第三節(jié)　老年心電圖表現(xiàn)

老年人增齡性心電圖改變主要表現(xiàn)為P波、QRS波群振幅降低，QRS電軸左偏，房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯，Q－T間期延長，心律失常，異常Q波及ST－T改變等。

一、P波改變

P波振幅比年輕人低，有的老年人肢體導(dǎo)聯(lián)上的P波難以辨認(rèn);V₁導(dǎo)聯(lián)P波常呈正負(fù)雙向。P波時間多在正常時限之內(nèi)。上述改變產(chǎn)生的機(jī)制，可能與心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。

二、QRS波群改變

1．QRS波群振幅的變化　多數(shù)老年人心電圖QRS波群振幅減低，其原因?yàn)樾募〖?xì)胞的減少、纖維化、脂肪變性等致除極不均一，動作電位“0”時相幅度降低;老年人常合并肺氣腫、肥胖等，亦是使QRS波群振幅降低的原因。少部分老年人QRS波群電壓增高，可能與老年人合并心室肥厚，心室擴(kuò)大有關(guān)。黃偉民等報道301例90～102歲老年人心電圖中有22．6%為低電壓或低電壓趨勢，這種QRS波群的異?？捎绊懶碾妶D診斷心室肥厚的敏感性。

2．QRS波群時限輕度延長，或呈現(xiàn)切跡，但仍在正常范圍內(nèi)。

3．QRS電軸改變　老年人QRS電軸的改變主要為電軸左偏，少數(shù)出現(xiàn)右偏。黃偉民報道301例長壽老人心電軸左偏50例，占16．6%;心電軸右偏18例，占6%。心電軸左偏隨年齡增長而增加。老年人心電軸左偏的原因有:①束支傳導(dǎo)阻滯;②左心室肥厚;③心臟位置的改變等。老年人心電軸偏移與疾病的關(guān)系及對預(yù)后的影響，有的學(xué)者認(rèn)為心電軸左偏與高血壓及心肌缺血有關(guān);有的學(xué)者則認(rèn)為，心電軸左偏與冠心病危險因子無關(guān)。

4．異常Q波　老年人中異常Q波的檢出隨年齡增長而增加，尤以60歲以后明顯;但在高齡老年組，反而較一般老年組低。異常Q波的出現(xiàn)可能與肥胖、膈肌抬高及橫位心有關(guān)，并不提示病理意義，但往往給老年人心肌缺血及心肌梗死的診斷帶來困難。

三、ST－T改變

老年人心電圖中常有ST－T改變，有報道65歲以上的老年人中，ST－T異常者占6．3%，且隨著年齡的增長而增加。正常老年人中ST－T改變也可能提示心肌相對供血不足，應(yīng)予重視。

圖18－1　老年人心電圖ST－T改變

男性，80歲，竇性心律，P－R間期0．26s，一度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₄～V₆導(dǎo)聯(lián)ST水平型下降0．05～0．10mV

四、Q－T間期變化

Q－T間期隨年齡增長亦發(fā)生一定的變化。Shinmura等報道Q－T間期隨年齡增長而縮短;高血壓和糖尿病患者Q－T間期可延長。Reardon則報道Q－T間期隨年齡增長而延長。Q－T離散度則與年齡無明顯相關(guān)性。

Q－T間期延長可能與老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能減退、心肌細(xì)胞變性、纖維化等導(dǎo)致復(fù)極時間延長有關(guān)。

五、心律失常

老年人中各種心律失常均可見到，隨著年齡增大，心律失常呈指數(shù)形式增加。主要有:

1．竇性心律失常　老年人竇房結(jié)功能相對有所減退，常出現(xiàn)竇性心動過緩，少數(shù)出現(xiàn)竇性靜止或竇房傳導(dǎo)阻滯。

2．房性心律失?！±夏耆巳褐蟹啃孕穆墒С５陌l(fā)生率相當(dāng)高。Manyari報道86例60歲以上的健康老年人中，有64例發(fā)生房性心律失常，占74%。房性心律失常最常見的為房性期前收縮，其次為陣發(fā)性房性心動過速及心房顫動。

3．室性心律失?！±夏耆酥邪l(fā)生室性心律失常者亦較多見，最常見的為室性期前收縮，個別亦可發(fā)生室性心動過速。Manyari報道一組86例老人中發(fā)生室性心律失常者55例，占64%，其中室性期前收縮占62%，室性心動過速占2%。

4．傳導(dǎo)阻滯

(1)房室傳導(dǎo)阻滯　各種房室傳導(dǎo)阻滯在老年人中均可見到，其中最常見的為一度房室傳導(dǎo)阻滯。老年人的P－R間期隨年齡增長而延長，有心血管疾病及應(yīng)用洋地黃藥物者更明顯。一般認(rèn)為，老年人以一度房室傳導(dǎo)阻滯為唯一的心電圖異常時，不增加心血管疾病的危險性。二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯在老年人中較為少見。

(2)束支傳導(dǎo)阻滯　束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生隨年齡增長而增加，最常見的為右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)，其次為左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)、左前分支傳導(dǎo)阻滯、間隔分支傳導(dǎo)阻滯。老年人束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的原因主要與傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、硬化及退行性變有關(guān)。一般認(rèn)為RBBB不影響老年人的預(yù)后，而LBBB可能增加患者的病死率。

在老年人這一特定人群中，其心電圖特征與青壯年人比較有顯著不同，然而這些心電圖表現(xiàn)究竟屬于增齡性變化，或是病理性改變，至今尚未形成共識。因此評價其臨床意義時，必須結(jié)合老年人的個體檢查，結(jié)合其他資料進(jìn)行綜合分析。

(陳清啟)