第三節(jié)　骨折的康復(fù)護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．掌握骨折治療原則、骨折康復(fù)原則。

2．掌握骨折各期康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容。

3．熟悉骨折治療的原則。

4．熟悉骨折病的發(fā)生原因及預(yù)防方法。

5．了解常見(jiàn)骨折的康復(fù)方法。

一、概　述

骨折就是骨的完整性或者連續(xù)性被破壞，其成因包括直接暴力、間接暴力、肌肉拉力、積累勞損，還有因骨骼結(jié)構(gòu)本身發(fā)生病變導(dǎo)致的骨折即病理性骨折。根據(jù)骨折處是否與外界溝通，可以把骨折分為閉合性骨折和開(kāi)放性骨折。閉合性骨折的骨折處皮膚或黏膜完整，不與外界相通。開(kāi)放性骨折其骨折附近的皮膚或黏膜破裂，骨折處與外界相通。根據(jù)骨折的程度及形態(tài)，則可以把骨折分為完全和不完全骨折。不完全骨折其骨的連續(xù)性或完整性僅有部分中斷，如發(fā)生于顱骨的裂縫骨折，發(fā)生于兒童的青枝骨折等。完全骨折其骨的連續(xù)性或完整性全部中斷，在X光片上可見(jiàn)明顯的骨折線。此外，根據(jù)骨折線的形態(tài)，還可把骨折分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分離等情況。

骨折治療的原則

復(fù)位、固定、功能鍛煉

復(fù)位、固定、功能鍛煉構(gòu)成了現(xiàn)代的骨折治療原則，對(duì)骨折而言，良好的骨折斷端復(fù)位、固定是骨折愈合的必要條件，沒(méi)有良好的復(fù)位和固定，骨折就可能延遲愈合、畸形愈合甚者骨不連；但另一方面，為了良好的復(fù)位而過(guò)多的損傷周圍的軟組織或者為了牢固固定而過(guò)多的制動(dòng)，都可能造成斷端周圍組織的失用性變化，如腫脹、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連，韌帶攣縮、瘢痕、骨質(zhì)疏松、骨痂形成緩慢、皮膚自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡等，致使肢體的功能障礙加劇，形成所謂的“骨折病”。為此，圍繞功能恢復(fù)這一主題，在骨折早期，不影響骨折固定的前提下進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)；對(duì)未固定的關(guān)節(jié)要早期運(yùn)動(dòng)保持其功能；在骨折中后期，在保證骨折端穩(wěn)定的前提下，引導(dǎo)患者進(jìn)行正確、及時(shí)的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，促進(jìn)骨折愈合，盡快恢復(fù)功能，防止骨折病的發(fā)生。同時(shí)在骨折損傷的過(guò)程中其損傷的范圍并不局限于骨組織本身，它必定合并有周圍的肌肉、血管、韌帶等軟組織的損傷，這些損傷與骨損傷一樣會(huì)影響到患者的運(yùn)動(dòng)功能；因此現(xiàn)代骨折康復(fù)的目標(biāo)不僅要促進(jìn)骨折的愈合，而且同樣要促使骨折周圍相關(guān)軟組織的功能恢復(fù)，消除或盡量降低骨折給患者帶來(lái)的功能損害。

二、主要功能障礙評(píng)定

疼痛、腫脹、功能障礙是骨折后的典型臨床表現(xiàn)，對(duì)康復(fù)而言，功能障礙是主要的著眼點(diǎn)。骨折后的功能障礙主要表現(xiàn)在肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小及由此引起的一系列日常生活能力的低下。因此骨折評(píng)價(jià)也主要是肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)價(jià)。

（一）肌力的評(píng)價(jià)

肌力是指肌肉收縮的力量。肌力評(píng)定是測(cè)定患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉或肌群的力量，主要有徒手肌力和器械肌力評(píng)定。我們主要介紹徒手肌力評(píng)價(jià)法。

徒手肌力評(píng)定是一種簡(jiǎn)便、易行，而又常用的方法。臨床常用的徒手肌力檢查及肌力分級(jí)法是美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院整形外科學(xué)教授羅伯特·W·洛維特博士（Dr．Robet W．Lovett）于1916年提出的，以后具體操作雖不斷修改，但其基本原則未變。肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表4-6所示。

表4-6　肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

以上每一級(jí)還可附加“＋”或“－”進(jìn)一步細(xì)分，以補(bǔ)充分級(jí)的不足。如測(cè)得的肌力比某級(jí)稍強(qiáng)時(shí)，可在該級(jí)的右上角加“＋”，稍差時(shí)，則在右上角加“－”。測(cè)試操作的一般程序是：①先將肢體放置到適當(dāng)姿位，以便當(dāng)待測(cè)的肌肉收縮時(shí)，能使遠(yuǎn)端肢體在垂直面上自下而上運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)由測(cè)試者用一手固定近端肢體，然后令測(cè)試者盡量用力收縮被測(cè)肌肉，使遠(yuǎn)端肢體對(duì)抗自身重力作全幅度運(yùn)動(dòng)，如能完成，說(shuō)明肌力在3級(jí)或3級(jí)以上；②應(yīng)用測(cè)試者的另一手在運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端施加阻力，根據(jù)受試者能克服的阻力的大小來(lái)判定肌力為4或5級(jí)。不能承受外加阻力則為3級(jí)；③如不能克服重力作全幅度運(yùn)動(dòng)，則應(yīng)調(diào)整體位，將肢體旋轉(zhuǎn)90°，使肢體在水平面上運(yùn)動(dòng)以消除重力的作用。測(cè)試遠(yuǎn)端肌肉時(shí)可稍托起肢體，測(cè)試近端肌肉時(shí)可在肢體下放置光滑平板，或用帶子將肢體懸掛，以消除摩擦力的影響。在此條件下能完成大幅度運(yùn)動(dòng)，可判定為2級(jí)肌力；④如僅有微小關(guān)節(jié)活動(dòng)或未見(jiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但可在主動(dòng)肌的肌腹或肌腱上捫到收縮感，則為1級(jí)肌力，捫不到收縮感覺(jué)為0級(jí)。在測(cè)試3級(jí)以下肌力時(shí)，為了避免改變姿位的麻煩，也可施加助力，根據(jù)所需助力的大小判定為2級(jí)或1級(jí)肌力。此法雖有分級(jí)較粗略、評(píng)定時(shí)帶有測(cè)試者的主觀成分等缺點(diǎn)，但應(yīng)用方便，可分別測(cè)定各組或各個(gè)肌肉的肌力，廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)際工作。在肌力評(píng)價(jià)時(shí)要特別注意以下事項(xiàng)：①采用正確的測(cè)試姿位在等長(zhǎng)測(cè)試時(shí)要特別注意使關(guān)節(jié)處于正確的角度。測(cè)試動(dòng)作應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，方向正確，肢體應(yīng)正確固定，避免替代動(dòng)作。②受試者應(yīng)積極合作，并處于適當(dāng)?shù)呐d奮狀態(tài)，可作簡(jiǎn)單的準(zhǔn)備活動(dòng)。③選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)試時(shí)機(jī)，在鍛煉后、疲勞時(shí)或飽餐后不作肌力測(cè)試。④注意對(duì)明顯的心血管疾病患者或者測(cè)試骨折周圍肌肉時(shí)，都必須仔細(xì)評(píng)估其測(cè)試的可行性，不能在測(cè)試中引起疼痛或其他明顯不適。

（二）關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定

關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定是衡量關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的標(biāo)尺，包括目測(cè)測(cè)量法、量角器測(cè)量法和電子測(cè)量法，其中量角器法因其簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確度僅次于電子測(cè)量法而在臨床廣泛應(yīng)用。測(cè)量時(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量體位下，將量角器的軸心與所測(cè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸心對(duì)齊，固定臂與構(gòu)成關(guān)節(jié)的近端骨長(zhǎng)軸平行，移動(dòng)臂與關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端骨的長(zhǎng)軸平行并隨之移動(dòng)來(lái)測(cè)量。各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量方法上肢關(guān)節(jié)（表4-7）、手部關(guān)節(jié)（表4-8）、下肢關(guān)節(jié)（表4-9）、脊柱各節(jié)段（表4-10）。

表4-7　上肢主要關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的測(cè)量

續(xù)表

表4-8　手部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的測(cè)量

表4-9　肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的測(cè)量

續(xù)表

表4-10　脊柱各節(jié)段活動(dòng)范圍的測(cè)量

（三）肢體圍徑測(cè)量

上肢圍徑測(cè)量：患者坐位或站立位，雙上肢在體側(cè)自然下垂。用皮尺繞肱二頭肌腱或上臂最隆起處1周，測(cè)量結(jié)果即為上臂圍徑；用皮尺繞前臂最粗處一周，測(cè)量結(jié)果即為前臂圍徑。

下肢圍徑測(cè)量：患者仰臥位，大腿肌肉放松，從髕骨上緣向大腿中段測(cè)量一定距離（一般取髕骨上極向上5、10、15cm），然后在該處測(cè)量圍徑即大腿圍徑；患者仰臥位，屈膝，雙足平放床上，用皮尺在小腿最粗處測(cè)量即小腿圍徑。

（四）日常生活能力的評(píng)價(jià)

康復(fù)的最終目的是提高患者的生活質(zhì)量，使患者盡可能多地自理日常生活。因此康復(fù)工作好壞的最終標(biāo)準(zhǔn)是患者自理日常生活能力有無(wú)提高。在臨床中我們可以用改良的巴氏指數(shù)，F(xiàn)IM或者FCA評(píng)價(jià)法來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)（具體評(píng)價(jià)方法請(qǐng)參見(jiàn)腦血管意外章節(jié)）。

三、康復(fù)治療與護(hù)理措施

骨折的康復(fù)治療應(yīng)該在骨折發(fā)生后就應(yīng)該開(kāi)始了，而不是等到出現(xiàn)功能障礙以后才想到康復(fù)，要時(shí)刻記住預(yù)防比治療更有效。因此骨折康復(fù)的原則是：在骨折后根據(jù)骨折和周圍軟組織愈合的進(jìn)展情況，在不同的時(shí)期采用相應(yīng)的康復(fù)治療手段，促進(jìn)骨折的愈合和周圍軟組織功能的恢復(fù)，預(yù)防和治療各種功能障礙的發(fā)生，提高患者的自理生活能力。在此，我們以四肢骨折為例，簡(jiǎn)要講述骨折各期的主要康復(fù)措施。

（一）骨折初期康復(fù)

骨折康復(fù)的原則

根據(jù)骨折和周圍軟組織愈合的進(jìn)展情況，在不同的時(shí)期采用相應(yīng)的康復(fù)手段，促進(jìn)骨折愈合和周圍軟組織功能發(fā)揮，預(yù)防和治療各種功能障礙的發(fā)生，提高患者的自理生活能力。

骨折初期一般指?jìng)?～2周。在此時(shí)期，經(jīng)過(guò)臨床適當(dāng)?shù)毓潭ǎ钦劬植垦[開(kāi)始形成血凝塊，以后逐漸機(jī)化，約在骨折后2～3周內(nèi)肉芽形成并逐漸纖維化形成纖維連接，即纖維性骨痂?；颊弑憩F(xiàn)出患處腫脹、疼痛、骨折斷端不穩(wěn)定，容易再移位。因此，此期康復(fù)訓(xùn)練的主要目的是：在不影響骨折復(fù)位的前提下，通過(guò)康復(fù)治療增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退，預(yù)防肌肉萎縮，減少或防止粘連和纖維化的形成。

1．減輕和消除腫脹

機(jī)體遭受創(chuàng)傷之后，全身或局部都會(huì)釋放出許多炎癥因子，這是機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)，但是，過(guò)多的炎性因子會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)外液體交換的平衡失調(diào)，造成過(guò)多的液體滲入組織間隙，使肢體腫脹。腫脹若不能及時(shí)消除，就會(huì)影響肢體的血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，最終影響創(chuàng)傷修復(fù)和愈合。

“RICE”原則是肢體腫脹康復(fù)治療的主要內(nèi)容?！癛ICE”是指預(yù)防和治療肢體腫脹的4項(xiàng)原則，即Rest（休息）、Ice（冰敷）、Compression（加壓包扎）、Elevation（抬高患肢）?！癛ICE”是由以上四個(gè)英文單詞的第一個(gè)字母組成。

（1）休息（Rest）：創(chuàng)傷后處理的第一件事就是休息，限制受創(chuàng)肢體的活動(dòng)，以減少出血、腫脹和疼痛，防止損傷加重。這一點(diǎn)對(duì)單純的周圍軟組織損傷同樣適用。在現(xiàn)代的康復(fù)觀念中，休息并不是治療的全部，在休息的同時(shí)沒(méi)有受傷的肢體要積極地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，對(duì)受傷的部分也要在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)收縮以改善循環(huán)。所以也有人提出R應(yīng)改為M（Move），當(dāng)然這是一個(gè)事情的兩個(gè)方面，兩者都不能偏廢。

（2）冰敷（Ice）：冰敷的作用是使局部血管收縮，減少再出血，放松受創(chuàng)肢體的肌肉，降低局部代謝率、改變組織的反應(yīng)過(guò)程，減輕局部炎癥所引起的紅、腫、熱、痛。使用時(shí)應(yīng)盡量使冰袋溫度維持在0℃或用冰水混合物，接觸面積要大，避免凍傷或起不到冰敷作用。每次冰敷15～30min，可反復(fù)使用。

RICE原則

Rest　　　　　　　休息

Ice　　　　　　　冰敷

Compression　　　加壓包扎

Elevation　　　　抬高患肢

（3）包扎（Compression）：就是對(duì)患肢進(jìn)行加壓包扎，這樣做一方面可使損傷組織內(nèi)部壓力增加，促進(jìn)小血管閉合，減少出血；另一方面可減少滲出，減輕肢體腫脹。將帶彈性的織物（彈力繃帶、護(hù)膝、護(hù)踝等）裹在損傷部位或用紗布直接加壓包扎患肢。包扎有一定的技巧性，必須采用“面”加壓技術(shù)，使整個(gè)患肢各處均勻受壓，且松緊適度，過(guò)松達(dá)不到效果，過(guò)緊則會(huì)影響肢體的血供。加壓包扎后要注意觀察遠(yuǎn)端肢體的血供情況，若有麻木、痙攣或疼痛加重，說(shuō)明包扎過(guò)緊，應(yīng)立即予以松解。

（4）抬高患肢（Elevation）：抬高患肢，是消腫的一項(xiàng)重要措施。靜脈回流受重力的影響，當(dāng)然還與機(jī)體循環(huán)阻力有關(guān)。如果肢體位置低于心臟平面，則靜脈回流就要克服循環(huán)阻力和重力的雙重阻力，不利于腫脹的消除。所以應(yīng)將患肢置于心臟平面以上，使重力轉(zhuǎn)化為動(dòng)力性因素，促進(jìn)腫脹消除。

2．防止肌萎縮和關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)骨折愈合

（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是指患者在外力的幫助下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，這個(gè)外力可以是機(jī)械力，也可以是治療師、家屬或者是健側(cè)肢體的幫助。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以放松痙攣的肌肉，牽伸關(guān)節(jié)囊和韌帶，防止關(guān)節(jié)粘連，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)患者要放松，施術(shù)者動(dòng)作要和緩，活動(dòng)范圍由小到大，要避免暴力的牽拉，避免在斷端產(chǎn)生剪力，整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程應(yīng)無(wú)痛或僅有輕微的不適感。

骨折初期康復(fù)的主要內(nèi)容

減輕和消除腫脹——RICE

防止肌萎縮和關(guān)節(jié)粘連

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）

等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練

理療

（2）持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）：在20世紀(jì)70年代，加拿大著名骨科醫(yī)師Salter提出了滑膜關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（continuous passive motion，CPM）理論，該方法通過(guò)利用電子控制的機(jī)械動(dòng)力裝置帶動(dòng)帶活動(dòng)關(guān)節(jié)的托架，使置于托架上的患者肢體產(chǎn)生模擬人體自然運(yùn)動(dòng)模式反復(fù)地進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。CPM可加速關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜液及關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)速度，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滲血及水腫液的吸收，消除腫脹和疼痛；關(guān)節(jié)滑膜液循環(huán)的改善，可提高關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生，加快關(guān)節(jié)損傷的修復(fù)；同時(shí)早期活動(dòng)可有效避免關(guān)節(jié)粘連，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直等嚴(yán)重并發(fā)癥。廣泛適用于四肢骨折術(shù)后，關(guān)節(jié)置換術(shù)后，韌帶重建及粘連松解術(shù)后，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后等。使用CPM機(jī)時(shí)，一般在術(shù)后24小時(shí)后開(kāi)始使用，每天2～4次，每次30～60min，一般使用2～3周，使用時(shí)從小角度（0°～30°）開(kāi)始，逐步增加活動(dòng)度，直至病人的最大耐受程度。運(yùn)行的速度亦應(yīng)由慢到快循序漸進(jìn)。在使用中一定要注意對(duì)患者骨折斷端有良好固定，避免在斷端產(chǎn)生過(guò)多剪力。整個(gè)活動(dòng)過(guò)程一定要在無(wú)痛或微痛范圍內(nèi)進(jìn)行，避免暴力屈折和肌肉韌帶的過(guò)度緊張。

（3）等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：等長(zhǎng)收縮是骨折初期最重要的肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)形式，也是最有效的康復(fù)治療方式。所謂等長(zhǎng)收縮，就是在肌肉收縮時(shí)肌肉長(zhǎng)度基本不變（肌肉收縮時(shí)肌腹稍縮短，但肌腱反而拉長(zhǎng)，因此肌的總長(zhǎng)度不變），但肌張力明顯增高，此時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)，稱為等長(zhǎng)收縮。由于這一運(yùn)動(dòng)形式不引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此不會(huì)對(duì)骨折斷端產(chǎn)生不良影響，而且節(jié)奏性的肌肉收縮可以使斷端密合，促進(jìn)骨折的愈合。在肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練時(shí)一般遵循Tens法則，即訓(xùn)練時(shí)每次等長(zhǎng)收縮持續(xù)10秒，休息10秒，重復(fù)10次為一組訓(xùn)練，每次訓(xùn)練做10組。在骨折早期可以每隔1～2小時(shí)練習(xí)一次。

（4）理療：在骨折初期為促進(jìn)骨折愈合，改善局部循環(huán)可以使用多種理療手段，如超短波治療，在損傷區(qū)對(duì)置無(wú)熱量（微熱量），10～15min，1次／天。若有金屬內(nèi)固定可改為脈沖短波。也可用低頻交變磁療，置損傷區(qū)600～900GS，30分鐘，1次／天；其次還可以用磁療法，選用脈沖電磁，患處置于環(huán)狀電極中，20分鐘一次，一天一次，20天為一個(gè)療程。還有光療法，溫?zé)岑煼ǖ鹊?，都可以根?jù)病情酌情使用。

（二）骨折中期康復(fù)

在骨折的中期，骨折端開(kāi)始骨化形成骨痂，其骨化途徑有兩條，一是通過(guò)骨折斷端間的纖維組織轉(zhuǎn)化為軟骨組織，然后逐漸骨化，形成中間骨痂；另一條途徑是骨內(nèi)、外膜的成骨細(xì)胞在斷端內(nèi)、外直接形成骨樣組織并逐漸鈣化形成內(nèi)、外骨痂。骨痂經(jīng)過(guò)匯合鈣化后約6～10周逐步達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。成人常見(jiàn)骨折平均愈合時(shí)間見(jiàn)表4-11所示。

表4-11　成人常見(jiàn)骨折平均愈合時(shí)間

在此期患肢腫脹逐漸消退，疼痛減輕，骨折處已有骨痂形成，斷端已有一定的穩(wěn)定性，周圍軟組織亦有部分修復(fù)。其康復(fù)目標(biāo)是：防止肌肉進(jìn)一步萎縮，開(kāi)始主動(dòng)增加關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，改善體能，逐步提高生活自理能力?？梢赃M(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：

1．增加肌肉力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)

骨折中期康復(fù)目標(biāo)

防止肌肉進(jìn)一步萎縮，開(kāi)始主動(dòng)增加關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，改善體能，逐步提高生活自理能力。

（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)：在骨折中期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的著重面在因骨折固定而僵硬的關(guān)節(jié)，對(duì)于已有僵硬攣縮的關(guān)節(jié)要每天輕柔地活動(dòng)，作關(guān)節(jié)周圍韌帶的軸向牽拉，可以在熱敷后再進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，效果會(huì)更好?；顒?dòng)時(shí)要注意不要在骨折斷端產(chǎn)生促使斷端分離的力，特別要避免在斷端產(chǎn)生剪力。等長(zhǎng)收縮依然是有效且方便的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法，在骨折中期依然要按前期的要求進(jìn)行鍛煉，只是根據(jù)患者的病情適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)的次數(shù)。

（2）等張收縮練習(xí)：在肌肉收縮時(shí)肌的長(zhǎng)度縮短，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)的活動(dòng)，但肌張力基本保持不變，此稱為等張收縮。等張收縮對(duì)肌肉的刺激強(qiáng)度大，是恢復(fù)肌力的有效方法。為了逐步增強(qiáng)肌肉的力量，我們必須遵循超量恢復(fù)的概念，即肌肉經(jīng)過(guò)鍛煉，產(chǎn)生一定程度的疲勞肌力下降，在休息后肌肉力量恢復(fù)并不是單純地回到原有的狀態(tài)，而是回復(fù)到超過(guò)原有能力水平的狀態(tài)，此時(shí)如果沒(méi)有新的刺激，則肌肉力量會(huì)再逐漸下降到刺激前的狀態(tài)，但如果在恢復(fù)期內(nèi)進(jìn)行再次鍛煉就可以在超過(guò)原有能力水平的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升肌肉的力量。這個(gè)過(guò)程稱為超量恢復(fù)（見(jiàn)圖4-2）。在這過(guò)程中，如果練得過(guò)于頻繁會(huì)造成肌肉疲勞，力量反倒下降；休息時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則刺激不能有效累積，達(dá)不到肌肉力量增長(zhǎng)的目的。因此肌肉力量的增強(qiáng)必須在正確的時(shí)間、采用正確的方法鍛煉方能見(jiàn)效。

圖4-2　超量恢復(fù)圖

不同的肌力選擇的訓(xùn)練方法應(yīng)不同，當(dāng)肌力不足2級(jí)時(shí)，可采用低頻脈沖電刺激、助力運(yùn)動(dòng)等方法。當(dāng)肌力為2～3級(jí)時(shí)，肌力訓(xùn)練以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，輔以助力運(yùn)動(dòng)，助力可由治療師提供或在功能牽引網(wǎng)架下減重完成，也可采用水中運(yùn)動(dòng)等形式。當(dāng)肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，爭(zhēng)取肌力的最大恢復(fù)?？棺柽\(yùn)動(dòng)一般采用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練法（Progressive resistance exercise，PRE）。具體做法是：先測(cè)出待訓(xùn)練肌群連續(xù)10次等張收縮所能承受的最大負(fù)荷量，簡(jiǎn)稱為10RM。取10RM為制訂運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的參考量，每天的訓(xùn)練分3組進(jìn)行，即第一組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取最大負(fù)荷的50%，重復(fù)10次；第二組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取最大負(fù)荷的75%，重復(fù)10次；第三組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取最大負(fù)荷的100%，重復(fù)10次。每組間可休息1分鐘。1周后復(fù)試10RM量，如肌力有所進(jìn)步，可按新的10RM量進(jìn)行下一周的訓(xùn)練。近年來(lái)為了避免肌肉的損傷，提高測(cè)定的效率，也有用待訓(xùn)練肌群1次等張收縮所能承受的最大負(fù)荷量，即1 RM作為制訂運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的參考量的方法來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練前要對(duì)骨折斷端的受力情況仔細(xì)分析，確定外加阻力的方向和力量，必要時(shí)可在斷端局部加強(qiáng)外部固定以保證安全。

2．提高日常生活活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量

在骨折的中期骨折端有明顯骨痂生長(zhǎng)，斷端具有了一定的牢固度后，就應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的作業(yè)訓(xùn)練，以提高患者的日常生活能力。在練習(xí)前，必須對(duì)患者的斷端和全身情況進(jìn)行細(xì)致的分析，評(píng)估其安全性，并預(yù)先進(jìn)行相應(yīng)的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及模擬動(dòng)作練習(xí)，然后才能具體實(shí)施。對(duì)完成動(dòng)作有困難的患者在保證安全的基礎(chǔ)上，可以借助各種外部的支撐和輔助，例如：翻身、移動(dòng)困難的患者，可抓住床欄翻身；或在床尾系一根繩，患者抓住繩梯坐起。進(jìn)食動(dòng)作困難的患者，可用健側(cè)上肢輔助患側(cè)上肢送食品入口；將肘關(guān)節(jié)放置于較高的臺(tái)面上以利于手到達(dá)嘴邊，將食品送到口中；用叉、勺代替筷子；將餐具綁或夾在手指間。修飾困難的患者，可用健手輔助患手進(jìn)行梳洗；將前臂置于較高的平面以縮短上肢移動(dòng)的距離；用嘴打開(kāi)蓋子，用雙手握住杯子、牙刷、剃須刀、梳子等；使用按壓式肥皂液。對(duì)一側(cè)上肢或身體障礙者的適應(yīng)方法：開(kāi)瓶蓋時(shí)，將容器夾在兩腿之間；將毛巾繞在水龍頭上，用健手?jǐn)Q干。穿上衣困難的患者，建議患者穿輕便、寬松的上衣；坐位平衡時(shí)應(yīng)予以支持；穿前開(kāi)襟的衣服時(shí)，先穿患側(cè)，脫衣時(shí)，先脫患側(cè)。穿套頭式上衣時(shí)，先將上衣背朝上放在膝上，將患手插入衣袖，并將手伸出袖口，再將健手插入衣袖并伸出，用健手將衣服盡量往患肩上拉，然后將衣服后身部分收起并抓住，頭從領(lǐng)口鉆出；最后整理衣服。脫衣時(shí)，將衣服后身部分向上拉起，先退出頭部，再退出雙肩與雙手。穿褲子、鞋、襪困難的患者，建議穿輕便、寬松的褲子，穿松緊口鞋或有尼龍搭扣的鞋，避免穿高幫鞋或靴子。對(duì)一側(cè)下肢障礙者，在床上穿褲子時(shí)，先穿患腿，后穿健腿，用健腿撐起臂部，上提褲子，用健手系皮帶；在椅子上穿褲子時(shí)，選穿患腿，然后用健手抓住褲腰站起，將褲子上提，最后坐下用健手系皮帶；在椅子上脫褲子時(shí)，先在座位上松解皮帶或腰帶，站起時(shí)褲子自然落下，先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。如廁障礙的訓(xùn)練：如廁前后穿、脫褲子方法與前相同。如果抓握功能較差，可將衛(wèi)生紙纏繞在手上使用。對(duì)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，采用可調(diào)節(jié)坐便器提高坐便器高度，減少坐位時(shí)下肢關(guān)節(jié)的屈曲程度。

（三）骨折后期康復(fù)護(hù)理

骨折后期康復(fù)目標(biāo)

改善肌肉的協(xié)調(diào)和力量。改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。綜合應(yīng)用矯形器、輔助具等提高日常生活能力。

骨折后期指骨折已達(dá)臨床愈合至骨痂改造塑型完畢的整個(gè)時(shí)期。在此時(shí)期骨折斷端相對(duì)牢固，隨著肢體的活動(dòng)和負(fù)重，骨折處的原始骨痂逐漸被改造為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。成人一般需要費(fèi)時(shí)一年以上。在這一時(shí)期患者的腫脹和疼痛都已消失或僅輕微存在，但肢體運(yùn)動(dòng)的力量和速度與正常相比還有較大的差距，一些復(fù)雜的動(dòng)作完成還有困難。如果患者在前期缺乏必要的康復(fù)治療，則在此時(shí)往往會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的骨折雖然愈合了，但關(guān)節(jié)活動(dòng)卻沒(méi)有恢復(fù)，無(wú)法回歸到正常的生活工作中去。因此在骨折后期主要的康復(fù)任務(wù)是：增強(qiáng)肌肉的協(xié)調(diào)和力量，盡可能使肢體功能恢復(fù)正常。如果有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等情況則要盡可能恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。確實(shí)遺留殘疾的要綜合應(yīng)用支具、輔助具等康復(fù)工程的手段把對(duì)日常生活能力的影響減少到最小。

1．改善肌肉的協(xié)調(diào)和力量

要有效地完成一個(gè)動(dòng)作，不但要有好的肌肉力量，還要有良好的肌肉耐力和肌群間的協(xié)調(diào)動(dòng)作能力，而耐力和協(xié)調(diào)正是骨折中后期患者最缺乏的，也是后期康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)。

（1）協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：協(xié)調(diào)性（coordination）是指身體統(tǒng)合神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)以產(chǎn)生正確、和諧恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)能力。運(yùn)動(dòng)中的協(xié)調(diào)性可分為神經(jīng)、肌肉和動(dòng)作協(xié)調(diào)三部分。神經(jīng)協(xié)調(diào)是在完成動(dòng)作時(shí)神經(jīng)過(guò)程的興奮和抑制的相互配合和協(xié)同；肌肉協(xié)調(diào)是指肌肉適宜而合理的用力，包括肌肉用力的程度和用力的時(shí)間程序，而用力的程度取決于參與工作的肌肉和肌纖維的數(shù)量，用力的時(shí)間程序則是指肌肉緊張和放松的相互配合。動(dòng)作協(xié)調(diào)性是有機(jī)體各部分在空間和時(shí)間上的相互配合，取決于本體感受所提供的信息。骨折后周圍軟組織的損傷，使骨折周圍的肌腱、韌帶攣縮或僵硬，關(guān)節(jié)周圍本體感受器減少，加上由于肌肉力量下降帶來(lái)的心理緊張，肌肉僵硬，使得整個(gè)人的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力急劇下降，動(dòng)作笨拙，容易跌倒，危害到患者的安全。協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：首先應(yīng)克服協(xié)調(diào)性緊張，協(xié)調(diào)性緊張是肌肉在收縮后不能充分放松而引起的，是一種不合理的肌肉緊張。在訓(xùn)練中要讓患者學(xué)會(huì)節(jié)奏性的肌肉緊張和放松，從而培養(yǎng)出良好的肌肉張力調(diào)節(jié)能力，使動(dòng)作能協(xié)調(diào)和諧地完成。必須讓患者明白協(xié)調(diào)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要反復(fù)練習(xí)才能見(jiàn)效。其次是提高維持靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性的能力，由于身體的平衡是全省肌肉協(xié)調(diào)一致的結(jié)果，特別是身體在動(dòng)態(tài)中保持平衡的能力對(duì)肌肉張力和力量的和諧要求更高。因此必須通過(guò)靜態(tài)的平衡練習(xí)和在平衡板或平衡訓(xùn)練儀上反復(fù)地動(dòng)態(tài)平衡練習(xí)來(lái)提高這一能力。第三要提高肢體的空間感覺(jué)能力和動(dòng)作的空間準(zhǔn)確性，即所謂的本體感覺(jué)能力。良好的本體感是動(dòng)作協(xié)調(diào)準(zhǔn)確的必需要素，也是骨折中后期訓(xùn)練的重點(diǎn)。可以通過(guò)角度回放訓(xùn)練、反向練習(xí)、變節(jié)奏練習(xí)、附加練習(xí)等方法來(lái)提高患者的本體感覺(jué)能力。

（2）耐力訓(xùn)練：肌肉的力量由速度和耐力組成，在中后期的骨折病人，由于較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息和較低的運(yùn)動(dòng)量，其耐力的下降更為明顯。盡管耐力訓(xùn)練有許多方法，但在臨床中應(yīng)用最多的還是間歇性訓(xùn)練，其中積極間歇耐力訓(xùn)練法更為常用。具體方法是把一個(gè)耐力訓(xùn)練項(xiàng)目分成若干個(gè)小部分訓(xùn)練，在每部分間給予一定的低強(qiáng)度活動(dòng)的間歇時(shí)間，訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者的能力具體調(diào)整。通過(guò)這一方法可以較快地提高患者的耐力水平。

2．關(guān)節(jié)角度的恢復(fù)和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

人體的關(guān)節(jié)活動(dòng)度是由三個(gè)部分決定的。一是骨骼的結(jié)構(gòu)，其次是肌肉的豐滿程度，三是關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊的彈性延伸程度。在骨折后期的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙中肌肉和韌帶因素更常見(jiàn)，也是訓(xùn)練的重點(diǎn)。肌肉的豐滿主要通過(guò)大負(fù)荷低頻次的負(fù)重訓(xùn)練來(lái)完成，而韌帶關(guān)節(jié)囊的延伸和彈性恢復(fù)則主要通過(guò)功能性牽引和關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)來(lái)進(jìn)行。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是一種由施術(shù)者進(jìn)行的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，一個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度由關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)組成，附屬運(yùn)動(dòng)是指在關(guān)節(jié)自身及其周圍組織允許的范圍內(nèi)，超過(guò)關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)范圍完成的運(yùn)動(dòng)叫附屬運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)一般不能主動(dòng)完成，需要其他人或?qū)?cè)肢體幫助才能完成，如關(guān)節(jié)分離、髕骨的側(cè)方移動(dòng)等。關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)指關(guān)節(jié)在生理范圍內(nèi)完成的運(yùn)動(dòng)，可以主動(dòng)完成，也可以被動(dòng)完成。施術(shù)者通過(guò)應(yīng)用擺動(dòng)、滾動(dòng)、滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離和牽拉等手法來(lái)改善受限關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)和各個(gè)角度上的關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕關(guān)節(jié)的疼痛，改善關(guān)節(jié)本體感覺(jué)等作用。

3．骨科矯形器的應(yīng)用

矯形器（Orthosis）又稱支具（brace），它是通過(guò)限制或輔助身體運(yùn)動(dòng)，或改變身體力線等，用以減輕患肢骨骼、肌肉系統(tǒng)功能障礙的體外無(wú)創(chuàng)固定支撐器材，是現(xiàn)代骨科創(chuàng)傷與肢體畸形治療康復(fù)的一項(xiàng)重要手段。矯形器的基本功能包括：①固定肢體，如四肢骨折采用固定性矯形器，由于限制了患肢斷端的異常運(yùn)動(dòng)，可減輕局部軟組織腫脹及疼痛，防止附加損傷，有利于骨折愈合。②矯正畸形，如對(duì)柔軟性脊柱側(cè)彎畸形，通過(guò)應(yīng)用矯形器，畸形可以得到較好糾正。對(duì)僵硬性脊柱畸形或足踝部畸形，手術(shù)治療前通過(guò)應(yīng)用矯形器可限制畸形的發(fā)展，減輕以后手術(shù)創(chuàng)傷。③代償功能，如小兒麻痹癥引起的連枷肢，可應(yīng)用功能性矯形器，對(duì)患肢既有支撐作用又有輔助肢體部分運(yùn)動(dòng)功能。④免荷作用，如股骨頭缺血性壞死，早期可用坐骨承重免荷式矯形器，減輕患肢承載重量，有利于股骨頭壞死區(qū)細(xì)胞修復(fù)。輔助具則是通過(guò)對(duì)日常生活用具的改造使其能適應(yīng)患者受損的功能狀態(tài)，如加粗牙刷和匙子的手柄使手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者能獨(dú)立刷牙進(jìn)食，利用專用的穿鞋、穿襪工具讓下肢活動(dòng)障礙的患者能獨(dú)立穿鞋襪等等。總之，在骨折的中后期，合理利用各種支具、輔助具可以起到有效提高患者自理生活能力的作用。

（四）常見(jiàn)骨折的康復(fù)護(hù)理

1．鎖骨骨折　好發(fā)于青少年，多為間接暴力引起。如跌倒時(shí)手、肘或肩部先著地，暴力沿上肢傳導(dǎo)至鎖骨，致斜形或橫形骨折。直接暴力多導(dǎo)致粉碎性骨折，但較少見(jiàn)。骨折好發(fā)于鎖骨中段。由于胸鎖乳突肌的牽拉，骨折近端可向上、后移位；由于上肢的重力作用及胸大肌的牽拉，骨折遠(yuǎn)端向前、下移位。兒童青枝骨折或成人無(wú)移位骨折可用三角巾懸吊；有移位的骨折需手法復(fù)位后再用8字形繃帶固定。

固定后可練習(xí)握拳、伸指分指、屈伸腕、屈伸肘、前臂旋前旋后、聳肩和肩后伸訓(xùn)練等，逐漸增大活動(dòng)幅度和力量。盡量保持使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置。臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸。第2周可進(jìn)行被動(dòng)或助力的肩外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。第3周可在仰臥位，頭與雙肘支撐，做挺胸訓(xùn)練。骨折愈合前，嚴(yán)禁抬臂，以免產(chǎn)生剪力影響骨折愈合。去除外固定后，患肢可用頸腕懸吊帶掛胸前，先做肩關(guān)節(jié)前后、內(nèi)外的擺動(dòng)訓(xùn)練。1周后，開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)各方向的助力、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及肩胛帶的肌力訓(xùn)練。第2周，增加肩外展和后伸的主動(dòng)牽伸。第3周可進(jìn)行肩前屈及內(nèi)外旋的主動(dòng)牽伸，逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能。

2．肱骨外科頸骨折　外科頸相當(dāng)于大小結(jié)節(jié)與肱骨干交界，是松密骨的相鄰處，易骨折。其內(nèi)側(cè)有腋神經(jīng)向后入三角肌，還有臂叢神經(jīng)和腋神經(jīng)通過(guò)。分內(nèi)收型、外展型、無(wú)移位型?？砂l(fā)生于任何年齡，但以中、老年人居多。為避免關(guān)節(jié)囊粘連、關(guān)節(jié)攣縮和肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉。

無(wú)移位時(shí)，如單純裂縫骨折或嵌插無(wú)移位骨折，無(wú)需固定，用三角巾懸吊患肢3周即可。用三角巾懸吊后，即可開(kāi)始腕手部功能活動(dòng)。1周左右，開(kāi)始做肘屈伸、前臂內(nèi)外旋主動(dòng)訓(xùn)練。3周后，以三角巾懸吊保護(hù)下，健肢托住患肢前臂做聳肩及肩胛骨內(nèi)外旋訓(xùn)練。有移位時(shí)，外展型和內(nèi)收型骨折需經(jīng)手法復(fù)位，復(fù)位后用4塊夾板超關(guān)節(jié)固定，或用石膏固定于貼胸位3周。手法復(fù)位不成功，復(fù)位不滿意，或骨折后3～4周經(jīng)復(fù)位，仍有明顯移位者，用骨圓針或螺釘內(nèi)固定，固定后強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉。復(fù)位固定后2～3天開(kāi)始訓(xùn)練，內(nèi)容同無(wú)移位骨折。4～6周去除外固定后，開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)訓(xùn)練，逐漸增加肩帶肌的肌力，并注意增強(qiáng)斜方肌、背闊肌和胸大肌等肌力訓(xùn)練。復(fù)位固定后，外展型骨折應(yīng)限制肩外展活動(dòng)，內(nèi)收型骨折應(yīng)限制肩內(nèi)收活動(dòng)。

3．肱骨干骨折　可由直接暴力或間接暴力引起，骨折可呈橫形、粉碎形或斜形、螺旋形，中下1／3處骨折容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。無(wú)論是手法復(fù)位外固定，還是切開(kāi)內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)早期進(jìn)行功能訓(xùn)練。

復(fù)位及固定后早期宜抬高患肢，多做握拳、屈伸手指及聳肩活動(dòng)。2～3周后，患肢可在三角巾胸前懸吊帶支持下做擺動(dòng)訓(xùn)練、肘屈或伸的等長(zhǎng)肌肉收縮訓(xùn)練及前臂內(nèi)外旋活動(dòng)。去除外固定后，逐漸增加主動(dòng)活動(dòng)的幅度，增加肩、肘關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)，加強(qiáng)恢復(fù)肩帶肌力的訓(xùn)練。要隨時(shí)檢查骨折對(duì)位、對(duì)線情況，若斷端出現(xiàn)分離現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)矯正。

4．肱骨髁上骨折　是指肱骨干與肱骨髁的松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨交界處發(fā)生的骨折。多發(fā)生在10歲以下兒童，根據(jù)暴力的不同和移位的方向，可分為伸直型、屈曲型，其中90%以上屬伸直型，屈曲型較少見(jiàn)。伸直型肱骨髁上骨折的近折端向前下移位可能損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。

復(fù)位及固定后要嚴(yán)密觀察肢體的血液循環(huán)，注意檢查有橈動(dòng)脈搏動(dòng)；觀察手的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能；觀察有無(wú)正中神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征的發(fā)生；抬高患肢。早期進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，1周后增加肩部主動(dòng)訓(xùn)練并逐漸增大運(yùn)動(dòng)幅度，對(duì)腕、手部肌肉進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。3周外固定去除后，開(kāi)始恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂內(nèi)、外旋活動(dòng)范圍的主動(dòng)訓(xùn)練，伸直型骨折主要練習(xí)屈肘位肌肉等張收縮，屈曲型骨折主要練習(xí)伸肘位肌肉等張收縮。禁止被動(dòng)強(qiáng)力屈伸肘關(guān)節(jié)，以避免骨化性肌炎的發(fā)生。

5．前臂雙骨折　也稱尺橈骨雙骨折，多發(fā)生于青少年，可由直接、間接及扭轉(zhuǎn)等暴力引起，因治療復(fù)雜、固定時(shí)間長(zhǎng)，容易后遺前臂旋轉(zhuǎn)等功能障礙。

無(wú)論手法復(fù)位外固定或切開(kāi)內(nèi)固定，復(fù)位及固定后要抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及血液循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。復(fù)位固定后1周內(nèi)進(jìn)行握拳、伸指分指及腕關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，在健肢幫助下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。第2周始，患肢可行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練及手指抗阻訓(xùn)練。3周后進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如推墻（骨折端產(chǎn)生軸擠壓力），做肩關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。4周后可行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。外固定期間或骨折未愈合前，禁止前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，約8周后拍片證實(shí)骨折愈合，去除外固定，進(jìn)行前臂內(nèi)外旋主動(dòng)訓(xùn)練、助力訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。有旋轉(zhuǎn)功能障礙時(shí)，用前臂內(nèi)旋與外旋牽引，促進(jìn)前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)。

6．橈骨下端骨折　多為間接暴力引起，跌倒時(shí)手部著地，暴力向上傳導(dǎo)，導(dǎo)致橈骨下端骨折?？煞譃樯熘毙凸钦刍蚍QColles骨折，以及屈曲型骨折或稱Smith骨折。兩者的康復(fù)治療原則基本相同。

復(fù)位固定后肩部懸吊位擺動(dòng)訓(xùn)練。2～3天后進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)和手指屈伸、對(duì)指、對(duì)掌等主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，逐步增加動(dòng)作幅度和用力程度。第2周做手握拳行屈腕肌靜力性收縮訓(xùn)練。第3周增加屈指、對(duì)指、對(duì)掌的抗阻訓(xùn)練。4～6周后去除外固定，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，逐漸增加腕屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)抗阻訓(xùn)練和屈腕、伸腕、前臂旋前、前臂旋后牽引。

7．股骨頸骨折　是指股骨頭下至股骨基底部之間的骨折，多發(fā)生在老年人，與骨質(zhì)疏松有關(guān)。40歲以上骨質(zhì)開(kāi)始疏松，與蛋白質(zhì)缺乏、少運(yùn)動(dòng)、臥床、吸煙飲酒有關(guān)。當(dāng)遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力時(shí)可發(fā)生骨折。由于股骨頭的血液供應(yīng)差，損傷后導(dǎo)致股骨頭壞死。

非手術(shù)治療患者，由于長(zhǎng)期臥床，常引發(fā)一些全身性并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等，甚至危及患者生命。近些年來(lái)，多主張對(duì)股骨頸骨折采用手術(shù)治療，特別是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后3～5天進(jìn)行趾、踝主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練和股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練。第2周增加髖與膝屈伸訓(xùn)練，逐漸增加活動(dòng)幅度。第2月起開(kāi)始雙小腿下垂的坐位訓(xùn)練。第3～4月起，逐步增加下肢內(nèi)收、外展主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、股四頭肌抗阻訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸牽引、起坐訓(xùn)練、站立訓(xùn)練（扶桿、雙下肢同時(shí)負(fù)重）和步行訓(xùn)練（患肢不負(fù)重或部分負(fù)重的三點(diǎn)或四點(diǎn)步行）。骨性愈合后，逐漸增加扶桿站立，雙下肢交替負(fù)重訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)屈伸牽引，單拐步行，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)牽引，手杖步行等訓(xùn)練。

固定期間不盤腿、不側(cè)臥；2年內(nèi)患肢不宜過(guò)多負(fù)重；避免在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋位時(shí)從座位上坐起，避免在雙膝并攏、雙足分開(kāi)的情況下，身體向患側(cè)傾斜；避免在不平整或光滑的路面上行走；避免重體力活動(dòng)和奔跑等髖關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動(dòng)項(xiàng)目。

8．股骨干骨折　人體最長(zhǎng)最粗的管狀骨，骨干皮質(zhì)致密。在負(fù)重、跑、跳、行走中起重要作用。股骨干骨折多見(jiàn)于兒童及青壯年，由直接或間接暴力引起。骨折須較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)正常強(qiáng)度。

多數(shù)患者可用非手術(shù)療法，可用固定持續(xù)牽引（Braun架），平衡持續(xù)牽引架（Thom-as架），復(fù)位后用牽引裝置維持復(fù)位等，必要時(shí)需做切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)。無(wú)論是內(nèi)固定患者還是牽引治療患者，均應(yīng)盡早進(jìn)行股四頭肌肌力訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練。牽引治療患者，牽引后即可行踝與足部主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。3～4周后，可做髕骨被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，在牽引架上做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈訓(xùn)練。內(nèi)固定患者，可在膝下墊枕，逐漸加高，以增加膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)范圍。在骨折未愈合前，禁止直腿抬高訓(xùn)練。持續(xù)牽引8～10周后拍片證實(shí)有骨愈合，可在維持牽引條件下做髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，防止肌萎縮、粘連和關(guān)節(jié)僵硬。當(dāng)有牢固的骨愈合后，才可取消牽引，于坐位做軀干及髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。體力恢復(fù)后，可開(kāi)始扶雙拐練習(xí)不負(fù)重行走，并逐步過(guò)渡到正常行走。

9．髕骨骨折　髕骨是人體最大的子骨，三角形，為股四頭肌伸膝作用的主要支點(diǎn)。股四頭肌肌腱沿髕骨前方，向下形成髕韌帶，止于脛骨，其兩側(cè)髕旁韌帶構(gòu)成完整的伸膝裝置。

髕骨骨折無(wú)移位者，伸膝位加壓包扎。在復(fù)位、石膏托固定后，疼痛減輕時(shí)即可做髖、踝、足部主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后3～4周，可每天定時(shí)取下石膏托，由治療師做髕骨側(cè)向被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)屈膝和被動(dòng)伸膝訓(xùn)練。外固定去除后，開(kāi)始做主動(dòng)伸膝和抗阻屈膝訓(xùn)練。2周后可做股四頭肌等長(zhǎng)收縮抗阻訓(xùn)練和擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的牽引，逐漸訓(xùn)練由扶拐步行至正常步行。

10．脛腓骨骨折　脛骨中下1／3骨折，由于血液供應(yīng)不充足，很容易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合。小腿嚴(yán)重?cái)D壓傷，會(huì)引起小腿的骨筋膜室綜合征。腓骨上端骨折可能傷及腓總神經(jīng)。

對(duì)穩(wěn)定性骨折，在復(fù)位、固定術(shù)后抬高患肢，2天后開(kāi)始足趾屈伸訓(xùn)練及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。1周后做踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。2周后開(kāi)始屈膝、屈髖訓(xùn)練。6～8周后開(kāi)始扶拐不負(fù)重行走。10～12周后可部分負(fù)重行走，并逐步恢復(fù)正常行走。對(duì)不穩(wěn)定性骨折，應(yīng)用持續(xù)牽引和外固定的患者，在術(shù)后3～5天開(kāi)始踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。去除牽引后，逐步練習(xí)不負(fù)重行走、部分負(fù)重行走至正常行走。在骨折未愈合前，避免平臥位直腿抬高訓(xùn)練或屈膝位主動(dòng)伸膝訓(xùn)練，否則易產(chǎn)生骨折端剪力、成角、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力而影響骨折愈合。

（霍文璟）