第一節(jié)　F導(dǎo)聯(lián)與Cabrera導(dǎo)聯(lián)

目前，臨床常規(guī)體表心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系是由三個(gè)部分組成的，即Einthoven最早提出的心電圖雙極肢體導(dǎo)聯(lián)、Wilson提出的單極胸前導(dǎo)聯(lián)以及Goldeberger改進(jìn)的單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)。三個(gè)部分代表著不同的心電圖技術(shù)發(fā)展階段。由于6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)是同一個(gè)時(shí)段發(fā)展的產(chǎn)物，因此能從心臟的右前向左側(cè)方向呈現(xiàn)有序的排列，非常便于理解;而6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)卻是兩個(gè)時(shí)段的產(chǎn)物，不像胸前導(dǎo)聯(lián)那樣能按心臟的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行排序。1944年，Cabrera建議用－aVR導(dǎo)聯(lián)替代aVR導(dǎo)聯(lián)，并提議將6個(gè)肢導(dǎo)按從心臟左上向右下的解剖順序依次排列，形成Cabrera導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。我國(guó)的黃宛教授也在上世紀(jì)80年代積極倡導(dǎo)這種導(dǎo)聯(lián)的排序方式，稱(chēng)其為額面導(dǎo)聯(lián)體系(Frontal plane leadsystem)，簡(jiǎn)稱(chēng)F導(dǎo)聯(lián)。

Cabrera導(dǎo)聯(lián)體系首先將aVR導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行倒相處理，使其由原來(lái)的+210°轉(zhuǎn)到其負(fù)端(210°－180°=+30°)，然后將6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)以反映心臟在額面長(zhǎng)軸的Ⅱ?qū)?lián)為中心進(jìn)行分布，并按從左上到右下的解剖方向重新進(jìn)行有序排列，其順序是aVL、Ⅰ、－aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ。每?jī)蓚€(gè)導(dǎo)聯(lián)之間相隔30°(圖44－1)。

圖44－1　同一患者同步兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)體系的體表心電圖

左側(cè)為常規(guī)導(dǎo)聯(lián)，右側(cè)為F導(dǎo)聯(lián)

F導(dǎo)聯(lián)體系除要求aVR導(dǎo)聯(lián)的倒相和肢體導(dǎo)聯(lián)的重新排序外，還進(jìn)行了重新命名;并基于導(dǎo)聯(lián)體系組成的原理，將3個(gè)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)的振幅各相對(duì)降低15%，使整個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)在波的振幅上更加統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化。F導(dǎo)聯(lián)編排的順序是F1(aVL)、F2(1.15Ⅰ)、F3(－aVR)、F4(1.15Ⅱ)、F5(aVF)和F6(1.15Ⅲ)。黃宛教授倡導(dǎo)的F導(dǎo)聯(lián)體系更趨完善和合理。

F導(dǎo)聯(lián)或Cabrera導(dǎo)聯(lián)在臨床上有一定的應(yīng)用價(jià)值，這是因?yàn)?①導(dǎo)聯(lián)排序與心臟解剖密切結(jié)合，從左上基底部至右下方向，連續(xù)的心電激動(dòng)波形，便于心肌缺血或心律失常的起源定位。②各導(dǎo)聯(lián)波形存在著十分規(guī)律的圖形演變。③充分展示波形的合理過(guò)度，彰顯－aVR導(dǎo)聯(lián)的作用。－aVR導(dǎo)聯(lián)面向左心室前壁心肌，是Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)的過(guò)度導(dǎo)聯(lián)，三者結(jié)合可以較好地反映左心室廣泛前壁心肌缺血的情況。④有助于理解心電波形的正常變異。如aVL和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)位于心臟邊緣區(qū)域，易受呼吸等因素影響而出現(xiàn)異常Q波或ST－T改變等正常變異。

Cabrera導(dǎo)聯(lián)在瑞典已應(yīng)用25年;2000年ESC/ACC的指南及2007～2009年ACC/AHA/ ERS最新發(fā)表的“心電圖標(biāo)準(zhǔn)化及解析建議”中都推薦使用該導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，并建議心電圖機(jī)配備這一導(dǎo)聯(lián)的交換系統(tǒng)。鑒于該體系導(dǎo)聯(lián)排列有序，圖形變化漸進(jìn)和連續(xù)等優(yōu)點(diǎn)，相信隨著心電圖應(yīng)用指南的推廣，Cabrera導(dǎo)聯(lián)將進(jìn)一步受到重視和更多的應(yīng)用，比如在心肌缺血或梗死的定位以及計(jì)算平均額面心電軸等方面。－aVR的應(yīng)用還可提高梗死相關(guān)動(dòng)脈的判定、危險(xiǎn)性評(píng)估等。但是，Cabrera導(dǎo)聯(lián)不能完全取代已應(yīng)用幾十年的常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)，特別是經(jīng)過(guò)倒相的aVR導(dǎo)聯(lián)，同一波形的變化有時(shí)能改變傳統(tǒng)的臨床認(rèn)識(shí)和觀念，比如抬高的ST段和壓低的ST段，臨床及臨床心電學(xué)的解釋與認(rèn)識(shí)有著明顯的不同(圖44－2)。

圖44－2　同—心電圖波形的倒相有可能改變整個(gè)臨床認(rèn)識(shí)和診斷的觀念

aVR導(dǎo)聯(lián)倒相后可能引起臨床不適應(yīng)還表現(xiàn)在心室預(yù)激和折返性室速的定位等方面。aVR導(dǎo)聯(lián)和Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)分別是向右、向左的兩組對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)，常用于心臟相對(duì)偏左和偏右某兩部位的鑒別。比如右心室流出道室速(RVOT)分為偏左的間隔部和偏右的游離壁兩種，在進(jìn)行兩者之間的鑒別時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)不做倒相處理時(shí)，與aVL導(dǎo)聯(lián)緊鄰，非常方便于觀察和對(duì)比S波的大小(圖44－3)。這種情況下沒(méi)有必要再改用F導(dǎo)聯(lián)或Cabrera導(dǎo)聯(lián)。

圖44－3　室性異位搏動(dòng)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS呈R型，V₁導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯型，部位在右室流出道。aVR導(dǎo)聯(lián)的S波振幅小于與其相鄰aVL導(dǎo)聯(lián)的S波，加上Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS為低幅多相，符合起源位置偏左的間隔部而不是偏右的游離壁。在這種情況下，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)排列較Cabrera導(dǎo)聯(lián)體系更方便實(shí)用