第二節(jié)　提早出現(xiàn)的心搏

在規(guī)則的竇性及其他節(jié)律時，出現(xiàn)提期前收縮，一般有以下幾種可能，即過早搏動、并行心律、心室奪獲、反復心律。其心電圖特征及鑒別方法如下:

一、期前收縮

指在正常竇性節(jié)律時，突然出現(xiàn)一次或幾次提前的搏動，由于提前搏動發(fā)源部位不一，可分為竇性、房性、房室交界性及室性期前收縮。

(一)竇性期前收縮　此類期前收搏比較少見，需嚴格掌握診斷標準。心電圖特征:提早的P波形態(tài)與竇性P波完全相同，提早的P波與其后的竇性P波兩者間隔，同基礎竇性心律的P－P

圖57－3　竇性期前收縮

間期完全相等，期前收縮配對間期通常恒定不變(圖57－3)。

(二)房性期前收縮　房性期前收縮起源于竇房結以外的心房任何部位，心電圖特征:提早出現(xiàn)的房性P形態(tài)與竇性P波略有差異，P'－R間期與竇性P－R間期相等或稍長于竇性P－R間期間期，QRS波群發(fā)生室內差異傳導的可能越大，代償間隙不完全。如為較晚出現(xiàn)的房性期前收縮，可有完全性代償間歇。

(三)房室交界性期前收縮　提早出現(xiàn)的QRS波群呈室上型，QRS波群前或后可伴有逆?zhèn)鱌波。一般情況下，先逆?zhèn)餍姆克a生的P^－－R間期應＞0．12s，如先激動心室后逆?zhèn)餍姆克a生的R－P^－間期應＜0．20s，如同時激動心房與心室，則逆行P波埋沒在QRS波群之中不易辨認。逆行P波額面電軸在－60°～－90°，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，Ⅰ導聯(lián)直立。代償間歇有完全或不完全兩類。房室交界性期前收縮的電活動激動了心房產生了逆行P波，或下傳激動心室產生QRS波群，心電圖才能診斷，稱顯性房室交界性期前收縮。有一部分房室交界性期前收縮，由于在該區(qū)域內存在了前向與逆向同時阻滯，不產生逆行P波與QRS波群，但已激動了交界性期前收縮的周圍組織，產生了不應期，影響了下一次激動的形成或傳導，此類交界性期前收縮稱隱匿性房室交界性期前收縮(圖57－4)。

圖57－4　隱匿性房室交界性期前收縮

(四)室性期前收縮　室性期前收縮是最常見的心律失常之一，心電圖特征:QRS波群必須是提前發(fā)生，其前無相關P波，QRS波群形態(tài)畸形，時限＞0．12s，有完全代償間歇;如有逆行P波，位于QRS波群之后，且R－P^－間期大于0．20s。

鑒別要點:①如室性期前收縮起源在室間隔部位，激動發(fā)出后距兩側束支距離相等，同時傳至左、右心室，QRS波群形態(tài)和正常下傳者相同，此時需與房室交界性期前收縮鑒別:后者常有逆行性P波，位于QRS波群之后，R－P^－間期＜0．20s。另外，提前搏動下傳心室的QRS波群表現(xiàn)為束支阻滯圖形，強烈提示房室交界性期前收縮。室間隔期前收縮起源點多數位于束支阻滯平面以下，不會引起束支阻滯圖形。②分支型期前收縮:起源于左前或左后分支的室性期前收縮，其QRS波群時間常＜0．12s。③室性期前收縮必須與室內差異性傳導鑒別:提早的QRS波群有以下特征應考慮室內差異傳導:V₁導聯(lián)呈三向型，R'波大于r波振幅，QRS波群與其前的P波存在固定關系，V₆導聯(lián)呈qRS型，在V₁導聯(lián)或更多導聯(lián)初始向量與其他正常室上性QRS環(huán)初始向量一致。V₁導聯(lián)如呈rS型，則r時限＜0．03s，且振幅和時限一般較竇性心律正常r為小。12導聯(lián)寬大畸形的QRS波群呈右束支阻滯圖形，QRS波群時限≤0．12s，呈左束支滯圖形，QRS波群時限＜0．14s，寬大畸形QRS波群額面電軸正常，或與竇性節(jié)律正常下傳者比較，電軸偏移在40°以內。梗死型室性期前收縮，呈Qr和QR型，且必須發(fā)生在面向心外膜的導聯(lián)中(圖57－5)。

圖57－5　梗死型室性期前收縮

鑒別要點:梗塞型室性期前收縮，必須發(fā)生在面向心外膜的導聯(lián)中

二、并行心律

并行心律指的是在主導節(jié)律同時存在一個或二個甚至更多的異位起搏點，該異位起搏點不受主導節(jié)律點影響的傳入阻滯，在起搏點周圍又有傳出阻滯，是一個獨立的節(jié)律點。它可以發(fā)生在心臟任何部位，以發(fā)生在心室者為多見，房室交界組織次之，發(fā)生于心房內者罕見。并行心律心電圖特征與鑒別要點為:①異位搏動的最短間隔恒定，所有異位搏動的間隔是一最短心動周期的整倍數;②頻發(fā)的異位期前收縮，配對間期不固定;③頻繁出現(xiàn)融合波。并行心律處于下述情況可導致配對間期相等:并行節(jié)奏點與主導節(jié)律偶爾同步，并行節(jié)奏點激動侵入主導節(jié)奏點并重整基本節(jié)律周期，于是基本節(jié)律便主動與并行節(jié)奏點保持配對關系。當并行節(jié)奏點規(guī)律發(fā)放的激動較弱，僅為閾下刺激，只有落在主導節(jié)律的超常期，才能興奮導致異位搏動。

(一)房性并行心律　與竇性P的形態(tài)不同的異位P波周期性出現(xiàn)在竇性心律中，異位P'頻率在33～55次/min，各P'－P'間隔有公約數關系。由于房性異位搏動容易侵入竇房結，使竇房結周期重整，故P'－P'間期常常等于竇律的P－P間期。當發(fā)生二聯(lián)律時，這種房性并行心律性二聯(lián)律與房性期前收縮二聯(lián)律難以鑒別，如果改變頻率，則可能顯示并行心律的固有特點。聯(lián)律間距過短時，可能發(fā)生室內差異性傳導。房性并行心律比較罕見。

(二)房室交界性并行心律　房室交界性并行心律出現(xiàn)在竇性心律中，房室交界性搏動產生的QRS波群間隔符合公約數關系。經常發(fā)生室性融合波，這種融合波必須在房室交界性搏動所能下傳的QRS波群，又恰逢竇性QRS波群應該發(fā)生的情況下才能識別。常發(fā)生室內差異性傳導(圖57－6)。

圖57－6　房室交界性并行心律

鑒別要點:并行心律必須具備傳入阻滯，使該區(qū)域不受任何影響，按固有頻率發(fā)放沖動，受區(qū)域內不應期變化節(jié)律不整，但必須有最大化約數可尋

(三)室性并行心律　室性異位搏動所產生的寬大畸形的QRS波群周期性出現(xiàn)在竇性心律中，各個室性并行搏動的間隔符合公約數關系。按室性異位搏動的頻率預期出現(xiàn)的室性搏動在心室肌的反應期不出現(xiàn)，提示室性并行心律。合并異位室性搏動的頻率在60～130次/min時，并連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上，稱為并行心律性室性心動過速。室性異位激動發(fā)生時，如適逢竇性激動亦傳至心室，則可形成室性融合波。

三、反復搏動及反復心律

當某一節(jié)奏點的激動引起心房或心室除極后，經過另一途徑又折回原處，使其再次除極，稱反復搏動，連續(xù)的反復搏動則形成反復心律。

(一)竇房連接處折返性反復心律　異位激動逆行傳至竇房連接處，竇房連接處因生理性干擾或病理性不完全性逆行傳導阻滯，激動在竇房連接處耽誤的時間較長，使心房能有機會得到充分的恢復，激動又從竇房連接處返回心房，恰值心房處于應激狀態(tài)，再次引起心房搏動。心電圖上可見房性異位P后緊隨一個折返性竇性P波，其間隔小于主導竇律的周期。如異位P波和折返性竇性P波均下傳心室，P^－－R間期應在正常范圍。尤其是后者的P^－－R間期應與主導竇性P波的P－R間期完全相等，如竇房連接處折返性搏動連續(xù)發(fā)生3次以上，即形成竇房結折返性心動過速。

(二)房性反復心律　房性反復心律有上下兩個折返部位，如折返部位在竇房交界處，稱竇房交界性反復心律;折返部位在房室交界區(qū)，稱房性反復心律(圖57－7)。房性反復心律心電圖特征為:竇性或房性激動下傳心室，同時又從房室交界區(qū)另一條逆行途徑激動心房，產生一次逆行P波。心電圖表現(xiàn)為一個竇性或房性P波之后，經延長的P－R間期出現(xiàn)正常的QRS波群，后繼有一個逆行P波，P－P'間隔一般在0．50s以內，P'－R間期一般相對延長，由于激動向下傳導緩慢，在交界區(qū)耽誤的時間較長，才有利于折返搏動的發(fā)生，并且P'－R間期與R－P'間期存在反比關系，即P'－R間期長者R－P'間期相對短，反之亦然。有時竇性或房性P波之后因下傳阻滯，未引起QRS波群，折返的激動又逆?zhèn)髦列姆浚鹉嫘蠵波，這時心電圖僅表現(xiàn)出一正一負兩個P波，之間沒有QRS波群。房性反復搏動多見于室房旁路者，后者的特點是，一般無P'－R間期延長，逆行P的額面電軸一般在－90°～－110°。所以Ⅰ導聯(lián)P'波倒置或雙向，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)P波倒置，自房室交界組織上傳的逆行P波，其電軸一般位于額面－60°～－90°，所以Ⅰ導聯(lián)P波直立有鑒別意義。

(三)房室交界性反復心律　激動起源于房室交界區(qū)，下傳心室引起心室激動，同時又逆行上傳到心房。在逆行上傳心房的同時，該激動又從交界區(qū)的另一條傳導途徑下傳至心室，引起第2個且提前的室上性QRS波群。心電圖特征:兩個室上型QRS波群間夾有一個逆行P波，兩個QRS波群的間隔不超過0．50s，逆行傳導速度足夠具備發(fā)生交界性反復搏動的條件，所以R－P^－間期應＞0．20s，并符合R－P^－間期與其后的P^－－R間期反比關系的特點。逆行P波出現(xiàn)的時間應與竇性P波出現(xiàn)的時間不相符。第2次折返回來的QRS波群因提前發(fā)生，所以有室內差異傳導的特點。從交界區(qū)向心室折返的激動有時可發(fā)生隱匿性傳導，而不能下傳到心室，故逆行P波之后QRS波群可脫落，但可以從以后激動受干擾的心電圖表現(xiàn)中得以推知。

(四)室性反復心律　激動起源于心室，引起一個寬大畸形的室性QRS波群。該激動又向上逆?zhèn)鞯叫姆恳鹨粋€逆行P波，同時激動又從交界區(qū)返回心室，引起一個室上型QRS波群。心電圖特征:寬大畸形的QRS波群之后出現(xiàn)一個逆行P波，逆行P波之后又出現(xiàn)一個室上性QRS波群，兩個QRS波群的間隔一般不超過0．50s，但亦可稍長些。在同幀心電圖中，有R－P^－間期與P^－－R間期存在反比關系特點。由于第2個折返回來的QRS波群出現(xiàn)較早，容易發(fā)生室內差異傳導。當室性激動在交界區(qū)逆?zhèn)魇茏瑁荒艿竭_心房時，則該寬大QRS波群之后無逆行P波，但從交界區(qū)折返激動可以下傳心室，所以在兩個QRS波群之間無逆行P波，更有甚者從交界區(qū)折返回來的激動又發(fā)生隱匿性傳導，未到達心室，其寬大的畸形QRS波群之后既無逆行P波，亦無折返到心室的室上性QRS波群。由于折返激動的隱匿性傳導，使交界區(qū)產生新的不應期，以致下一個竇性激動預期應下傳反而受阻，這種情況稱“室性隱匿性反復心律”，只能靠間接推測而得知。

四、心室奪獲

多見于干擾性房室脫節(jié)、竇性心動過緩，或者是低位心律中。干擾性房室脫節(jié)的心電圖特征:有時竇性激動到達交界區(qū)，恰逢交界區(qū)剛剛脫離了有效不應期，該激動可乘機下傳進入心室。QRS波群之前有一個竇性P波，其形態(tài)及出現(xiàn)時間與其他竇性P波一致，P－R間期＞0．12s。心室奪獲的P－R間期長度與其前面的P－R間期長度成反比。偶爾出現(xiàn)心房奪獲，即交界區(qū)的激動下傳心室引起QRS波群，但又逆?zhèn)餍姆恳鹉嫘蠵波，此P波的出現(xiàn)應比預期出現(xiàn)的竇性P波早，在理應有心室奪獲的情況下卻不出現(xiàn)心室奪獲，或者心室奪獲的P－R間期異常延長，又不屬于相對不應期內傳導，即提示房室交界區(qū)有病理性損害，這種情況稱干擾性房室脫節(jié)伴房室傳導阻滯?？傊?，當基本心律規(guī)整而出現(xiàn)提早發(fā)生的心搏時，應注意以下幾點:①基本心律的性質，在交界性心律時容易出現(xiàn)反復心搏，在竇性心律與交界性心律形成的房室脫節(jié)時，如有提早出現(xiàn)的心搏，應注意是否是心室奪獲。②提早出現(xiàn)的QRS波群之前有無P波，如有P波應注意其方向、形態(tài)、P－R間期等。③提早出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)、時間與基本心律是否一致，有無明顯畸形。④如有多發(fā)性期前收縮，應注意其配對時間是否一致，如不相等，則應注意期前收縮之間的時距是否成倍數關系或有最大公約數。⑤提早出現(xiàn)的心搏之后有無明顯的代償間歇。