通過標(biāo)準(zhǔn)電話線進(jìn)行音頻傳輸、Internet互聯(lián)網(wǎng)傳輸、數(shù)字蜂窩移動通信網(wǎng)、遠(yuǎn)程數(shù)字無線通訊傳輸。

3．心電圖監(jiān)測系統(tǒng)包括接收器、心電圖機(jī)、心電示波器、計算機(jī)、專家診斷工作站顯示器、中心服務(wù)器、打印機(jī)。

六、基本操作流程

1．心電記錄儀主要適用于可活動的患者，在日常狀態(tài)下使用，用戶必須接受培訓(xùn)。記錄和傳輸參數(shù)的設(shè)置主要由醫(yī)務(wù)人員完成。患者應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。測量結(jié)果、最終診斷應(yīng)由醫(yī)生做出。

2．遠(yuǎn)程監(jiān)測心電圖導(dǎo)聯(lián)方式

(1)胸前模擬雙極導(dǎo)聯(lián)(圖9－1):胸骨柄“－”極，心前區(qū)“+”極。

圖9－1　胸前模擬雙極導(dǎo)聯(lián)圖

(2)威爾遜(Wilson)12導(dǎo)聯(lián):Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、a VR、a VL、a VF、V₁、V₂、V₃、V₄、V₅、V₆胸部電極安裝部位(圖9－2)如下:

圖9－2　威爾遜(Wilson)12導(dǎo)聯(lián)

四肢肢端部位安裝肢體導(dǎo)聯(lián)電極，胸部電極安裝部位如下:V₁:胸骨右緣第4肋間隙;V₂:胸骨左緣第4肋間隙;V₃:V₂與V₄之間;V₄:左第5肋間隙鎖骨中線處;V₅:左腋前線與V₄同一平面;V₆:左腋中線與V₄同一平面

(3)改良12導(dǎo)聯(lián):胸部電極安裝部位同威爾遜(Wilson)12導(dǎo)聯(lián)胸部電極部位，將四肢導(dǎo)聯(lián)移至身體軀干部位(圖9－3)。

圖9－3　改良12導(dǎo)聯(lián)

3．監(jiān)測心電圖電極方式

(1)觸點(diǎn)電極采集方式，使用便利快捷，可重復(fù)使用。

(2)導(dǎo)聯(lián)線電極與一次性電極聯(lián)合使用方式，規(guī)定部位安裝一次性電極可監(jiān)測多導(dǎo)聯(lián)心電圖。

4．電極安裝

(1)患者的皮膚做好安放記錄器的準(zhǔn)備，必要時，剃去電極安放區(qū)域的體毛。用酒精擦拭、清潔電極安放處，清潔后的皮膚上涂上少量的導(dǎo)電膏。按照導(dǎo)聯(lián)所示部位，安裝電極。

(2)安放電極，使之牢固。不應(yīng)將電極安放在骨性結(jié)構(gòu)(肋骨、胸骨)的表面，使用優(yōu)質(zhì)的電極。

5．心電信號采集操作

(1)儀器由電池供能，裝入電池時，注意“+”、“－”極方向。

(2)開始啟動鍵(儀器顯示器上顯示出當(dāng)前的設(shè)置和狀態(tài))。

(3)被監(jiān)測者需要選定一個測量姿勢，保持身體放松，正常呼吸。需要將儀器按位置放置在胸部，保證儀器電極與胸部皮膚良好接觸。

(4)手動記錄心電圖當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀、感到不適等情況發(fā)生時，或者根據(jù)診斷目標(biāo)和醫(yī)生的建議，以固定的時間間隔手動記錄心電圖。按壓開關(guān)，開始心電信號的采集。有的儀器會發(fā)出“嘟”的一聲，表示心電采集正在進(jìn)行。帶有顯示器的儀器，會出現(xiàn)心電采集預(yù)覽界面，顯示出當(dāng)前設(shè)置和狀態(tài)。

(5)心電信號采集結(jié)束之后，有的監(jiān)測儀會發(fā)出“嘟”的響聲，儀器屏幕會出現(xiàn)界面，此時，應(yīng)將儀器取下。

(6)自動記錄心電圖　將電極線連接到電極上，心電圖記錄初始化就開始了，接通開關(guān)后，根據(jù)“設(shè)置”選項(xiàng)中設(shè)定的至少一個自動心律識別標(biāo)準(zhǔn)時，能進(jìn)行自動記錄。例如，心動過緩時心電監(jiān)測儀就會自動記錄心電圖。儀器能發(fā)出視覺和聽覺信號。聽到信號后，患者必須保持鎮(zhèn)靜。開始心電采集時患者同時記錄當(dāng)時的狀態(tài)，如出現(xiàn)的癥狀、感到不適等情況。

6．心電圖信號的傳輸　一般心電圖在每次記錄后進(jìn)行傳輸，或者將幾個心電圖一塊兒傳輸，或者傳輸一段存儲時間很長的心電圖，傳輸期間，應(yīng)當(dāng)避免環(huán)境中的噪聲。

(1)通過標(biāo)準(zhǔn)電話線進(jìn)行音頻傳輸　選定了音頻傳輸模式選項(xiàng)。撥打請求心電圖的電話號碼，將電話的話筒距離心電圖記錄儀的發(fā)聲孔2cm處傳輸心電圖。

(2)藍(lán)牙傳輸模式　選擇藍(lán)牙傳輸模式，手機(jī)激活藍(lán)牙功能，將手機(jī)藍(lán)牙放在別的藍(lán)牙設(shè)備能夠探測到的地方和有效的范圍內(nèi)(最大距離為10m)。心電圖記錄儀顯示器上將顯示，本心電圖記錄儀將會搜索位于別的藍(lán)牙設(shè)備能夠探測到的、有效范圍內(nèi)的、已經(jīng)激活的藍(lán)牙。

(3)手機(jī)的紅外接收裝置數(shù)字信號傳送　手機(jī)有紅外接收裝置，在開啟狀態(tài)時可傳送心電信號，周圍不應(yīng)有其他的紅外接收裝置的IT產(chǎn)品(如手提電腦)。讓手機(jī)的紅外接收裝置正對遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀的紅外窗口，彼此間的距離為10～30cm。

(4)手機(jī)的數(shù)字信號傳送　心電記錄儀與手機(jī)是一體機(jī)，記錄心電后手機(jī)通過數(shù)字蜂窩移動通信網(wǎng)、無線局域網(wǎng)技術(shù)、GPRS中國移動網(wǎng)傳輸心電信息。

7．遠(yuǎn)程心電信息網(wǎng)　網(wǎng)站架設(shè)在網(wǎng)通數(shù)據(jù)機(jī)房專用服務(wù)器上，它提供所有心電病歷的在線瀏覽服務(wù)?；颊?、發(fā)送者、專家都可根據(jù)自己的用戶名登錄，并查看用戶名權(quán)限范圍內(nèi)心電病歷。WIRE－LESS傳輸在院內(nèi)使用，GPRS一般應(yīng)用于社區(qū)或個人。

12導(dǎo)心電圖遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)是基于數(shù)字化心電檢查設(shè)備一手持式心電檢查儀設(shè)計，并通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化12導(dǎo)心電圖遠(yuǎn)程診斷的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。系統(tǒng)以手持式心電檢查儀為數(shù)字化心電檢查設(shè)備，它由心電信息采集器、PDA、無線發(fā)送模塊、GPRS模塊組成。通過A/D轉(zhuǎn)換獲取到數(shù)字心電信號，它與PDA通過CF或SD接口連接，采集到的心電信號直接以數(shù)字格式存儲在PDA中。心電病歷隨時可通過PDA內(nèi)置的無線發(fā)送模塊或GPRS模塊發(fā)送到心電中心服務(wù)器。

8．專家診斷工作站　它與中心服務(wù)器通過互聯(lián)網(wǎng)連接，可實(shí)時查看到發(fā)送的心電病歷，當(dāng)新病歷到達(dá)時有聲音提醒。安裝獨(dú)立的心電處理分析軟件，心電處理分析軟件支持顯示、處理、分析心電波形并發(fā)出心電診斷顯示心電波形、打印心電圖。可以對軟件的使用者實(shí)施權(quán)限管理，對使用者賦予不問程度的權(quán)限。

七、結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)

1．遠(yuǎn)程監(jiān)測心電圖尚未制定判斷標(biāo)準(zhǔn)，一般參考心電圖、動態(tài)心電圖(Holter)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2．對一過性心律失常，依據(jù)患者病史、當(dāng)時的狀態(tài)、出現(xiàn)的癥狀、感到不適等情況診斷意義較大。

3．安裝心臟起搏器患者術(shù)后及出院后監(jiān)測有診斷意義。

4．心電圖ST－T改變，依據(jù)患者病史、當(dāng)時的狀態(tài)、出現(xiàn)的癥狀有參考意義。

5．患者出現(xiàn)頭暈、黑蒙、暈厥等癥狀，依據(jù)患者病史、當(dāng)時的狀態(tài)、出現(xiàn)的癥狀有參考意義。

八、臨床意義

遠(yuǎn)程心電監(jiān)測儀利用現(xiàn)代計算機(jī)及通信技術(shù)在心律失常的監(jiān)測方法上彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖Holter的不足，能夠監(jiān)測日常生活中出現(xiàn)的一過性癥狀時的心電圖，對一些慢性患者和老年人，特別是處于現(xiàn)代化、快節(jié)奏中的上班族能夠及時的監(jiān)測和發(fā)送心電信號并與醫(yī)生快速溝通，得到醫(yī)生的健康指導(dǎo)。目前除監(jiān)測心電圖外還增加了無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、呼吸功能生理參數(shù)的監(jiān)測。隨著計算機(jī)技術(shù)的普及，計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、無線技術(shù)、PDA技術(shù)、藍(lán)牙技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測技術(shù)必將得到迅速發(fā)展。