第十七節(jié)　心肌梗死的心電圖鑒別診斷

Q波的出現(xiàn)及ST－T的變化雖然是診斷心肌梗死的重要依據(jù)，但有時其他臨床情況亦可呈現(xiàn)類似的心電圖改變。因此，診斷時應結(jié)合其他臨床及實驗室資料，進行認真分析，根據(jù)不同的鑒別要點做出正確的診斷。

一、Q波性心肌梗死與其他疾病的鑒別

(一)心室肥厚

1.左心室肥厚

(1)心電圖表現(xiàn)　①左心室肥厚時，右胸前導聯(lián)R波呈現(xiàn)以右向左逐漸增高的規(guī)律，V₁～V₃呈rS型，或R波表現(xiàn)V₃＜V₂＜V₁，甚至V₁、V₂呈QS型，偶可見V₃、V₄也呈QS波。其產(chǎn)生原因可能為:由于室間隔纖維化而不能進行除極;伴有不完全性左束支傳導阻滯，使正常早期間隔激動分裂，喪失右胸導聯(lián)起始的r波;解剖上心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，右胸導聯(lián)向著右心室腔;左心室肥厚擴張，產(chǎn)生向后的早期除極向量，抵消指向前方的正常間隔向量;間隔除極向量的方向比正常偏下，使第4肋間右胸導聯(lián)出現(xiàn)起始負向波。②右胸導聯(lián)ST升高，T波高尖，類似超急期心肌梗死，ST可升高5mm或更高，反映右心室較早復極。③間隔肥厚時，左側(cè)胸前導聯(lián)V₅、V₆的q波增寬加深。

(2)鑒別診斷要點?、賳渭冏笮氖曳屎竦腝S波一般局限于V₁～V₂，極少擴展到V₄，若V₅、V₆也出現(xiàn)QS波，則提示前側(cè)壁心肌梗死。②QS波一般不出現(xiàn)在Ⅰ、aVL導聯(lián)，若左心室肥厚伴有室間隔肥厚，Ⅰ、aVL及左側(cè)胸導聯(lián)可出現(xiàn)窄而深的Q波。③左心室肥厚時右胸導聯(lián)ST段抬高，T波直立，無動態(tài)改變。若右胸導聯(lián)呈QS波及有ST－T動態(tài)變化或T波倒置，提示前間壁心肌梗死。④左心室肥厚時QS波光滑銳利，無切跡、鈍銼;右胸導聯(lián)不會出現(xiàn)Qr或QR型。⑤左心室肥厚時，描記V₁～V₃下一肋間或描記V₃E導聯(lián)(與劍突等高的V₃導聯(lián))，其QS型可能轉(zhuǎn)為rS型，而心肌梗死引起的QS波持續(xù)不變。⑥左心室肥厚時，V₅、V₆導聯(lián)R波振幅增高。

2．右心室肥厚　右胸導聯(lián)V₁～V₃呈QR、Qr或qR型，類似前間壁心肌梗死。右胸導聯(lián)的異常Q波發(fā)生機制可能為:①心臟顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，右胸導聯(lián)反映了心臟后部的QRS變化;②心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使室間隔除極方向由左向右變成由右向左;③右胸導聯(lián)面向著擴大的右心房，反映了右心房心外膜的電位。

(1)心電圖表現(xiàn)?、僦囟扔倚氖曳屎駮r，Ⅰ、aVL及左胸導聯(lián)均可呈QS波，類似前側(cè)壁心肌梗死。②右胸導聯(lián)可出現(xiàn)高R波，類似正后壁心肌梗死。

(2)鑒別診斷要點　①右心室肥厚者額面心電軸右偏，常在+90°～+220°，并可伴有右心房擴大的表現(xiàn)。②右心室肥厚時，右胸導聯(lián)QR波很少超過V₂、V₃，結(jié)合上述特征，鑒別診斷一般不困難。③右心室肥厚如在左胸導聯(lián)V₅、V₆出現(xiàn)QS波時，多伴有心電軸右偏。④右心室肥厚V₁導聯(lián)呈高R波時，需與正后壁心肌梗死鑒別。后壁心肌梗死往往伴有下壁或側(cè)壁異常Q波，右心室肥厚雖可在左胸導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，但在下壁導聯(lián)卻極少出現(xiàn);當V₁有高R波時，V₄以左的胸前導聯(lián)多呈rS或RS型，后壁梗死時左側(cè)胸導聯(lián)多可見Q波;附加導聯(lián)V₇～V₉在后壁心梗死時幾乎均出現(xiàn)異常Q波，而右心室肥厚者較多見S波，不會出現(xiàn)異常Q波;右心室肥厚時，V₁導聯(lián)T波倒置，ST－T無動態(tài)變化，后壁心肌梗死時，V₁導聯(lián)T波直立、高聳，后壁導聯(lián)可見ST－T動態(tài)改變。

(二)肥厚性心肌病　肥厚性心肌病的異常Q波是由于室間隔異常肥厚，造成初始向右前除極向量增大，使左側(cè)導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，部分患者切除肥厚的室間隔后，Q波消失。

1．心電圖表現(xiàn)

(1)異常Q波多見于Ⅰ、aVL、aVF、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)及V₅、V₆導聯(lián)，V₁、V₂導聯(lián)多呈高R波。

(2)Q波深而寬，有時可表現(xiàn)為增寬及出現(xiàn)挫折。

2．鑒別診斷要點

(1)肥厚型心肌病的Q波多深而狹窄，R波振幅正?；蛟龈摺?/p>

(2)肥厚型心肌病Q波與T波電軸方向相反，即在Q波的導聯(lián)上其T波直立。當在有Q波的導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置時，多見于心肌梗死而不利于肥厚型心肌病的診斷。

(3)肥厚型心肌病發(fā)病緩慢，心電圖變化是逐漸加重的;心肌梗死發(fā)病急驟，心電圖可在短時間內(nèi)動態(tài)變化，部分患者可恢復正常，而肥厚型心肌病的異常心電圖多固定不變。

(三)急性心肌炎

1．心電圖表現(xiàn)特點　急性心肌炎時，心電圖可出現(xiàn)異常Q波和ST－T改變，尸檢發(fā)現(xiàn)心肌有廣泛性壞死。異常Q波的產(chǎn)生機制可能是急性心肌炎時部分心肌壞死和心肌功能暫時喪失，產(chǎn)生一過性電靜止。

2．其鑒別診斷要點

(1)臨床上遇有小兒或青年人在上呼吸道感染或腹瀉后，出現(xiàn)心肌梗死圖形時，應考慮到心肌炎的可能。

(2)急性心肌炎患者病情緩解或痊愈后，其Q波常很快縮小或消失。

(四)急性肺源性心臟病

1．心電圖表現(xiàn)

(1)s_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，即Ⅰ導聯(lián)突然出現(xiàn)S波，呈RS或rS型，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波伴有T波倒置，類似下壁心肌梗死，其發(fā)生率約占10%。

(2)V₁～V₂導聯(lián)T波深倒置，雙支對稱，類似心內(nèi)膜下心肌梗死。

(3)V₁～V₂可呈qR或QR型，ST段抬高，T波倒置，類似急性前間壁心肌梗死。

(4)明顯順鐘向轉(zhuǎn)位，V₆、V₇導聯(lián)呈rS型。

2．鑒別診斷要點

(1)Q波出現(xiàn)在Ⅲ、aVF導聯(lián)，而不出現(xiàn)在Ⅱ?qū)?lián)。急性肺源性心臟病時，QRS環(huán)起始向量水平向左，終末向量指向右上，因此，aVR導聯(lián)呈qR或QR型。下壁心肌梗死時，QRS環(huán)起始向量向上，終末向量向下偏右，故Ⅱ?qū)?lián)可出現(xiàn)Q波，aVR導聯(lián)呈現(xiàn)rS波。

(2)急性肺源性心臟病時，右胸導聯(lián)QR波一般不超過V₂導聯(lián)，而前間壁心肌梗死Q波可波及V₃導聯(lián)。

(3)急性肺源性心臟病時，V₁～V₄導聯(lián)的T波倒置，胸前導聯(lián)自右向左R波遞增不足，往往突然出現(xiàn)，其圖形變化較心肌梗死快而短暫。

(4)常伴有急性心電軸改變，電軸右偏伴有或不伴有S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，電軸左偏(合并暫時性左前分支傳導阻滯)及右束支傳導阻滯。

(5)急性肺源性心臟病常伴有竇性心動過速、肺型P波心臟明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位等改變。

(五)束支及分支傳導阻滯

1．左束支傳導阻滯

(1)心電圖表現(xiàn)　左束支傳導阻滯時，室間隔除極方向與正常相反，QRS初始向量不是指向右前而是指向左后，整個QRS環(huán)體均偏向左后方，因此，在右胸導聯(lián)出現(xiàn)QS波，有時Ⅲ、aVF導聯(lián)也可出現(xiàn)QS波。

(2)鑒別診斷要點?、僮笮氖矣坞x壁梗死時，V₄～V₆導聯(lián)異常Q波被間隔自右向左除極的r波所掩蓋，透壁性游離壁梗死，左心室腔的電位(RS)可傳導心外V₅、V₆導聯(lián)呈RS型。然而QRS終末傳導緩慢使胸導聯(lián)也可呈RS型，故不為絕對指征。

②V₅、V₆導聯(lián)Q波≥0．03ms，提示心肌梗死。

③損傷型ST段、缺血型T波改變或ST－T呈現(xiàn)動態(tài)變化者，提示心肌梗死。

④Ⅰ、V₅、V₆、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈QR型者，提示存在心肌梗死。

2．左前分支傳導阻滯

(1)心電圖表現(xiàn)左前分支傳導阻滯時，部分患者左心室后壁先除極，起始向量向下向后，V₁～V₂呈qrs型，類似前間壁心肌梗死圖形。

(2)鑒別診斷要點①左前分支傳導阻滯，其V₁～V₃導聯(lián)的q波≤0．02ms。②加做第5肋間的V₁～V₃時，由左前分支傳導阻滯引起的Q波消失，前間壁心肌梗死則不變。

(六)預激綜合征

1．心電圖表現(xiàn)　預激綜合征由于旁路部位的不同，可出現(xiàn)類似某一部位心肌梗死的圖形。如左側(cè)旁路可引起類似高側(cè)壁心肌梗死，后間隔旁路可類似下壁心肌梗死，前間隔旁路可類似前間壁心肌梗死等(圖12－42)。

2.鑒別診斷要點

(1)典型的預激綜合征心電圖表現(xiàn)P－R間期縮短，QRS增寬，某些導聯(lián)出現(xiàn)向上的預激波(δ波)。

(3)Q波的導聯(lián)伴有T波倒置或ST－T動態(tài)變化，提示心肌梗死，若P－R間期縮短，則提示預激綜合征合并心肌梗死。

(七)正常變異性Q波

1．心電圖表現(xiàn)　正常人心電圖中可見到單個導聯(lián)或多個導聯(lián)出現(xiàn)Q波，通常Q波＜0．04ms，并小于R波的1/4。但在個別情況下，某些導聯(lián)的可Q波≥0．04ms，深度亦可大于R波的1/4。如導聯(lián)連接錯誤、位置性Q波改變、右位心、漏斗胸、左側(cè)氣胸、先天性左側(cè)心包缺如、先全矯正性大動脈轉(zhuǎn)位等。

2．鑒別診斷要點

(1)導聯(lián)位置錯誤導致“Q”波:①左右手電極錯置，Ⅰ、aVL導聯(lián)出現(xiàn)Q波，T波倒置類似前側(cè)壁心肌梗死，但二者同時伴有P波倒置，可與心肌梗死鑒別。②胸前電極位置過高，右胸導聯(lián)可出現(xiàn)QS波，左胸導聯(lián)出現(xiàn)R波遞增不良，將電極位置下移復查后，上述現(xiàn)象消失。

(2)心臟垂懸位時，aVL導聯(lián)呈QS或Qr型，此時若不伴有T波倒置＞5mm，Ⅰ導聯(lián)無Q波出現(xiàn)，則屬正常異性Q波。

(3)V₁、V₂導聯(lián)呈QS型，正常情況下QS波一般不出現(xiàn)于V₂導聯(lián)，如V₁～V₃導聯(lián)同時出現(xiàn)QS，下一肋間描記不消失，QS波出現(xiàn)鈍挫伴ST段偏移，或T波深倒置＞5mm，提示心肌梗死。

(4)心臟橫位時，Ⅲ、aVF導聯(lián)可呈QS或QR型，但通常Ⅱ?qū)?lián)無Q波出現(xiàn)，aVR導聯(lián)呈QS或Qr型，若Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)Q波，aVR導聯(lián)呈rS型或有ST－T變化，提示下壁心肌梗死。

(5)胸前導聯(lián)過渡區(qū)右移使右胸V₁、V₂導聯(lián)R/S＞1。胸導聯(lián)R提前移行可見于正常變異，如心臟逆時鐘轉(zhuǎn)位，有時可與后壁心肌梗死混淆。后者除V₁、V₂R/S≥1外，尚有R≥0．04ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V₅、V₆、出現(xiàn)異常Q波，V₁、V₂導聯(lián)ST段下移，V₇～V₉導聯(lián)ST段抬高，V₁、V₃導聯(lián)T波直立，V₆～V₉導聯(lián)T波倒置。

圖12－42　預激綜合征酷似下壁心肌梗心電圖表現(xiàn)一例

預激綜合征發(fā)作時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈QS型，類似下壁心肌梗死

二、非Q波性心肌梗死與其他疾病的鑒別

(一)急性心包炎　急性心包炎急性期ST段抬高，隨后在亞急性期、慢性期T波倒置，類似急性心肌梗死的演變。其鑒別診斷要點為:

1．心包炎ST－T改變累及導聯(lián)廣泛，除aVR、V₁導聯(lián)ST段下移外，其余導聯(lián)普遍抬高;而心肌梗死ST抬高具有指示性，即局限于某支冠狀血管所支配的區(qū)域的ST段下移。

2．心包炎ST段升高的程度一般≤5mm，急性心肌梗死多＞5mm;偶可見急性心包炎ST段抬高伴高尖T波，類似超急性期心肌梗死。

3．心包炎ST抬高呈凹面向上，有時也可見斜型抬高;心肌梗死多呈凸面向上，即弓背型抬高。

4．心包炎亞急性期或慢性期T波倒置，常為對稱性冠狀T波，形態(tài)類似非Q波性心肌梗死，但心包炎的T波倒置較淺，通常＜5mm。

5．急性心肌梗死由于心肌損傷，復極延緩，除發(fā)生T波倒置外，尚伴有Q－T延長;急性心包炎心肌損傷較少，無Q－T間期延長。

6．急性心包炎伴有心包積液時，心電圖表現(xiàn)為低電壓。

7．急性心包炎常出現(xiàn)心房ST(STa)段移位，心電圖表現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅～V₆導聯(lián)P－R段下移，aVR導聯(lián)抬高，類似心房梗死圖形。

8．急性心包炎只影響復極過程，心外膜損傷不足以引起Q波，若突然出現(xiàn)Q波伴ST－T改變，應考慮心包炎為透壁性梗死的并發(fā)癥。慢性縮窄性心包炎有時可出現(xiàn)Q波。

(二)高血鉀癥　高血鉀時心電圖上可出現(xiàn)高尖T波，ST段升高甚至或出現(xiàn)暫時性Q波等，類似心肌梗死的改變。其鑒別診斷要點為:

1．高血鉀時，由于細胞膜對鉀離子通透性增高，動作電位3相變陡，動作電位時程縮短，心電圖表現(xiàn)T波高聳，基底部變窄，Q－T間期縮短;而超急性期心肌梗死T波高大，基底部寬，Q－T延長，可資鑒別。

2．高血鉀癥出現(xiàn)Q波系繼發(fā)于細胞膜除極的電功能障礙，也可能與希—浦系統(tǒng)傳導有關，其Q波多為暫時性的，可在短時間內(nèi)消失。心肌梗死的Q波較為持久。

3．高血鉀癥可有P波增寬、QRS增寬及竇室傳導等改變，結(jié)合臨床病史及血清學檢查，鑒別并不困難。

(三)早期復極綜合征　早期復極綜合征是一種較常見的心電圖正常變異，其本身并無重臨床意義，但其ST段抬高及高大T波常易導致誤診。其鑒別診斷要點為:

1．早期復極綜合征可見QRS波降支異常，R波降支粗鈍或有明顯胚芽形J波，以心前導聯(lián)最突出，并常見于男性青年、運動員及黑人，臨床常無器質(zhì)性心臟病證據(jù)。

2．J點上抬造成ST段呈凹面向上或斜坡型抬高，但肢體導聯(lián)抬高不應＞4mm，一般V₆導聯(lián)抬高不明顯;若V₆導聯(lián)ST段抬高明顯，或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高＞2mm，提示急性心肌梗死或急性心包炎。

3．早期復極綜合征無對應性改變，若對應導聯(lián)ST下移，提示心肌梗死;如前壁心肌梗死，ST段抬高，則多數(shù)患者肢導聯(lián)ST下移。

4．早期復極綜合征者ST段抬高常伴有高大T波，振幅可＞10mm，類似超急性心肌梗死;但經(jīng)過度換氣后，2/3患者ST段升高的胸前導聯(lián)T波轉(zhuǎn)為倒置。運動試驗可使前者ST段暫時回到基線。

5．早期復極綜合征ST段抬高一般能在較長時間固定不變，有的持續(xù)時間可達數(shù)年，甚至數(shù)十年，但每次檢查抬高的程度不固定，且隨年齡增長而有逐漸減輕的趨勢，急性心肌梗死ST－T變化較快。

6．早期復極綜合征多伴有胸前導聯(lián)過渡區(qū)圖形右移。

7．早期復極綜合征多伴有心動過緩。用異丙腎上腺素可使早期復極的ST段回到基線，用心得安后ST段抬高更明顯。

(四)腦血管意外　腦血管意外可出現(xiàn)各種類型的心電圖改變。據(jù)文獻報道，腦出血心電圖異常達94．0%～96．5%。腦梗死者達68．5%～82．0%。腦源性心電圖改變主要表現(xiàn)為:①T波高大、直立，也可低平、深倒置;②U波顯著;③Q－T間期延長;④ST段抬高或壓低;⑤偶見有異常Q波，有的患者可出現(xiàn)傳導障礙及室性心律失常。

腦血管意外心電圖發(fā)生改變的機制:經(jīng)動物試驗證明，刺激左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，T波明顯直立;刺激右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，T波明顯倒置;兩者都使Q－T間期延長。因此，腦血管意外患者有的出現(xiàn)高大直立T波，有的出現(xiàn)深而倒置的T波。Yanowitz等已證明，交感神經(jīng)張力能明顯影響Q－T間期和T波極性。交感神經(jīng)張力不平衡使體表心電圖Q－T間期異常延長，本病嚴重時期的心電圖變化與心肌梗死有時頗難鑒別。其鑒別診斷要點為:

1．T波形態(tài)　非Q波性心肌梗死患者，倒置的T波狹窄、對稱，波頂部尖銳;腦血管意外者，倒置的T波較寬呈倒“八”字形，波頂部變鈍，上行支向外凸，不對稱，凸起的外支可能為倒置的U波。

2．T波倒置的部位　腦血管意外者，T波倒置的部位比較廣泛，以V₃～V₆倒置最深，可深達15mm;心肌梗死則部位局限于冠狀動脈血流灌注的特定區(qū)域。

3．持續(xù)時間　腦血管意外者發(fā)病最初幾小時內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，在數(shù)小時至幾天內(nèi)逐漸加深，幾天后逐漸變淺，幾周后恢復至基線。

4．Q－T延長及U波　腦血管意外者T波倒置伴Q－T間期延長，超出正常值的60%，并有顯著的直立或倒置U波;非透壁性心肌梗死雖T波倒置伴Q－T間期延長，但程度不如腦血管意外者明顯，亦無巨大U波出現(xiàn)。

5．腦血管意外一般只影響復極，不影響除極，不出現(xiàn)Q波;曾有報道偶有病例出現(xiàn)Q波，而經(jīng)尸檢未證明有心肌梗死。應該指出，有時腦血管意外可與急性心肌梗死合并存在，此時心電圖改變除符合急性心肌梗死演變規(guī)律(損傷型ST段及病理性Q波)外，并伴有Q－T間期明顯延長及巨大U波等改變。血清酶的測定，有一定鑒別診斷價值。

(五)變異型心絞痛　變異型心絞痛發(fā)作時心電圖可出現(xiàn)高聳的T波及ST段斜型上移，類似超急性期心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。但變異型心絞痛有下述特點可資鑒別:①變異型心絞痛一般沒有急性損傷阻滯，通常也不出現(xiàn)Q波;②癥狀消失后心電圖可恢復正常;③結(jié)合臨床特點及其他實驗室資料，可以鑒別。