第四節(jié)　消化系統(tǒng)疾病心電圖改變

消化系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)均由植物神經(jīng)系統(tǒng)支配，因此某一系統(tǒng)病理刺激或功能障礙均可反射性的影響另一系統(tǒng)。部分消化系統(tǒng)疾病，如消化源性胸痛、急性胃炎、胃潰瘍、急性膽囊炎、膽結(jié)石等，在許多患者可引起心電圖的改變。少數(shù)醫(yī)生有時(shí)對(duì)于咽痛或消化性疾病引起的胸痛有所忽略，易導(dǎo)致誤診。本文就常見消化系統(tǒng)疾病與心電圖的改變介紹如下，提醒廣大醫(yī)生注意。

一、食管疾病所致胸痛與心電圖的改變

食管疾病所致胸痛與心電圖的改變，有胃腸食管反流致食管反酸，可以引起心電圖的ST－T改變，食管部的缺血也可引起胸痛。這是因?yàn)槭彻懿坎糠滞从X纖維有時(shí)經(jīng)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)，胃酸可刺激迷走神經(jīng)，通過內(nèi)臟—迷走神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈痙攣收縮、心肌缺血缺氧，故心電圖可出現(xiàn)一過性ST－T改變。食管的疾病尤其是反流性食管炎所致胸痛癥狀酷似心絞痛，是非心源性胸痛最主要的疾病，其他還有食管痙攣、食管腫瘤。反流性食管炎的疼痛特點(diǎn)往往有夜間痛伴反酸、噯氣，疼痛與飲食有一定的關(guān)系;反流性食管炎尚與體位有一定關(guān)系，如平臥或向前彎腰時(shí)疼痛加重，而站立位、坐位或口服抗酸性藥物后疼痛可緩解;且其胸痛發(fā)作的時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)之久;多數(shù)患者，特別是年輕人發(fā)作時(shí)心電圖沒有變化，少數(shù)患者含服硝酸甘油類藥物可緩解，但隨即又復(fù)發(fā)，而休息疼痛不緩解;確診靠胃鏡、活組織檢查及食管PH值測(cè)定。而心絞痛發(fā)作多有誘發(fā)因素，如勞累、情緒改變、飽食、寒冷，持續(xù)時(shí)間多在15min左右;心絞痛發(fā)作時(shí)患者感到胸悶氣短，不敢活動(dòng)，常常是停止活動(dòng)后癥狀減輕、含服硝酸甘油類藥物或休息可緩解，其疼痛發(fā)作與體位無關(guān);心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖有明顯的動(dòng)態(tài)變化，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常是陽性。往往有時(shí)醫(yī)生認(rèn)為患者出現(xiàn)胸痛心電圖改變時(shí)單一考慮心絞痛發(fā)作，沒有考慮到胸痛不是冠心病獨(dú)有的臨床表現(xiàn)，對(duì)病史分析不全面，診斷思路狹窄，未能與其他疾病認(rèn)真加以區(qū)分;而應(yīng)詳細(xì)詢問胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，結(jié)合患者的具體表現(xiàn)找出具體的誘發(fā)因素，做到早診斷、早治療，特別對(duì)于冠心病和食管反流存在的老年患者，更應(yīng)提高警惕。所以，對(duì)于胸痛伴有心電圖改變者不能排除冠心病者，在除常規(guī)檢查外應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，尤其是合并高血壓、高脂血癥及糖尿病者，因此，加強(qiáng)對(duì)冠心病與食管反流疾病關(guān)系的研究是十分必要的。可以提高診斷準(zhǔn)確率，明確診斷，有利于進(jìn)一步提高各系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)。

二、胃心綜合征(GAS)

胃心綜合征是一種由食管、胃部疾病而引起的心血管系統(tǒng)功能紊亂為特征的綜合征。研究表明，支配心臟的胸脊神經(jīng)與支配胃的胸脊神經(jīng)部分重疊，當(dāng)胃部疾病疼痛發(fā)作時(shí)，可通過胃冠反射引起冠狀動(dòng)脈痙攣、缺血而誘發(fā)心絞痛或心律失常;同時(shí)胃部疾病的疼痛引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等一系列分泌物質(zhì)的變化而誘發(fā)心絞痛;但本病發(fā)病年齡相對(duì)年輕，疼痛部位可在胸骨下部、劍突處、上腹部及心前區(qū)等部位。上腹部、劍突處疼痛在先，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);而心前區(qū)疼痛在后、時(shí)間較短，且疼痛與飲食有明顯相關(guān)性，與勞力無關(guān)。大多數(shù)患者伴有上腹部飽脹、噯氣、泛酸、灼燒感、胸悶心悸癥狀，但疼痛發(fā)作時(shí)，無血清心肌酶的變化，含硝酸甘油不能完全緩解疼痛，用解痙止痛藥可使疼痛完全緩解。疼痛發(fā)作時(shí)心電圖可有改變，如ST段下移、T波低平或倒置，出現(xiàn)房性、室性期前收縮、隨著食管、胃部疼痛的好轉(zhuǎn)，異常心電圖可逐漸恢復(fù)正常(圖17－9)。

臨床對(duì)曾患食管、胃部疾病而發(fā)現(xiàn)心前區(qū)疼痛時(shí)，應(yīng)想到胃心綜合征的可能。給予患者應(yīng)用解痙止痛、中和胃酸、胃黏膜保護(hù)劑、增強(qiáng)胃動(dòng)力藥、抗返流等治療，還要注意與膽道系統(tǒng)、胰腺等腹部疾病引起的胸悶、心悸、心絞痛、心律失常相鑒別;同時(shí)應(yīng)排除心臟疾病因心力衰竭引起消化道癥狀，這時(shí)可給予擴(kuò)血管、活血化瘀、抗心絞痛治療，從而改善心肌缺血，緩解患者的恐懼心理。

圖17－9　胃心綜合征心電圖改變

男，45歲，因上腹痛伴嘔吐1天入院。圖(1)系患者胃痛發(fā)作時(shí)的心電圖，顯示多導(dǎo)聯(lián)ST－T改變;(2)患者癥狀緩解時(shí)的心電圖，ST－T恢復(fù)正常

三、膽心綜合征

膽心綜合征是指膽道疾患的存在誘發(fā)或加重心臟功能異常，而導(dǎo)致的心絞痛、心律失常等臨床表現(xiàn)的綜合征。

膽道系統(tǒng)疾患(膽結(jié)石、膽囊炎等)和冠心病是中老年人的常見病，尤其近些年來，隨著人民生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽道感染和膽石癥發(fā)病率增加。有些患者在膽系發(fā)炎或膽石癥發(fā)生絞痛時(shí)，患者同時(shí)表現(xiàn)心絞痛發(fā)作，感到心前區(qū)悶、心悸、胸悶，心電圖表現(xiàn)有供血不足及房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)乃至房顫等各種形式的心律失常，出現(xiàn)心絞痛并出現(xiàn)T波平坦、倒置等心電圖變化(圖17－10)。在臨床中發(fā)現(xiàn)，該類患者經(jīng)常出現(xiàn)心前區(qū)不適感，伴有上腹部疼痛，按心臟病進(jìn)行治療后效果不佳，有時(shí)病情反復(fù)發(fā)作并加重;或者在有膽囊炎和膽囊結(jié)石的病情發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適，此時(shí)應(yīng)考慮到膽心綜合征的可能。

膽心綜合征的發(fā)生是因?yàn)槟懙老到y(tǒng)與心臟在神經(jīng)支配在胸脊神經(jīng)交叉，在神經(jīng)支配上有重疊。通過神經(jīng)沖動(dòng)的擴(kuò)散易化產(chǎn)生牽扯反映;同時(shí)，膽石癥與冠心病均與脂類代謝障礙有一定關(guān)系，可能在病因與發(fā)病學(xué)上存在某種聯(lián)系。膽心綜合征發(fā)生的疼痛多在進(jìn)食油膩或情緒波動(dòng)時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)30min以上，檢查發(fā)現(xiàn)在上腹明顯壓痛，彩超檢查有膽石或膽管炎;然后心前區(qū)有程度不同的悶痛或絞痛，每次發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)小時(shí)，心電圖可出現(xiàn)心肌缺血改變，應(yīng)用硝酸甘油或救心丸不易緩解，而用阿托品、杜冷丁可緩解;膽系疾病加重時(shí)，心臟癥狀也加重，膽系疾病好轉(zhuǎn)心臟癥狀也好轉(zhuǎn);膽心綜合征的治療主要是治療膽道疾患，包括控制膽管炎癥，去除膽管結(jié)石，去除誘發(fā)因素等，同時(shí)要兼顧心臟癥狀的治療，對(duì)于藥物治療效果不佳，反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)積極進(jìn)行膽系手術(shù)。但要注意術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以免因心臟癥狀而使患者發(fā)生意外。據(jù)臨床觀察，有膽心綜合征的患者其膽囊切除術(shù)后95%的患者心臟功能不全的癥狀在半年內(nèi)消失，心電圖亦會(huì)恢復(fù)正常。因此，加強(qiáng)對(duì)膽心綜合征的認(rèn)識(shí)，可以更好的治療及改善患者的痛苦，避免走彎路，延誤對(duì)患者的診治。

圖17－10

女，52歲，因右上腹痛伴發(fā)熱3天入院，臨床診斷為急性膽囊炎。圖(1)系患者癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖，顯示多導(dǎo)聯(lián)ST－T改變

圖17－10　(續(xù))膽心綜合征心電圖

(2)患者癥狀緩解時(shí)的心電圖，ST－T恢復(fù)正常

四、急性胰腺炎

急性胰腺炎是由于各種原因引起胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化而形成的急性化學(xué)性炎癥。臨床發(fā)病急，變化快、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后惡劣。其癥狀多為突然發(fā)作的中上腹部持續(xù)性劇痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，甚至休克、猝死等。出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者約占全部胰腺炎患者的90%，ST段下降者占53%，T波倒置占61%，Q－T間期延長(zhǎng)者占27%，其他少見的心電圖改變有竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、ST段抬高，U波倒置、一過性Q波等(圖17－11)。

圖17－11　急性胰腺炎心電圖

男性，43歲，急性胰腺炎。竇性心動(dòng)過速，ST－T改變

急性胰腺炎的心電圖異常一般呈一過性，隨病情改善而恢復(fù)，大多為1周內(nèi)恢復(fù)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，病死率較高，因此，心電圖改變可作為判斷急性胰腺炎患者預(yù)后的一項(xiàng)可靠參考指標(biāo)。

五、肝源性疾病的心電圖

肝硬化是由多種原因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。以肝功能損害和門脈高壓為臨床主要表現(xiàn)，并有多臟器損害。心臟為肝硬化病毒或免疫復(fù)合物侵犯的主要臟器，如直接損害心肌可引起心肌炎;肝硬化還可引發(fā)呼吸通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)動(dòng)—靜脈分流及通氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥、心肌缺血癥狀;肝硬化破壞肝臟解毒功能，使體內(nèi)毒素增加，血液內(nèi)毒素增加，使心肌產(chǎn)生毒性作用，引起心律失常。肝硬化可引發(fā)電解質(zhì)紊亂，部分肝硬化患者還可引起特發(fā)性心肌肥大;肝硬化晚期引起肝腎綜合征，還可引起高鉀血癥。肝源性心臟病患者表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、室性期前收縮、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常，ST－T改變及QT延長(zhǎng)等(圖17－12)。

圖17－12　病毒性肝炎心電圖

女性，70歲，病毒性肝炎。P波消失代之以f波，肢導(dǎo)及V₆導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓

肝病患者特別是急性肝病患者，出現(xiàn)心悸、氣促、進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，心功能不全，心律失常及ST－T改變、QT延長(zhǎng)等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度警惕肝源性心臟病。肝臟疾病可導(dǎo)致心肌病變、冠狀動(dòng)脈病變及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，重癥肝病還可引起肝心綜合征，即由肝臟疾病引起的心臟病變以及心電圖異常改變。

消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)位置相當(dāng)，發(fā)病時(shí)部分癥狀重疊。消化系統(tǒng)疾病可引起心電圖的改變，易誤診為冠心病、心絞痛等;而心血管的疾病如心絞痛、心肌梗死等也可以引起腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，易誤診為急性胃炎、消化性潰瘍等。因?yàn)閮烧呔芍参锷窠?jīng)系統(tǒng)支配，又加上內(nèi)臟病變疼痛定位不夠精確，并存在一定的交叉重疊部位，如心、膽同受自主神經(jīng)支配，心臟的脊髓節(jié)段分布在第3～5頸節(jié)或1～8胸節(jié)，膽囊在第8～9或5～7胸節(jié)，心臟與膽囊在第5～8胸節(jié)交叉重疊，因此易在兩種疾病漸變過程中誤診，所以在臨床診療過程中，應(yīng)該開拓思路、詳細(xì)詢問病史，結(jié)合患者的具體病情，做到早期明確診斷。

(陳清啟　劉北京)