第一節(jié)　食管癌復(fù)發(fā)的治療

目前對復(fù)發(fā)性食管癌的治療方法較多，但未建立統(tǒng)一的治療模式，也未取得滿意的療效，其主要原因為食管癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移類型的多樣化及個體差異。

食管癌放療后復(fù)發(fā)病例的治療十分困難。1992年，有人報道50例食管癌放療后復(fù)發(fā)再程照射的結(jié)果，50例治療患者中僅1例活過3年以上。1996年該作者又報道了87例食管癌再程照射的結(jié)果，其1、3、5年生存率分別為32%、5%和3%，作者認(rèn)為再程照射的劑量以45～55 Gy為好。1996年，王鶴皋報道78例食管癌放療后復(fù)發(fā)采用再程照射或手術(shù)治療的隨機研究，再程照射的1、3、5年生存率分別為40.5%、8.1%、2.7%，而手術(shù)組的1、3、5年生存率分別為68.6%、28.6%、22.9%。手術(shù)組的療效明顯高于再程照射組，但是手術(shù)并發(fā)癥也高達(dá)25.7%，手術(shù)死亡率達(dá)11.4%，而再程放療組僅1例死于出血。再程放療和初次放療的間隔時間均大于半年，第一程照射的劑量在60～70 Gy。在另一組食管癌放療后局部失敗(未控或復(fù)發(fā))病例手術(shù)治療的結(jié)果，其中44例患者有38例行根治性切除，2例為姑息性切除，4例未能夠切除，總切除率為90.9%，1、3、5年生存率分別為77.5%、48.4%和27.8%，手術(shù)并發(fā)癥為27.3%，手術(shù)死亡率為2.3%。上述兩個報道的結(jié)果顯示，食管癌放療后復(fù)發(fā)的病例似乎以手術(shù)治療的效果為好，但手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率都較高，術(shù)后肺炎是主要的死亡原因。雖然手術(shù)危險性大，但有相當(dāng)一部分患者能長期存活，其結(jié)果遠(yuǎn)比再程放療效果好。因此，只要患者有手術(shù)條件，應(yīng)盡量爭取手術(shù)治療。

放療也是可供選擇的一種姑息治療方法。食管癌放療后復(fù)發(fā)患者再程照射的合理劑量、間隔時間以及與化療或熱療的綜合治療療效尚不清楚，需要更多的臨床資料證實其有效性。手術(shù)或者放療的選擇需要臨床隨機對照試驗來判斷。楊宗貽認(rèn)為符合下列條件者可考慮再程放療：①復(fù)發(fā)的時間距離第一次放療的時間較長(最好相距1～2年);②復(fù)發(fā)的病變造成的進(jìn)食梗阻不太嚴(yán)重(能吃半流飲食);③沒有嚴(yán)重胸背痛及穿孔征象;④一般情況尚好。

再程放療效果很不理想，1年內(nèi)死亡率高達(dá)85%以上。食管癌放療后復(fù)發(fā)再程放療中有25%左右的患者因全身情況及癥狀惡化或食管穿孔、大出血死亡而終止放療。一般認(rèn)為有下列情況者不宜做再程放療：①全身情況不佳，年邁體弱者;②梗阻嚴(yán)重，只能進(jìn)流質(zhì)者;③食管X線片顯示有明顯尖刺突出或有大龕影者。

段德溥等對65例食管癌根治量放療后復(fù)發(fā)者進(jìn)行再手術(shù)治療。放療至手術(shù)間隔時間＜1年者46例，1～5年者14例，＞5年者5例，其中最長1例為12年。總切除率93.8%，其中姑息性切除16例(24.6%)，根治性切除45例(69.2%)。手術(shù)死亡4例，死亡率為6.65%。術(shù)后病理檢查報告鱗癌43例，放療后反應(yīng)16例，中度不典型增生伴放療后反應(yīng)2例。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率39.5%，較單純外科手術(shù)治療高，且病情較為兇險。常見的并發(fā)癥有心律失常、頸部吻合口瘺、肺炎、呼吸衰竭、心跳驟停等。1年生存率為44.5%，3年生存率為31.3%，5年生存率為28.6%，生存最長者已達(dá)9年。作者認(rèn)為手術(shù)指征為：①根治量放療后病情未緩解，X線鋇餐仍提示明顯食管黏膜破壞等異常改變。盡管此類病例已有足量放療，對全身尤其心肺系統(tǒng)較術(shù)前中量放療的病例有更明顯的損害，但只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，仍可按術(shù)前中量放療的病例一樣進(jìn)行外科手術(shù)。②食管癌根治量放療后，局部復(fù)發(fā)與放射性纖維化所致的瘢痕狹窄或放射性潰瘍不易鑒別，但臨床上均采用外科手術(shù)治療。因此，只要高度懷疑是食管癌放療后局部復(fù)發(fā)所造成的嚴(yán)重狹窄梗阻，或病變食管段有潰瘍并伴有吞咽劇痛，同時患者全身條件無明顯手術(shù)禁忌，可采取手術(shù)治療。③出現(xiàn)放療后潰瘍穿孔，其中3例穿入縱隔形成局限性膿腫，2例穿入右肺組織致右肺膿腫，2例穿入氣管致食管-氣管瘺，均予急診手術(shù)。其中4例在食管切除的同時行局部肺切除或膿腫清除，取得滿意結(jié)果。僅1例因術(shù)前持續(xù)高熱不退，只施行食管病灶姑息切除、頸部食管外置、胃造瘺、病肺切除修補。

桑玫報道186例食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的治療方法、療效及其影響因素。其中復(fù)發(fā)未治63例，單純放療77例，單純化療25例，放療加化療21例。與未治組比較，放療或合并化療組復(fù)發(fā)后生存期較長，差異有顯著性意義;但與單純化療組相比無統(tǒng)計學(xué)差異。Cox模型分析顯示，腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式及復(fù)發(fā)后的治療方式是影響生存率的預(yù)后因素;腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的主要因素;提倡頸部吻合術(shù);放療或合并化療可延長復(fù)發(fā)患者的生存期，更有效的化療方案有待進(jìn)一步研究。放療源采用8 MV的X線或60Co γ線外照射。頸部轉(zhuǎn)移為下半頸者，采用鎖骨上野D_T60～70 Gy/30～35次，共6～7周?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或頸部合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，采用雙鎖骨上野加上縱隔野照射，先行前、后兩野對穿照射D_T40 Gy，然后避開脊髓，加量至60～65 Gy。吻合口復(fù)發(fā)者放射野以病變部位為中心加上腫瘤周邊組織，先行前、后兩野對穿照射D_T40 Gy，后行兩斜野照射以避開脊髓?；煼桨覆捎庙樸K為基礎(chǔ)。未治組僅行中醫(yī)中藥治療或不規(guī)則其他治療。作者認(rèn)為，放療作為一種局部治療手段，能有效控制局部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，爭取在病灶較小時及早發(fā)現(xiàn)和放療，是提高復(fù)發(fā)患者生存率的關(guān)鍵。即使較晚期病變，放療亦能控制局部腫瘤生長引起的壓迫癥狀和潰瘍出血等并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，但片面加高劑量追求腫瘤完全消失似無必要。放療加化療對食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療作用日益受到重視。通過兩者的增敏及空間協(xié)同作用，可能有利于生存期的延長。因此，對食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)，尤其發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，在一般情況尚可時，應(yīng)積極采用放療加化療的方案，可提高局部控制率和延長生存期。

食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)或纖維狹窄一般選用外科治療。根治性放療是治療食管癌的重要方法之一，但效果并不理想，6個月復(fù)發(fā)率為65.6%，1年復(fù)發(fā)率為90.1%。1960年初至1997年底期間，汪良駿等對268例食管癌根治性放療后未控或復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行了手術(shù)治療。根據(jù)治療268例的經(jīng)驗體會，提出食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)手術(shù)的適應(yīng)證：①無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、肺、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②食管造影雖有嚴(yán)重狹窄、明顯充盈缺損甚至深大潰瘍，但軸線尚直，未見明顯扭曲成角者。③胸部CT檢查，食管癌雖與主動脈關(guān)系密切，但仍有一定間隙。與氣管膜部僅僅是外壓性隆起，而沒有直接的侵入。④食管上段癌更需纖維支氣管鏡檢查，確認(rèn)氣管膜部沒有受侵。足量放療后復(fù)發(fā)食管癌的手術(shù)難度高，風(fēng)險也大。

安陽市腫瘤醫(yī)院胸科報道食管癌手術(shù)2 058例，其中根治性放療后再度吞咽困難者行手術(shù)治療41例。放療劑量為60～81 Gy，平均70 Gy。主要表現(xiàn)為再度咽食困難，部分患者尚有胸背部疼痛。食管X線造影表現(xiàn)以狹窄為主，兼有小的充盈缺損及龕影。其中根治術(shù)35例，姑息術(shù)4例，探查2例，切除率95%。標(biāo)本病理學(xué)檢查：鱗癌34例(82.8%)，食管標(biāo)本局部無癌代之以增生纖維組織的3級放療反應(yīng)7例(17.2%);區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者15例(36.3%)，包括2例食管局部無癌者。切除組的1、3、5年生存率分別為72.7%、36.3%、18.1%。食管癌放療后再度吞咽困難的原因為放療未控、病變復(fù)發(fā)及放療后瘢痕狹窄。病變復(fù)發(fā)時食管X線造影顯示：原放療部位食管管腔狹窄、扭曲，黏膜潰瘍，腔內(nèi)腫物呈現(xiàn)龕影及充盈缺損。這些征象與未接受放療食管癌的征象基本類似，區(qū)別在于這類影像以僵硬為基調(diào)。對食管癌放療后癥狀復(fù)發(fā)，又無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無明顯手術(shù)禁忌證者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。對放療后食管高度狹窄，或狹窄段較長者，或者采用其他手段有困難或療效不佳者，也應(yīng)采取較為積極的態(tài)度?？傊?，對根治放療后再度吞咽困難的患者，手術(shù)不失為一種良好補救性治療手段。

黃鋼等對48例食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)病例施行手術(shù)治療。手術(shù)切除率為79.2%，手術(shù)死亡率為12.5%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35.4%。最常見的并發(fā)癥為吻合口瘺。切除組術(shù)后1、3、5年生存率分別為65.8%、28.9%、18.4%。對食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握，術(shù)中吻合口應(yīng)建立在放療野之外。

因此，病例的選擇需慎重。當(dāng)患者再次出現(xiàn)吞咽困難、吞咽疼痛，X線食管吞鋇顯示管腔狹窄、充盈缺損、潰瘍性龕影較放療后復(fù)查重現(xiàn)或加重，并經(jīng)食管鏡檢查及活檢確診為癌腫復(fù)發(fā)，或雖無病理檢查證實，但臨床癥狀典型，經(jīng)積極、系統(tǒng)內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重者，如身體一般條件較好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸部CT顯示病變較局限，包繞主動脈周徑＜1/3，并未侵及肺門區(qū)，食管吞鋇顯示管腔內(nèi)無深度潰瘍或穿孔，食管無扭曲，支氣管鏡檢查氣管和左主支氣管膜部無受侵，宜選擇手術(shù)治療。總之，根治性放療后復(fù)發(fā)的病例與從未放療的食管瘺病例相比較，因手術(shù)死亡率、并發(fā)癥率明顯增高，前者的手術(shù)適應(yīng)證比后者應(yīng)更嚴(yán)格，盡量減少姑息性手術(shù)的病例。

對根治性放療后再次出現(xiàn)臨床癥狀的病例，尤其是1年內(nèi)癥狀復(fù)現(xiàn)的病例，應(yīng)慎重鑒別是腫瘤復(fù)發(fā)還是放療后炎癥反應(yīng)所致，對無明確腫瘤復(fù)發(fā)依據(jù)的病例，應(yīng)系統(tǒng)給予抗感染等對癥處理，觀察一段時間，慎重選擇手術(shù)，避免不必要的醫(yī)源性損傷。