第四節(jié)　日本——強(qiáng)制性互助型護(hù)理保險(xiǎn)制度

日本面臨老齡化和少子化的雙重危機(jī)，2006年，日本65歲以上的人口達(dá)到2 431萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?9%以上。2010年將達(dá)到25%，2025年將達(dá)到28%，老年人的護(hù)理問(wèn)題成為全社會(huì)沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)日本厚生省統(tǒng)計(jì)，到2000年止，在65歲以上的老年人口中，有20萬(wàn)人患有老年癡呆癥，120萬(wàn)人長(zhǎng)期臥床不起。于1998年頒布《護(hù)理保險(xiǎn)法》，2000年4月1日正式實(shí)施。

一、日本參加老年護(hù)理保險(xiǎn)的主體分為兩類(lèi)

第一類(lèi)稱(chēng)為第1號(hào)被保險(xiǎn)者，是指65歲及其以上的所有老年人。第1號(hào)被保險(xiǎn)者繳納與自己收入水平相對(duì)應(yīng)的固定金額的保險(xiǎn)費(fèi)，低收入者的保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)則較輕。每月養(yǎng)老金在18萬(wàn)日元以上的人從其中自動(dòng)扣除，其他人需要繳納一定的費(fèi)用。大約80%的第1號(hào)被保險(xiǎn)者的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)是從年金中自動(dòng)扣除的，只有20%的第1號(hào)被保險(xiǎn)者由本人或家屬繳納一定的費(fèi)用。

第二類(lèi)稱(chēng)為第2號(hào)被保險(xiǎn)者，是指40～64歲的人，他們的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一起繳納。根據(jù)收入的不同水平繳納不同數(shù)額的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，另外根據(jù)老年人比重不同，不同區(qū)域的被保險(xiǎn)者繳納保險(xiǎn)費(fèi)為基準(zhǔn)額乘以0．5～1．5的系數(shù)，保險(xiǎn)費(fèi)額高低相差大約有3倍左右，以適應(yīng)不同區(qū)域老人護(hù)理的負(fù)擔(dān)差異。40～64歲的被保險(xiǎn)者，只有被確診患有閉塞性動(dòng)脈硬化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、糖尿病合并癥、帕金森綜合征、老年癡呆癥等15種慢性疾病，才能享受護(hù)理服務(wù)。

二、護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)比例

中央財(cái)政與地方財(cái)政的投入老人在享受護(hù)理服務(wù)時(shí)，原則上必須繳納護(hù)理費(fèi)用的10%，在余下的90%費(fèi)用中，由中央財(cái)政和地方財(cái)政共同承擔(dān)一半，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)承擔(dān)一半，其費(fèi)用負(fù)擔(dān)的結(jié)構(gòu)如下：

以2003年為例，日本全年護(hù)理保險(xiǎn)年度預(yù)算額為5．4兆日元，由被保險(xiǎn)者承擔(dān)50%，其中第1號(hào)被保險(xiǎn)者2 400萬(wàn)人承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)的18%；第2號(hào)被保險(xiǎn)者4 300萬(wàn)人承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)的32%。中央和地方財(cái)政承擔(dān)50%，其中中央財(cái)政承擔(dān)25%；縣財(cái)政承擔(dān)12．5%；市町村財(cái)政承擔(dān)12．5%。這種預(yù)算結(jié)構(gòu)既體現(xiàn)了政府的責(zé)任，也體現(xiàn)了個(gè)人的義務(wù)。

三、護(hù)理保險(xiǎn)的申請(qǐng)與認(rèn)定

日本護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的支付對(duì)象有嚴(yán)格的限定。首先由于衰老、慢性疾病等自然原因而引發(fā)的護(hù)理需要的第2號(hào)被保險(xiǎn)者才有資格接受服務(wù)。交通事故等人為原因造成的患者，原則上不能享用護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。但第1號(hào)被保險(xiǎn)者不受此條件限制。其次接受護(hù)理之前必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)家認(rèn)定程序。其程序如下：

（1）被保險(xiǎn)者先向村政府管理部門(mén)提出護(hù)理申請(qǐng)。

（2）市町村派出認(rèn)定調(diào)查員對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行訪(fǎng)談?wù){(diào)查，作出首次認(rèn)定。

（3）市町村委托主治醫(yī)生對(duì)被申請(qǐng)人進(jìn)行體檢，由其提出審查意見(jiàn)。

（4）市町村護(hù)理認(rèn)定審查委員會(huì)根據(jù)上述兩次調(diào)查作出兩次認(rèn)定。認(rèn)定結(jié)果分為四類(lèi)：重新調(diào)查；有自理能力，不能接受護(hù)理服務(wù)；要支援，但只能接受居家護(hù)理服務(wù)，不能利用老人護(hù)理設(shè)施；要護(hù)理，并根據(jù)輕重程度分為輕度護(hù)理、中度護(hù)理、重度護(hù)理、最重度護(hù)理和特重度護(hù)理。

（5）原則上每隔半年必須重新接受專(zhuān)家認(rèn)定1次。

四、護(hù)理保險(xiǎn)的給付服務(wù)

護(hù)理保險(xiǎn)的給付服務(wù)包括兩大類(lèi)：一類(lèi)是居家護(hù)理服務(wù)。即訪(fǎng)問(wèn)護(hù)理員到被保險(xiǎn)者自己的家里進(jìn)行護(hù)理，偶爾去護(hù)理設(shè)施接受一下檢查。另一類(lèi)為設(shè)施護(hù)理服務(wù)。即被保險(xiǎn)者完全離開(kāi)家居，住進(jìn)護(hù)理設(shè)施接受福利護(hù)理員各種程度的護(hù)理。居家護(hù)理服務(wù)可以細(xì)分為13類(lèi)，從來(lái)訪(fǎng)護(hù)理、來(lái)訪(fǎng)醫(yī)療、來(lái)訪(fǎng)康復(fù)到有利于功能康復(fù)的住宅改裝等。以2004年價(jià)格為例，最低可利用金額為每月6．2萬(wàn)日元，最高可達(dá)20萬(wàn)日元，個(gè)人屆時(shí)承擔(dān)10%，低收入階層還可以享受特別減免。

設(shè)施護(hù)理服務(wù)可分為3類(lèi)，一是需要特別護(hù)理的老人院，每月自費(fèi)為5～6萬(wàn)日元；第二類(lèi)是老人保健設(shè)施，自費(fèi)額約每月7萬(wàn)日元；第三類(lèi)是療養(yǎng)型病床設(shè)施，費(fèi)用是三者中最高的。

五、護(hù)理人員的資質(zhì)與培訓(xùn)

日本從事老年護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人員大致為分兩類(lèi)：第一類(lèi)稱(chēng)為福利護(hù)理員，第二類(lèi)稱(chēng)為訪(fǎng)問(wèn)護(hù)理員。前者需要兩年的正規(guī)學(xué)習(xí)，并通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一考試及格后，才能取得上崗資格。他們一般在護(hù)理設(shè)施內(nèi)就職，從事技術(shù)性較強(qiáng)的護(hù)理服務(wù)。訪(fǎng)問(wèn)護(hù)理員需要本人親自報(bào)名，然后參加政府出資舉辦的培訓(xùn)班，接受50～230個(gè)小時(shí)的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，考試合格后獲得執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，到居住所在地的相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)，等待上崗。訪(fǎng)問(wèn)護(hù)理員一般分為3級(jí)：高級(jí)為護(hù)理兼管理，負(fù)責(zé)安排管理轄區(qū)內(nèi)護(hù)理員的工作，參與對(duì)老齡者的護(hù)理；中級(jí)的能做所有的護(hù)理工作；初級(jí)的只能從事簡(jiǎn)單的家政服務(wù)和一般性護(hù)理工作。

六、護(hù)理保險(xiǎn)制度的改革與完善

日本老年護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施以后，獲得了85%以上民眾的廣泛支持和贊同，醫(yī)療保險(xiǎn)的赤字得到降低，需要獲得生活護(hù)理的老人得到了適宜的護(hù)理。從2000年4月至2005年4月，此項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)施5年中，得到護(hù)理認(rèn)定的人數(shù)從218萬(wàn)人增加到411萬(wàn)人，特別是輕度護(hù)理認(rèn)定人數(shù)大幅度增加，占全部要護(hù)理人數(shù)的一半左右。為了進(jìn)一步完善此項(xiàng)保險(xiǎn)制度，2005年6月起對(duì)《老年護(hù)理保險(xiǎn)法》進(jìn)行了部分修改，其要點(diǎn)如下：

（1）鑒于需要輕度護(hù)理人員是為數(shù)眾多的狀況，需大力重視預(yù)防體系建設(shè)。如改善老人飲食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)老人保健知識(shí)的傳授和輔導(dǎo)，提高口腔功能的防護(hù)水平等。

（2）調(diào)整給付水平。設(shè)定個(gè)人負(fù)擔(dān)上限，增設(shè)給付補(bǔ)助，使低收入者也有能力利用護(hù)理設(shè)施。

（3）確立新的服務(wù)體系。創(chuàng)建社區(qū)綜合支援中心，發(fā)揮預(yù)防性、綜合性、持續(xù)性護(hù)理管理、咨詢(xún)和維護(hù)老人權(quán)益的作用。

（4）確保和提高服務(wù)質(zhì)量。規(guī)定從事護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息要更加公開(kāi)和透明，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)機(jī)構(gòu)的考核，強(qiáng)化護(hù)理人員的培訓(xùn)與進(jìn)修，懲戒護(hù)理保險(xiǎn)中的不正當(dāng)行為。