五、家庭健康問題評估

如何評介所照顧家庭的狀況，以便及時提供全面的照顧是全科醫(yī)師重要的工作。這就需要全科醫(yī)師掌握家庭評估的技巧，合理使用家庭評估工具。一旦所照顧的家庭出現(xiàn)下列問題，必須及時地進行家庭評估，了解問題的癥結(jié)所在。

（1）患者因為非特異性的癥狀頻繁就診：比如頭痛、背痛、腹痛等，特別是經(jīng)過檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性病變的。

（2）家庭成員過度利用醫(yī)療保健機構(gòu)或出現(xiàn)不同家庭成員頻繁就診。

（3）在治療慢性疾病時遇到問題，如遵醫(yī)囑性下降；高血壓患者血壓控制不佳；糖尿病患者血糖控制不佳、反復(fù)波動，甚至出現(xiàn)昏迷；哮喘患者頻繁發(fā)作等。

（4）所照顧的家庭出現(xiàn)“漣漪效應(yīng)”（ripple effect）：這是指家庭中的不同成員出現(xiàn)同樣嚴(yán)重疾病的癥狀或家庭中接連出現(xiàn)嚴(yán)重疾病患者。

（5）家庭成員出現(xiàn)情緒或行為方面的問題。

（6）夫妻之間出現(xiàn)問題，包括婚姻、性方面的問題。

（7）家庭中出現(xiàn)“代罪羔羊”或“三角關(guān)系”：這是指家庭將家中不能解決的問題或壓力以“情感轉(zhuǎn)移”的方式轉(zhuǎn)嫁到某一成員身上（通常是子女）。

（8）家庭成員患上與生活方式、環(huán)境因素有因果關(guān)系的疾病，如酗酒與肝臟疾病、吸煙與肺部疾患、情緒壓力與消化性潰瘍等。

（9）需要進行促進健康與預(yù)防疾病的活動，如預(yù)防接種、遺傳性疾病咨詢、營養(yǎng)指導(dǎo)等。

（10）家庭因家庭生活周期預(yù)計中的問題而出現(xiàn)焦慮等問題，如新生兒的誕生、子女出現(xiàn)青春期問題、中年危機、“空巢綜合征”（empty nest syndrome）等。

（11）出現(xiàn)家庭危機（家庭成員喪失、失業(yè)、分離等）。

（12）發(fā)現(xiàn)不能用嚴(yán)格的生物醫(yī)學(xué)模式解釋患者所存在的問題時。

全科醫(yī)師在臨床上常用以下的家庭評估工具對家庭進行評估。

1.家系圖　家系圖是用繪圖的方式來表示家庭的結(jié)構(gòu)以及家庭各成員之間的關(guān)系，家庭成員間的關(guān)系屬性、親密程度、健康狀況以及社會屬性均可以表現(xiàn)，能提供簡潔明了的家庭評估資料。在臨床工作中，一份完整的家系圖應(yīng)該包含以下資料。

1）家庭結(jié)構(gòu)

（1）家庭組成：如完整的核心家庭、單親家庭、聯(lián)合家庭等。

（2）在家庭中每位子女出生的時間：子女的特性、父母為子女?dāng)M訂的計劃等。

（3）異常的家庭結(jié)構(gòu)：血親婚姻、多次結(jié)婚等。

2）家庭周期

（1）家庭目前所處的階段。

（2）家庭周期的變化或發(fā)展階段出現(xiàn)的危機。

（3）家庭周期中異常事件：早死、延遲離家、年齡差距過大的婚姻。

3）世代間重復(fù)出現(xiàn)的模式。

4）生活經(jīng)驗。

5）家庭關(guān)系模式。

6）家庭結(jié)構(gòu)平衡或失衡。

具體的家系圖以及示范圖見圖4-1。

圖4-1　家系圖常用符號及圖例

2.家庭圈　該工具主要是利用心理投射原理，讓家庭成員用代表其主觀認(rèn)識的家庭每一成員的圓圈繪制在代表家庭的大圈中。圓圈越大，代表在家庭中的權(quán)利越大，圓圈越靠近，代表相互間的關(guān)系越親密；反之即表示相互間的關(guān)系越疏遠。需要注意的是，圓圈可以不代表人，寵物、學(xué)校、宗教場所，甚至工作機構(gòu)均可以繪入。全科醫(yī)師需在家庭成員所繪制的家庭圈下根據(jù)其解釋加以注釋，方便以后的隨訪及其他醫(yī)師查閱。家庭圈簡單容易繪制，可以用來比較家庭中不同成員對家庭權(quán)利分配以及相互間關(guān)系的不同認(rèn)知，同時也可以作為全科醫(yī)師進一步了解其家庭狀況的引子。但家庭圈存在不容易標(biāo)準(zhǔn)化，非患者及其家庭醫(yī)師本人難以理解的缺點。

3.家庭APGAR問卷　該問卷是由Smitkstein設(shè)計評估家庭功能的工具，主要是用于全科醫(yī)師初次與家庭接觸時，通過該問卷盡快對該家庭的情況作較為全面的了解。它的含義如下。

（1）A（Adaptation）：適應(yīng)度，是指當(dāng)家庭面臨危機或壓力時，如何利用家庭內(nèi)外資源來解決問題。

（2）P（Partnership）：合作度，是指家庭成員如何分享決定權(quán)和責(zé)任。

（3）G（Growth）：成長度，是指家庭成員經(jīng)過相互支持指導(dǎo)而達到生理、心理、社會上的成熟以及自我實現(xiàn)。

（4）A（Affection）：情感度，是指家庭成員間相互關(guān)愛的關(guān)系。

（5）R（Resolve）：親密度，是指家人彼此共享的時間、空間以及經(jīng)濟資源。

該問卷主要分為2個部分，第1部分為封閉式的問題，見表4-3共5題，由家庭成員就各個問題的滿意程度按經(jīng)常、有時、偶爾這樣進行填寫，分別計為2分、1分和0分。5題總分在7～10分表示該家庭功能無障礙，4～6分說明該家庭功能中度不良，0～3分則表示該家庭功能重度不良。第2部分為個人與其他家庭成員關(guān)系的調(diào)查表，分別選擇關(guān)系良好、普通或不好。該問卷已經(jīng)使用較長時間，其信度和效度均已經(jīng)被肯定。在臨床上發(fā)現(xiàn)，家庭APGAR評分與兒童學(xué)校行為與成績、使用降壓藥物的依從性、造口術(shù)后患者的依從性、父母身份的適應(yīng)成正相關(guān)，而與抑郁、生產(chǎn)及產(chǎn)后并發(fā)癥成負(fù)相關(guān)。從總體上說，該工具是篩查性問卷，除了可以了解個人對家庭功能的滿意度外，還可以用來比較家庭不同成員對家庭功能滿意度的不同。但是它也存在特異性有限的缺點，而且只能用于測量自覺的滿意度，可能在用于某些家庭時會出現(xiàn)誤差。

表4-3　APGAR問卷（第1部分）