第二節(jié)　食管癌術(shù)前放射治療

中晚期食管癌治療結(jié)果均不理想，局部復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因之一。單純胸段食管癌根治性切除術(shù)后病例中40%以上的患者死于胸內(nèi)復(fù)發(fā)而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床上寄希望于術(shù)前放療來(lái)提高手術(shù)的切除率和提高手術(shù)后腫瘤的局部控制率，減少局部復(fù)發(fā)和手術(shù)中腫瘤細(xì)胞種植和轉(zhuǎn)移。術(shù)前放療的優(yōu)越性主要在于可使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率，因而多數(shù)學(xué)者對(duì)術(shù)前放療的價(jià)值持肯定態(tài)度。多數(shù)I/Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，術(shù)前放療可以提高手術(shù)切除率和生存率，不明顯增加手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)病死率。但臨床Ⅲ期試驗(yàn)不盡如人意。

從現(xiàn)有的資料看，對(duì)術(shù)前放療加手術(shù)切除的治療可以歸納為以下幾點(diǎn)：①術(shù)前放療5年生存率有不同程度的提高或與單獨(dú)外科手術(shù)相當(dāng)，但多數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;②術(shù)前放療使腫瘤體積縮小，外侵減少，術(shù)前放療并不增加手術(shù)困難，但手術(shù)切除率無(wú)顯著性差異;③術(shù)前放療的局部控制率與單獨(dú)放療相比無(wú)顯著性差異;④術(shù)前放療不增加術(shù)后并發(fā)癥;⑤術(shù)前放療用在Ⅲ期患者效果更好。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院施學(xué)輝等報(bào)道136例食管癌術(shù)前放療的結(jié)果，經(jīng)胸外科醫(yī)生會(huì)診認(rèn)為難以切除的病例術(shù)前照射劑量40～50 Gy/4～5周，休息4～6周后進(jìn)行剖胸探查。結(jié)果111例做了胃代替食管術(shù)，15例為結(jié)腸代替食管術(shù)，僅10例因局部腫瘤廣泛外侵而做了置管術(shù)，切除率為92.6%，5年生存率為22.2%，不增加手術(shù)并發(fā)癥。1992年，馮勤福等報(bào)道500例病灶長(zhǎng)度≥5 cm的食管癌進(jìn)行術(shù)前放療加手術(shù)治療，手術(shù)切除率為83.4%，手術(shù)死亡率為4.2%，5年生存率為27.2%。張志賢等報(bào)道了一組1 000余例食管癌單純手術(shù)治療及術(shù)前放療加手術(shù)的治療結(jié)果，在276例經(jīng)胸外科醫(yī)生和放療科醫(yī)生會(huì)診認(rèn)為手術(shù)難以切除或者基本不能夠切除的食管癌進(jìn)行術(shù)前放療，結(jié)果187例做了根治性切除，53例做了姑息性切除，切除率為86.9%，5年生存率為29.7%。而736例會(huì)診認(rèn)為可以切除的食管癌病例進(jìn)行單純手術(shù)，手術(shù)切除率為83.4%，5年生存率為19.2%。這幾組資料顯示，術(shù)前放療后的手術(shù)切除率為83.4%～92.6%，術(shù)前放療加手術(shù)治療的效果似乎較能夠手術(shù)切除而行單純手術(shù)治療的患者為好。然而這幾組研究的手術(shù)前放療均為可選擇病例，非隨機(jī)分組研究。

20世紀(jì)70年代以來(lái)，一些國(guó)家開(kāi)始進(jìn)行隨機(jī)分組臨床研究，到目前為止，在國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)分組研究結(jié)果的共有5個(gè)組(表26-1)。法國(guó)Launois等報(bào)道124例的結(jié)果，術(shù)前放療加手術(shù)(R+S)組生存率差于手術(shù)(S)組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gignoux等報(bào)道了208例結(jié)果，兩組生存率無(wú)差異，但發(fā)現(xiàn)對(duì)胸上段食管癌，術(shù)前放療可明顯提高生存率(P= 0.041)，而且降低局部復(fù)發(fā)及延遲復(fù)發(fā)時(shí)間(P=0.045)。芬蘭Nygaard等報(bào)道195例的結(jié)果，R+S組生存率似優(yōu)于S組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)前放療加化療組和術(shù)前放療組的生存率明顯優(yōu)于單純手術(shù)組和術(shù)前化療組(P=0.009);另外，發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療組的生存率明顯優(yōu)于術(shù)前化療組，術(shù)前放療加化療組的生存率優(yōu)于術(shù)前化療組(P=0.01)。故作者認(rèn)為術(shù)前化療無(wú)意義。鑒于術(shù)前放療可以提高生存率，故推薦使用術(shù)前放療。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院附屬腫瘤醫(yī)院的結(jié)果顯示，術(shù)前放療提高了手術(shù)切除率(主要是根治性切除術(shù))，明顯降低了術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率;術(shù)前放療可清除鄰近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，明顯縮小腫瘤及食管癌外侵，有利于達(dá)到局部腫瘤的徹底切除，降低了治療后局部及區(qū)域復(fù)發(fā)率(主要是降低瘤床復(fù)發(fā)及胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。術(shù)前放療通過(guò)降低術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，而有明顯降期作用，同時(shí)也提高了手術(shù)切除率，這些因素的綜合結(jié)果導(dǎo)致術(shù)前放療組的生存率優(yōu)于單純手術(shù)組。至于為什么切除者(去除探查術(shù)者)R+S組與S組生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為還是病例數(shù)不夠，另一種可能是術(shù)前放療對(duì)食管癌的某些亞群更有意義(如對(duì)放療敏感的食管癌，即術(shù)前放療后病理檢查達(dá)重度或中度反應(yīng)者)。

表26-1　食管癌術(shù)前放療前瞻性研究結(jié)果

注：(1)為單純手術(shù);(2)為術(shù)前化療加手術(shù);(3)為術(shù)前放療加手術(shù)組;(4)術(shù)前放射與化療加手術(shù)。

汪楣在2001年分析了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院附屬腫瘤醫(yī)院隨診滿5年以上的418例食管癌隨機(jī)分組臨床研究結(jié)果。入組條件為胸中段食管癌(按1978年AJCC分段標(biāo)準(zhǔn))、長(zhǎng)度8 cm以下(1984年起為5～8 cm)、年齡＜65歲、能進(jìn)半流、無(wú)外科手術(shù)禁忌證的病例進(jìn)行信封法隨機(jī)分組，即術(shù)前放療組(R+S組，195例)和單純手術(shù)組(S組，223例)。放療使用8 MV X線，前后2個(gè)野包括全縱隔及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)引流區(qū)，劑量40Gy/20次，4周完成。雙鎖骨上區(qū)未做預(yù)防性照射，間隔2～4周后進(jìn)行手術(shù)。結(jié)果S+R組和S組手術(shù)切除率分別為90.0%和85.7%(P=0.08)，術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為22.2%和40.8%(P＜0.01)，手術(shù)死亡率分別為2.2%和4.8%，胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率分別為2.2%和3.7%，食管殘端殘存癌發(fā)生率分別為0%和2.1%，局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率分別為22.7%和41.4%。

劉敦序?qū)?00例食管癌患者隨機(jī)分成兩組，100例接受單純手術(shù)(A組)，另外100例接受術(shù)前放療(B組)，2～4周后手術(shù)。所有病例接受術(shù)后隨訪，平均52個(gè)月。結(jié)果A、B組間手術(shù)切除率及5、10年生存率無(wú)顯著差異。B組胸上段食管癌手術(shù)切除率及10年生存率高于A組，分別為95%∶76%(P=0.0210)，33.58%∶17.24%(P=0.0274)。B組胸下段食管癌手術(shù)切除率、10年生存率低于A組，分別為85%∶100%(P=0.0370)，19.23%∶38.29%(P=0.0390)。作者認(rèn)為腫瘤的部位是選擇術(shù)前放療的重要參考。術(shù)前放療能提高胸上段食管癌的手術(shù)切除率和遠(yuǎn)期生存率，而胸下段食管癌患者應(yīng)避免術(shù)前放療。術(shù)前放療沒(méi)有增加手術(shù)并發(fā)癥。從整體水平上看，術(shù)前放療既沒(méi)有提高手術(shù)切除率，也沒(méi)有提高遠(yuǎn)期生存率。胸上段食管癌的5、10年生存率在術(shù)前放療組中分別為41.75%、33.58%，在單純手術(shù)組中分別為20.69%、17.24%(P＜0.05)，表明術(shù)前放療提高了胸上段食管癌的生存率。對(duì)于胸中段食管癌兩組生存率無(wú)顯著差異(P＞0.05)，而胸下段食管癌術(shù)前放療組的生存率反而低于單純手術(shù)組(P＜0.05)。同時(shí)還可看到術(shù)前放療使胸上段食管癌的切除率由76%提高至95%(P＜0.05)，而使胸下段食管癌的切除率從100%下降至85%(P＜0.05)。這些結(jié)果直觀地說(shuō)明了胸上段食管癌是術(shù)前放療的受益者，而胸下段食管癌是術(shù)前放療的受害者。作者解釋這一現(xiàn)象的原因是：術(shù)前放療使局部腫瘤縮小，降低腫瘤外侵，減輕腫瘤對(duì)主動(dòng)脈弓、氣管、支氣管等重要結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)以及降低局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，提高了胸上段食管癌的手術(shù)切除率和根治性，減少了局部復(fù)發(fā)率，從而提高了生存率;相反，由于胸下段食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，而本組病例術(shù)前放療照射野不包含該淋巴引流區(qū)，故術(shù)前放療可引起放射野外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血道轉(zhuǎn)移，從而降低了生存率。這也提示術(shù)前放療照射野有必要包括胃周及腹腔動(dòng)脈干旁淋巴區(qū)域。

術(shù)前放療按照其劑量與分割可分為3類，即快速術(shù)前放療、中等劑量術(shù)前放療和高劑量術(shù)前放療?？焖傩g(shù)前放療一般在4～5天照射20～25 Gy，照射后的次日或數(shù)天內(nèi)手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是療程短、費(fèi)用少，缺點(diǎn)是腫瘤退縮不充分。中等劑量照射，一般用常規(guī)分割，5～6周照射40～50 Gy，休息4～6周后手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是腫瘤退縮較充分，尤其適用于治療前估計(jì)腫瘤難以切除的病例，可增加手術(shù)切除率，而不明顯增加手術(shù)并發(fā)癥。高劑量術(shù)前放療在5～6周內(nèi)照射50～60 Gy，甚至足量放射(60～70 Gy)，休息6周后再手術(shù)。高劑量術(shù)前放療不但療程長(zhǎng)，費(fèi)用大，并且可能增加手術(shù)并發(fā)癥，一般亦不可取。放療的劑量，術(shù)前30～50 Gy者優(yōu)于＜30 Gy和＞50 Gy者。

照射技術(shù)：前后兩野垂直照射，根據(jù)手術(shù)前腫瘤分期和侵犯情況定出照射野的寬度，照射野長(zhǎng)度包括全縱隔及胃左動(dòng)脈區(qū)，總劑量4 000 cGy/4周，休息2～4周后手術(shù)。目前總的趨勢(shì)是照射可見(jiàn)腫瘤。