第一節(jié)　食管癌的X線和CT診斷

食管腫瘤包括良性腫瘤和惡性腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤，且多為癌，良性腫瘤少見，大多數(shù)為平滑肌瘤。

一、食管癌

食管癌大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌，來自于食管下段賁門部的胃黏膜及其他部位的異位胃黏膜。男性多于女性。發(fā)病部位以胸中段最多。病理上可分為浸潤(rùn)型、增生型、潰瘍型和混合型4類。按腫瘤發(fā)展階段分為早期食管癌和中晚期或進(jìn)展期食管癌兩種。

(一)影像學(xué)表現(xiàn)

1.X線

1)早期食管癌：指癌腫局限于食管黏膜和黏膜下層。其氣鋇雙重造影表現(xiàn)如下。

(1)黏膜皺襞增粗、中斷、扭曲。

(2)＜0.5 cm局限性小龕影或充盈缺損。

(3)局限性管壁僵硬，通鋇減慢。

2)進(jìn)展期食管癌：指癌組織已侵入食管肌層及漿膜層。其氣鋇雙重造影表現(xiàn)如下。

(1)食管腔內(nèi)龕影和充盈缺損，可見環(huán)堤和指壓跡。

(2)黏膜皺襞紊亂、中斷、破壞。

(3)管壁僵硬，管腔環(huán)形或不規(guī)則狹窄，通鋇緩慢。

(4)增生型食管癌主要表現(xiàn)為腔內(nèi)菜花樣或蕈傘樣充盈缺損;潰瘍型主要表現(xiàn)為腔內(nèi)龕影;浸潤(rùn)型特征為管腔環(huán)形狹窄，管壁僵硬;混合型具有以上3種類型中2種以上的特征。

2.CT中晚期食管癌CT表現(xiàn)如下。

(1)食管壁增厚。正常食管壁不超過3 mm，否則為異常。通常顯示為管壁環(huán)狀或偏心不規(guī)則局限增厚，或形成腫塊，突向腔內(nèi)或腔外。病變層面以上食管呈不同程度擴(kuò)張、積液和積氣。

(2)食管周圍脂肪層的消失、模糊。正常食管周圍有脂肪層與鄰近臟器相隔，腫塊的外侵使脂肪層模糊甚至消失。

(3)鄰近臟器受侵犯。

a.氣管支氣管受侵：可表現(xiàn)為腫塊將氣道推移向前，背離脊柱。氣管及左主支氣管的厚壁出現(xiàn)突入腔內(nèi)的切跡。有時(shí)腫塊可穿透氣管、支氣管侵入氣道內(nèi)，形成食管-氣管瘺。

b.主動(dòng)脈及心包受侵：當(dāng)腫塊與主動(dòng)脈的接觸面積加大時(shí)，要警惕主動(dòng)脈受侵可能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)腫塊與主動(dòng)脈的接觸面積＞90%，大多有侵犯。心包受累可見食管與心包間的脂肪間隙消失，但此征象不可靠。有時(shí)可見心包增厚或呈結(jié)節(jié)狀。

(4)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。食管癌首先轉(zhuǎn)移到鄰近食管旁淋巴結(jié)，然后在縱隔內(nèi)轉(zhuǎn)移。可轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)以及頸部和膈下淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移以肝臟最多見。

3.MRI矢狀面上管壁不規(guī)則增粗，管壁增厚，管腔狹窄或閉塞，伴或不伴上方管腔擴(kuò)張。腫塊在T₁WI上呈等信號(hào)，T₂WI呈低信號(hào)、等信號(hào)或不均勻信號(hào)。在腫塊部位，可見食管中央高信號(hào)黏膜線中斷。橫斷面上食管壁非對(duì)稱性增厚伴軟組織腫塊，管腔不規(guī)則狹窄，T₂高信號(hào)黏膜線中斷。腫瘤可侵犯周圍器官。氣管受侵時(shí)，可見氣管腔塌陷變形，T₂WI上氣管內(nèi)壁高信號(hào)黏膜線中斷。主動(dòng)脈受侵表現(xiàn)為腫瘤鄰近的食管、主動(dòng)脈和脊柱之間的三角脂肪間隙消失?？梢娍v隔淋巴結(jié)腫大。

(二)鑒別診斷

(1)食管其他惡性腫瘤：包括較少見的其他腫瘤如平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、淋巴瘤和脂肪肉瘤等。但僅憑X線表現(xiàn)鑒別較難，須結(jié)合食管鏡和食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查方能確診。

(2)食管靜脈曲張：主要鑒別在于其管壁柔軟，無狹窄和梗阻。

(3)賁門失弛緩癥及良性狹窄：浸潤(rùn)型食管癌與之鑒別在于其管壁仍較柔軟，無黏膜皺襞破壞。

(4)食管平滑肌瘤：食管平滑肌呈圓形、卵圓形或分葉狀、邊界清楚的充盈缺損，鋇劑繞過腫瘤呈分流或繞流，可見環(huán)形征，黏膜光整。MRI表現(xiàn)為食管壁內(nèi)類圓形占位，邊界較清，高信號(hào)黏膜線可見。

二、食管平滑肌瘤

食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤，發(fā)生于黏膜外肌層，呈膨脹性生長(zhǎng)，圓形或卵圓形，質(zhì)地硬，黏膜皺襞完整或被撐開展開，有包膜。

(一)影像學(xué)表現(xiàn)

1.X線

(1)腫瘤呈圓形、卵圓形或分葉狀充盈缺損，邊界清楚。鋇劑排空后，腫瘤周圍見螺旋狀或環(huán)形的鋇影環(huán)繞，稱之為環(huán)形征。

(2)管腔呈偏心性狹窄，鋇劑見繞流或分流。腫瘤較大時(shí)可見腔內(nèi)龕影。腫瘤周圍黏膜正常。

(3)腫瘤較小時(shí)其黏膜皺襞完整，腫瘤較大時(shí)其黏膜皺襞被撐開展平或消失。腫瘤向腔外生長(zhǎng)較大時(shí)可形成縱隔內(nèi)軟組織塊影，與腔內(nèi)充盈缺損相吻合。

2.CT表現(xiàn)為向腔內(nèi)凸出或向腔外凸出的圓形或半圓形軟組織腫塊，表面光滑。鄰近食管壁正常，與周圍心包和大血管界限清楚。同時(shí)向內(nèi)外生長(zhǎng)的啞鈴形腫塊影。腫瘤環(huán)繞食管壁生長(zhǎng)者，CT表現(xiàn)為食管壁斷面呈馬蹄形軟組織腫塊，邊界清晰，正常部分食管壁不增厚，增強(qiáng)掃描腫瘤呈均一強(qiáng)化。

3.MRI腫塊邊緣清楚，近圓形，形態(tài)規(guī)則，信號(hào)均勻，呈等T₁稍高于T₂信號(hào)，食管受壓變形。病灶與脊柱尚有分界。

(二)鑒別診斷

(1)覃傘型食管癌：覃傘型食管癌呈圓形或卵圓形生長(zhǎng)，自黏膜面突入管腔內(nèi)，邊緣較為整齊，與周圍黏膜界限清楚，腫瘤表面多有潰瘍或表淺的糜爛。在鋇餐造影時(shí)顯示出黏膜中斷。CT與MRI圖像示食管癌的腫塊邊緣不規(guī)則，較大腫瘤中心多有壞死。

(2)縱隔其他腫瘤：食管平滑肌瘤對(duì)食管的壓跡多呈鈍角，食管局部蠕動(dòng)減弱或消失?？v隔內(nèi)腫瘤對(duì)食管為外壓性壓跡，食管局部蠕動(dòng)存在CT和MRI圖像上顯示縱隔腫瘤與食管間脂肪間隔存在，而食管平滑肌瘤包繞在食管內(nèi)。