第五節(jié)　骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．掌握骨質(zhì)疏松癥穩(wěn)定期的常用運(yùn)動(dòng)療法（Goodman練習(xí)法）

2．熟悉骨質(zhì)疏松癥穩(wěn)定期的康復(fù)治療體操

3．了解骨質(zhì)疏松癥科學(xué)補(bǔ)鈣措施

一、概　述

骨質(zhì)疏松的定義

是指以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，以致骨的脆性增高，骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病。

骨質(zhì)疏松的英文原意是“骨頭多孔”。是指以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，以致骨的脆性增高而骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病。骨質(zhì)疏松患者可悄然發(fā)生腰椎壓迫性骨折，或在不大的外力下發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端、股骨近端和肢骨上端骨折。骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。作為一種代謝性骨病，骨質(zhì)疏松癥涉及內(nèi)分泌學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、骨科學(xué)、婦科學(xué)、放射學(xué)、流行病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)和藥學(xué)等學(xué)科，是一個(gè)跨學(xué)科的復(fù)雜疾病，也是當(dāng)前國際醫(yī)學(xué)研究最活躍的課題之一。早年一般認(rèn)為全身骨量減少即為骨質(zhì)疏松癥，但隨著對骨質(zhì)疏松認(rèn)識(shí)的逐步加深，目前認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，以骨的脆性增高而骨折的危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病。2003美國國立衛(wèi)生院（NIH）專家會(huì)議強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松是骨強(qiáng)度減弱、骨折危險(xiǎn)增加為特點(diǎn)的骨骼疾病。主要表現(xiàn)為老年人全身不明原因的疼痛、脊柱彎曲、駝背、四肢長骨，及肌肉無規(guī)律的酸痛、鈣沉積、骨質(zhì)退行性病變、肌肉萎縮、骨折以及骨折后并發(fā)癥。

二、主要功能障礙及評定

骨質(zhì)疏松一般多無癥狀，在X線攝片時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折；有的椎體壓縮性骨折后，立即有急劇銳痛，大部分患者無明確外傷史，可發(fā)生在咳嗽或打噴嚏后，不給特殊治療3～4周后疼痛可逐漸緩解，殘留背部慢性深部廣泛性鈍痛，伴全身乏力等。具體如下：

（一）骨痛

骨痛是骨質(zhì)疏松癥患者的主要臨床表現(xiàn)，約60%骨質(zhì)疏松癥患者存在不同程度骨痛。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥常以骨痛為主要臨床表現(xiàn)。骨痛可發(fā)生在不同部位、不同程度，最常見的部位是腰背疼痛，約占67%，腰背伴四肢酸痛占9%，伴雙下麻木感占4%，伴四肢麻木、活動(dòng)腰背時(shí)出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛者占10%，腰背痛伴帶狀痛10%。骨質(zhì)疏松患者的疼痛多呈脹痛、酸痛、持續(xù)性疼痛，有突發(fā)性加劇。骨質(zhì)疏松骨痛多在久坐、久立、久臥等長時(shí)間保持某一固定姿勢或勞累時(shí)疼痛加劇，休息后緩解，但休息過久疼痛又加重。另一特點(diǎn)是由安靜狀態(tài)開始活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的腰背痛，活動(dòng)后緩解，但活動(dòng)過久疼痛又加重。部分患者可出現(xiàn)腓腸肌陣發(fā)性痙攣，俗稱“小腿抽筋”。男性患者部分骨痛不明顯，常表現(xiàn)為全身乏力、雙下肢行走時(shí)疲乏、體力下降、精力不足等。

（二）駝背

表現(xiàn)為身高縮短，背曲加重。脊柱椎體結(jié)構(gòu)95%由松質(zhì)骨組成。因骨量丟失、骨小梁萎縮使椎體疏松即脆弱、體重本身的壓力使椎體受壓變扁致胸椎后凸畸形，駝背多發(fā)生于胸中下段。女性65歲時(shí)比自身最大身高短縮4 cm以上，75歲時(shí)短縮達(dá)9 cm以上。脊柱后突又可引起胸廓畸形，影響肺功能。

（三）骨折

多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者無明顯特征性或自覺性癥狀和體征，骨折往往是骨質(zhì)疏松癥的首發(fā)癥狀或就醫(yī)原因。骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的概率為20%左右。最常見的是椎體壓縮性骨折、髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端及少數(shù)肱骨近端骨折。骨折常在扭轉(zhuǎn)身體、肢體活動(dòng)時(shí)發(fā)生。踝部及第五跖骨基底、肋骨、髕骨等部位較少見。

椎體壓縮性骨折多發(fā)生于胸腰段，表現(xiàn)為突然腰背銳痛，脊柱后凸，不能翻身側(cè)轉(zhuǎn)，局部叩擊痛，其骨折形態(tài)有：楔形骨折即椎體前緣高度減低為后緣高度的20%以上；平行壓縮骨折即前后緣高度均減低；后緣減低更多即病變椎體后緣高度比相鄰無病變椎體后緣高度明顯減低；雙凹畸形也稱魚椎樣變，椎體上下終板向椎體內(nèi)凹入即中間高度減低20%以上，而前后緣高度基本無異常。

髖部骨折（轉(zhuǎn)子間、股骨頸）。股骨頸既是松質(zhì)骨豐富又是體重由軀干走向股骨干的負(fù)重骨骼，故最易發(fā)生骨折。表現(xiàn)為腹股溝中點(diǎn)附近壓痛，縱軸叩痛；股骨轉(zhuǎn)子間骨折在大轉(zhuǎn)子處壓痛，病變下肢是內(nèi)收或外旋畸形不能站立和行走。股骨頸骨折90%發(fā)生在50歲以上，80%為女性。70歲以上發(fā)病率急劇增加，其發(fā)病率與年齡、骨質(zhì)疏松的程度成正相關(guān)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折：該處以松質(zhì)骨為主明顯受骨質(zhì)疏松的病理影響，其間接暴力（如摔倒，手掌觸地）均可致該處骨折。肱骨近端骨折，多發(fā)生在倒地時(shí)肘部先著地。

（四）主要相關(guān)評定

1．骨量和骨質(zhì)量的評定　骨量是診斷骨質(zhì)疏松的重要指標(biāo)，也是影響骨折發(fā)生率的重要指標(biāo)。目前廣為使用的評定方法是雙能X線檢查（dual-energy X-ray absorptiome-try）。WHO將骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為低于正常標(biāo)準(zhǔn)2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。

2．疼痛評定　疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者常見的臨床癥狀之一，也是患者就診的重要原因。腰背部疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者常常訴說的癥狀。常用VAS法：即用10厘米標(biāo)尺，病人評估，無痛為0分，劇痛為10分，得到主觀的疼痛程度評分。

3．個(gè)人活動(dòng)能力評定　康復(fù)工作的主要任務(wù)是針對功能。對于功能的評估是骨質(zhì)疏松癥康復(fù)重要的、必不可少的內(nèi)容。由于疼痛、骨折及心理因素、環(huán)境因素導(dǎo)致的功能障礙都成為我們研究的對象。針對各個(gè)方面的功能問題，我們都有了較為統(tǒng)一的量表和標(biāo)準(zhǔn)。比如運(yùn)用廣泛的Barthel指數(shù)評定法，它不僅可運(yùn)用于偏癱的評估，對于骨質(zhì)疏松癥的評估也可借鑒。此外功能獨(dú)立性評價(jià)量表（functional independence measure，F(xiàn)IM），以及評估情緒的量表如漢密爾頓焦慮抑郁量表等，對于骨質(zhì)疏松癥患者功能的各個(gè)方面都提供了很好的評估途徑。此外，除上述這些公認(rèn)的、成熟的功能量表之外，我們還可以根據(jù)患者的具體情況來編制一些簡單的量表，以便更好地對患者的一些特殊情況進(jìn)行觀察和評估。

改良Barthel指數(shù)，總分0～100分。＞60分：生活基本自理；40～60分：需幫助；20～40分；需很大幫助；＜20分：完全需幫助。

功能獨(dú)立性測評（FIM），包括自理活動(dòng)、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流、社會(huì)認(rèn)知6個(gè)方面，共18項(xiàng)，每項(xiàng)最高分7分，最低分1分。共126分。

4．生存質(zhì)量評定　提高生存質(zhì)量是康復(fù)工作的最終目標(biāo)之一。生存質(zhì)量的評定是骨質(zhì)疏松癥患者康復(fù)過程中的一個(gè)重要方面。生存質(zhì)量的評定是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，不同的人對于生活滿意度的認(rèn)知和標(biāo)準(zhǔn)是不同的。生存質(zhì)量評定量表見表5-13所示。

表5-13　生存質(zhì)量評定量表

注：以上11項(xiàng)評定標(biāo)準(zhǔn)：20分：巨大改善；15分：輕微改善；10分：無變化；5分：輕微加重；0分：嚴(yán)重惡化。

5．平衡評定　平衡能力對骨質(zhì)疏松癥患者骨折的發(fā)病率有重要的影響。平衡能力差的骨質(zhì)疏松癥患者跌倒事件的發(fā)生率明顯升高，骨折發(fā)生的幾率也相應(yīng)增加。我們經(jīng)常用來評定平衡的方法有：三級(jí)評定法（靜態(tài)平衡、自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡和他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡），Berg平衡量表。

Berg平衡量表（0～56分）

0～20分：平衡差，坐輪椅

21～40分：有一定的平衡能力，輔助下步行

41～56分：平衡能力較好，可獨(dú)立步行

＜40分：有跌倒危險(xiǎn)

步態(tài)的評定對于平衡的評定有一定的意義，比如步寬、步速等。有研究顯示，步速與跌倒危險(xiǎn)有明顯相關(guān)。

6．運(yùn)動(dòng)評定　運(yùn)動(dòng)功能主要包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌耐力、協(xié)調(diào)控制等評定。常用的如Lovett肌力六級(jí)分類法（參見第三章第三節(jié)）、ROM測量法等。

7．心肺功能評定　包括肺活量、潮氣量、功能殘氣量等肺功能指標(biāo)及利用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測定心臟功能。（參見第五章第三節(jié)）

三、康復(fù)治療護(hù)理措施

對無骨質(zhì)疏松性骨折的單純骨質(zhì)疏松癥，康復(fù)治療的目標(biāo)主要是緩解或控制疼痛，防止因疼痛而運(yùn)動(dòng)減少引起的退行綜合征；防止跌倒、繼發(fā)性骨折，降低骨折發(fā)生率；控制病情發(fā)展；絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥主要是降低骨轉(zhuǎn)換率，老年性骨質(zhì)疏松癥主要是抑制骨吸收，減緩骨量丟失；改善和恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善日常生活活動(dòng)能力和心理障礙。

對骨質(zhì)疏松性骨折患者，康復(fù)治療的目標(biāo)主要是消炎止痛、促進(jìn)骨折愈合：防止骨折臥床引起的退行綜合征；控制病情發(fā)展，主要是促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收、減緩骨量丟失：防止跌倒、再骨折，降低再骨折發(fā)生率；改善和恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善日常生活活動(dòng)能力、職業(yè)活動(dòng)能力和心理障礙，提高生活質(zhì)量。

（一）急性期的康復(fù)護(hù)理措施

對于因脊柱壓迫骨折而引起的腰背部疼痛患者，初期要安靜臥床，并盡可能爭取早期離床。因?yàn)樵谂P床過程中骨質(zhì)疏松也在進(jìn)展，同時(shí)易引起肌力低下等并發(fā)癥的發(fā)生。由臥位到坐位起來的時(shí)候，由于沒注意而使軀干屈曲增加了疼痛，為此要保持軀干像一根棍子樣筆直由他人幫助坐起來，或是經(jīng)過側(cè)臥位的步驟坐起來，或是著裝塑料背心。急性期的疼痛治愈以后，就要脫下塑料背心緩慢地進(jìn)行軀干肌肉的鍛煉，有人對脫下塑料背心感到不安，他們盲目地繼續(xù)著裝塑料背心對改善軀干肌力不力，一般認(rèn)為在患者出門辦事或是勞動(dòng)的時(shí)候穿著塑料背心還可以，平時(shí)不要穿為好。

（二）穩(wěn)定期的康復(fù)護(hù)理措施

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，適度的負(fù)重運(yùn)動(dòng)能增加骨量，如果運(yùn)動(dòng)量減少，骨質(zhì)則容易流失。很多長期臥床的老人盡管補(bǔ)充鈣和維生素，但他們的骨質(zhì)疏松仍會(huì)繼續(xù)發(fā)展，就是因?yàn)槿狈\(yùn)動(dòng)的原因。研究表明，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于防治骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松的患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)一定要注意循序漸進(jìn)，持之以恒，盲目進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)有可能會(huì)造成身體傷害，甚至引起骨折。同時(shí)要預(yù)防摔跤、跌倒。

1．運(yùn)動(dòng)療法（Goodman練習(xí)法）　運(yùn)動(dòng)分仰臥位、坐位和站立位兩部分，仰臥位每日做兩次，每組動(dòng)作各完成5～l0次，站立位、坐位訓(xùn)練每日做數(shù)次。

（1）仰臥位練習(xí)法（圖5-1）

第一節(jié)　上肢上舉，置于頭部兩側(cè)，盡力將上肢向上，下肢向下做伸展動(dòng)作，同時(shí)腹部回收，背肌用力伸展。

第二節(jié)　雙下肢屈曲，背肌伸展，一側(cè)上肢擺動(dòng)至與軀干呈垂直的位置然后向床面用力。

第三節(jié)　雙手抱膝，背肌伸展，雙腿靠近胸部。

第四節(jié)　雙下肢屈曲，肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，用上臂向床面用力按壓。

第五節(jié)　背肌伸展，做一側(cè)膝關(guān)節(jié)的屈伸動(dòng)作。

第六節(jié)　背肌、腹肌、大腿肌肉收縮，另外背肌伸展，兩手、兩膝用力向床面按壓。

（2）立位、坐位練習(xí)法（圖5-2）

第一節(jié)　患者背部靠墻站立，上肢上舉，盡力做背伸動(dòng)作。

第二節(jié)　面對墻站立，雙腳前后略分開。雙上肢平舉與肩同高，背肌伸展，上肢用力

圖5-1　仰臥位練習(xí)法

推墻。

第三節(jié)　雙手扶木椅靠背，上身保持正直，背肌伸展，完成膝關(guān)節(jié)輕度屈曲動(dòng)作。

第四節(jié)　維持上身垂直的坐位姿勢。

圖5-2　立位、坐位練習(xí)法

（3）要避免做以下的運(yùn)動(dòng)和姿勢（圖5-3）：

①不良的坐位姿勢；②軀干屈曲動(dòng)作：快速的彎腰動(dòng)作和彎腰抬重物；③為練習(xí)腹肌而進(jìn)行的仰臥起坐動(dòng)作。

2．康復(fù)治療體操（圖5-4）適用于脊柱變形和腰背部疼痛不嚴(yán)重的患者。

第一節(jié)　俯臥位背肌訓(xùn)練。患者俯臥，肘關(guān)節(jié)屈曲，雙手置于肩關(guān)節(jié)前下方，利用背肌收縮完成肘支撐、上部軀干抬起的動(dòng)作。

圖5-3　不正確的運(yùn)動(dòng)和姿勢

第二節(jié)　膝手臥位背肌訓(xùn)練。患者膝手臥位重心向后方移動(dòng)，臀部盡量向后上方運(yùn)動(dòng)，然后返回原姿勢

第三節(jié)　抬腿式腹肌訓(xùn)練?；颊哐雠P，雙下肢交替進(jìn)行膝伸展、髖屈曲的抬腿動(dòng)作。

第四節(jié)　搭橋式腹肌訓(xùn)練?；颊哐雠P，雙上肢置于身體兩側(cè)，將手掌放在床面上，雙膝關(guān)節(jié)屈曲，以全足底著床，利用腹肌收縮的力量將臀部抬起，盡量使髖關(guān)節(jié)充分伸展。

每次保持這種姿勢5 s，以后休息5 s，反復(fù)做15遍，每周做4次。

3．步行訓(xùn)練　步行是日常生活活動(dòng)中運(yùn)動(dòng)量最大和最重要的運(yùn)動(dòng)，對維持骨鹽量方面步行也被認(rèn)為是有效的。為此要對骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行步行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。到底每天走多少步為好呢？目前尚無明確的指標(biāo)。大多數(shù)專家認(rèn)為每天走7000步較為適宜。對腰背部疼痛嚴(yán)重的患者或是體力明顯低下的患者，在現(xiàn)有的步數(shù)的基礎(chǔ)上可逐步增加。對脊柱后彎變形相當(dāng)嚴(yán)重、不能保持步行平衡的患者，可使用步行車訓(xùn)練。

4．祖國醫(yī)學(xué)積累了豐富的治療“骨痿”、“骨痹”、“腰痛”等的方藥和方法，綜合應(yīng)用這些治療方法對于骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療具有良好效果。如太極拳是一種把我國源遠(yuǎn)流長的拳術(shù)、導(dǎo)引術(shù)、吐納術(shù)三者結(jié)合，加以創(chuàng)新的治病強(qiáng)身、增強(qiáng)體質(zhì)和延年益壽的體育運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，太極拳和一般的健身體操不同，除去全身各個(gè)肌肉群、關(guān)節(jié)需要活動(dòng)外，還要配合均勻的深呼吸與橫膈運(yùn)動(dòng)，而更重要的是需要精神的專注、心靜和用意，這樣就對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起了良好的影響，從而給其他系統(tǒng)與器官的活動(dòng)和改善打下了良好的基礎(chǔ)。作為我國寶貴的文化遺產(chǎn)，太極拳練習(xí)對心肺功能、免疫功能、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能、心理調(diào)節(jié)功能和運(yùn)動(dòng)功能均有顯著效果，尤其對骨質(zhì)疏松癥患者在維持骨密度和減少跌倒及跌倒所致的骨折方面有顯著作用，提高了整體生活質(zhì)量。太極拳練習(xí)不需要特殊的場地和服飾，且受季節(jié)、時(shí)間影響較小，花錢少，易于開展，對各類人群尤其是老年人，太極拳運(yùn)動(dòng)可以在全民健身運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮巨大的作用，值得大力提倡和普及。社會(huì)各界都能因地制宜地廣泛開展太極拳運(yùn)動(dòng)。

圖5-4　康復(fù)治療體操

（三）飲食營養(yǎng)保健及科學(xué)補(bǔ)鈣措施

1．飲食營養(yǎng)　主要是堅(jiān)持食用富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食。適量的蛋白質(zhì)攝入是確保骨基質(zhì)膠原成分來源的重要方法，對骨的再建提供了重要的營養(yǎng)素。營養(yǎng)防治的原則和要求如下：

（1）能量供應(yīng)與個(gè)人生理需要相適應(yīng)。能量的攝入應(yīng)與本人年齡、性別、生理需要、生活勞動(dòng)情況等相適應(yīng)，保持適宜體重。兒童期、青春期生長迅速，代謝旺盛，能量供給必須充足。

（2）適量的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)是構(gòu)成骨基質(zhì)的主要原料。長期蛋白質(zhì)缺乏易造成血漿蛋白降低，骨基質(zhì)合成不足，新骨生成落后伴缺鈣，加快骨質(zhì)疏松。適量的蛋白質(zhì)可增加鈣質(zhì)的吸收與儲(chǔ)存，有利于骨骼生長和延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。但并不意味著要采用高蛋白飲食。因?yàn)檫^量蛋白質(zhì)可引起尿鈣排出量增多。一般認(rèn)為健康成年人每日攝入1.2～1.4 g／kg蛋白質(zhì)比較合適。處于生理特殊時(shí)期（生長期、妊娠期、哺乳期）則應(yīng)酌量增加。動(dòng)物性和植物性蛋白質(zhì)合理搭配，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)約占1／2～1／3。

（3）適量而平衡的無機(jī)鹽。

1）含磷食物的選擇。幾乎所有的天然食物中都有磷，含磷豐富的食物有：可可粉、魚粉、花生粉、全谷粉、米糖、禽肉、南瓜子、西葫蘆籽等；如肉、禽、魚類含磷較多，其含量比鈣多12～20倍，大米中磷的含量比鈣多6～18倍。磷在胃腸道均可吸收，不像鈣那樣需要其他物質(zhì)的協(xié)助。所以，只要是正常的飲食就不存在缺乏磷的問題。對于禁食的人，如長期靜脈營養(yǎng)的病人，平均每天磷的需要約0.88克。若高磷飲食時(shí)，其排出量也增加；反之，低磷時(shí)排出量降低，基本上維持平衡。

2）含鎂食物的選擇。鎂是一些酶系統(tǒng)的激活劑，并參與骨鹽的形成。我國居民膳食鎂的適宜攝入量成人為350 mg／d，孕婦、乳母為450 mg／d。硬水及一些植物性食物，如蕎麥、燕麥、大麥、大黃米、小米、豆類、麥胚、芝麻醬、葵花子、西瓜子、榛子、松子仁、花生、綠葉蔬菜以及海參、海蜇等含鎂較多。肉、蛋、乳類及油脂含鎂較少。

3）含鋅、銅食物的選擇。鋅和銅與各種骨基質(zhì)合成的酶有關(guān)。鋅缺乏時(shí)，骨中多種含鋅酶的活性下降，骨的生長受抑制，骨折愈合遲緩。鋅的食物來源有牡蠣、蛤蚌、海蜇、海米、動(dòng)物肝臟、鯽魚、對蝦、牛肉、螃蟹、鵪鶉蛋、牛奶、黑米、黑芝麻、芝麻醬、西瓜子、松子仁等。銅：每日銅的需要量受膳食成分及其他礦物元素的影響較大。成人每日銅的攝入量為2～3 g。含銅較多的食物：動(dòng)物肝臟、水產(chǎn)品（蝦、蟹、牡蠣、章魚、蚶、蚌、螺以及海帶、紫菜）、干豆類、堅(jiān)果（核桃）、西瓜子、葵花子、黑芝麻。

4）含氟、錳食物的選擇。飲食物中的氟受地球化學(xué)環(huán)境影響，含量差別懸殊。一般認(rèn)為動(dòng)物性食物含氟較高于植物性食物（茶葉例外），海生動(dòng)物＞淡水動(dòng)物＞陸地動(dòng)物。茶葉含氟最多，適量飲淡茶，有助于預(yù)防骨質(zhì)疏松，不過攝入量需嚴(yán)格掌握，過多或不足都有害健康。錳的安全攝入量成人為3～5 mg／d。骨細(xì)胞的分化、膠原蛋白的合成都需要含錳的金屬酶進(jìn)行催化。食物中茶葉、咖啡、堅(jiān)果、粗糧、干豆類含錳最多，蔬菜、水果中錳的含量略高于肉類、乳類和水產(chǎn)品。葷素搭配的膳食一日約可供給5 mg錳。偏食精白米面和葷腥者，錳的攝入量低。

（4）維生素的選擇。骨的生長與代謝受多種維生素的影響，其中與維生素D、K、C、A的關(guān)系最為密切。維生素D：能調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，促進(jìn)鈣、磷吸收和骨膠原的合成，是骨骼形成過程中不可缺少的重要物質(zhì)。維生素D缺乏影響骨質(zhì)的生成與正常礦化。其天然食物來源為動(dòng)物肝臟、魚子、蛋黃、黃油以及魚肝油。老年人吃上述食物不多，戶外活動(dòng)較少，胃腸功能較差，肝、腎對維生素D的轉(zhuǎn)化功能減退，日照不足使維生素D的攝入和轉(zhuǎn)化不足，因此，在補(bǔ)鈣的同時(shí)，應(yīng)多曬太陽和補(bǔ)充相應(yīng)劑量的維生素D，以利鈣的吸收。

1）維生素K：骨質(zhì)疏松者尤其是骨折者血清中維生素K水平低。抗凝劑、抗生素等藥物導(dǎo)致維生素K缺乏，而使骨和血清中骨鈣素水平急劇下降，不能保持骨的正常礦化速率，可能引起骨骼病變。食物中綠葉菜如苜蓿、菠菜等含量最高，其次為乳類、肉類和蛋類，谷類、水果和其他蔬菜含量較少。

維生素A：對骨細(xì)胞的功能狀態(tài)有協(xié)調(diào)作用。在骨的生長發(fā)育過程中，維生素A缺乏時(shí)，骨代謝減慢，礦化過程延緩，骨的再建過程失調(diào)。而且維生素A缺乏所致的腎小管上皮損傷，可影響鈣的重吸收，也會(huì)影響骨代謝。動(dòng)物的肝臟、牛奶、奶油、黃油、蛋黃、田螺、牡蠣都含有豐富的維生素A；黃、紅色水果、蔬菜，尤其是綠葉蔬菜也含有豐富的胡蘿卜素，后者可在人體肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為維生素A。

2）維生素C：是參與骨組織中蛋白質(zhì)、骨膠原、氨基多糖等代謝的重要物質(zhì)之一，且對酶系統(tǒng)有促進(jìn)催化作用，有利于鈣的吸收和向骨骼中沉積。缺乏維生素C，將影響骨組織、毛細(xì)血管等的代謝，骨基質(zhì)、骨膠原合成減少，影響骨骼的正常發(fā)育，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、脆弱、易折。多吃新鮮蔬菜、水果（包括可食的野菜、野果），合理加工烹制?？梢苑乐尉S生素C缺乏。

維生素E：對骨代謝的作用主要在于對雌激素的調(diào)節(jié)。適量攝入維生素E對預(yù)防骨質(zhì)疏松有益。植物油和杏仁、花生、麥胚等含有較多的維生素E。

（5）科學(xué)調(diào)配和烹飪。對膳食調(diào)配、烹飪和加工方法得當(dāng)，要盡量消除和避免干擾鈣質(zhì)吸收的膳食因素。食物應(yīng)新鮮、清淡、少油膩，避免太咸或過多的膳食纖維；對含鈉多的食物如醬油、食鹽、面醬、咸蛋、咸魚、咸肉、火腿、香腸、腐乳、加堿饅頭、掛面、蘇打餅干等宜少吃或限量食用。采用科學(xué)的烹飪方法，大米洗前先用溫水浸泡；面粉、玉米粉、豆粉等經(jīng)過發(fā)酵烘烤均可使谷類中植酸酶活性增加，分解植酸鹽，釋放出鈣與磷，提高其利用率；含草酸多的蔬菜可先在沸水中焯一下，濾去溶于水中的部分草酸，然后再炒或拌食；一些風(fēng)味食品如酒糟蛋、酒糟魚等均含較多的鈣質(zhì)。

（6）建立健康的生活方式。加強(qiáng)自我保健意識(shí)，建立健康的生活方式，改掉不良的嗜好和飲食習(xí)慣，戒煙、限酒、少飲咖啡、濃茶、可樂和碳酸飲料，對防治骨質(zhì)疏松是有幫助的。

2．科學(xué)補(bǔ)鈣

近20年來先后4次全國性營養(yǎng)調(diào)查均顯示，我國居民平均鈣的攝入量不足500 mg／d，其中重點(diǎn)人群更差。如鈣攝入量不足，可能限制兒童生長和骨骼礦化，影響其一生中鈣的貯存量，使其不能達(dá)到理想的骨峰值。這可能是一些中老年人骨質(zhì)疏松出現(xiàn)較早的原因之一。在醫(yī)生指導(dǎo)下服用鈣劑。當(dāng)骨密度高于骨折閾值時(shí)，可選擇抗骨吸收類藥物，以防止骨量的進(jìn)一步丟失。當(dāng)骨密度低于骨折閾值時(shí)，選擇促骨形成類藥物，以提高骨量，降低骨折的發(fā)生率。抗骨吸收類藥物有：雌激素、孕激素、降鈣素、雙磷酸鹽、異丙氧黃酮和維D及其衍生物如法能。促骨形成類藥物有：氟制劑、雄性激素及蛋白同化激素、甲狀旁腺激素等。補(bǔ)鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的重要手段。目前常見的鈣制劑有碳酸鈣、鈣爾奇、凱思立D等。有些中老年人常年補(bǔ)鈣，但還是出現(xiàn)了骨質(zhì)疏松，這說明他們選擇的鈣制劑沒有被機(jī)體有效地利用。我國鈣制劑中含鈣量不等（碳酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣和葡萄糖酸鈣分別含元素鈣4 0%、2 7%、1 3%和4%），而且各種不同鈣源的有效性不僅取決于含鈣量，也取決于服用后的生物利用度。不同鈣源與體液、食物成分、藥物間的相互作用，以及制劑工藝等都會(huì)影響其生物利用度和生物有效性。因此在選用鈣劑時(shí)。對其安全性、不良反應(yīng)、效價(jià)均應(yīng)加以考慮。如果鈣劑在進(jìn)餐后服，同時(shí)喝200 ml的液體，則吸收較好，分次服比一次服好。胃酸缺乏者口服檸檬酸鈣。一般來說，枸櫞酸鈣比較適合老年人服用。要注意的是鈣制劑的科學(xué)使用方法是服用時(shí)間為飯后一小時(shí)。食物宜進(jìn)食蛋白質(zhì)豐富的食物，不宜同食過多的脂肪性食物及富含植酸、草酸的食物如菠菜粗糧等，以免形成難溶于水的皂鈣、植物鈣或草酸鈣，影響人體對鈣的吸收和利用。另外碳酸鈣不宜與制酸劑、鐵劑同時(shí)服用，若需聯(lián)用應(yīng)至少間隔3小時(shí)。對于老年人、有遺傳性代謝缺陷或患心、腎疾病者，補(bǔ)鈣品種及用量須慎重。補(bǔ)鈣問題應(yīng)區(qū)別對待，對確實(shí)缺鈣者，應(yīng)以食補(bǔ)為主。

（四）健康教育

主要進(jìn)行防跌倒宣教與訓(xùn)練，戒除不良嗜好，堅(jiān)持平衡飲食，多做戶外活動(dòng)和家庭自我運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。

1．堅(jiān)持多做戶外活動(dòng)，多曬太陽　如每日戶外散步1公里。

2．戒除不良嗜好　如偏食、酗酒、嗜煙，長期飲用咖啡因飲料。

3．家庭自我運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練　在醫(yī)生指導(dǎo)下，在家中長期堅(jiān)持進(jìn)行肌力、肌耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡功能訓(xùn)練，以提高運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)能力和對環(huán)境的適應(yīng)能力、防止跌倒。

4．手杖的使用　為防突然跌絆摔倒引起股骨頸骨折，老人平時(shí)行走應(yīng)使用手杖保護(hù)。持杖行走能抵消髖關(guān)節(jié)外展肌肌力，大大減輕髖關(guān)節(jié)承重，防止驟然受力；防止疲勞骨折，給已斷裂的骨小梁以新生重建的機(jī)會(huì)，并在適宜的生物力作用下重新排列組合成堅(jiān)強(qiáng)的陣容，亦起防塌陷、防產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的作用。

5．改造環(huán)境　盡量改造和去除家庭和周邊環(huán)境的障礙，以減少跌倒的機(jī)會(huì)。

6．采取切實(shí)有效的防跌倒措施，如穿戴髖保護(hù)器。

7．每日堅(jiān)持食用新鮮蔬菜、水果。

（劉曉林）