2.2　“先天伏寒”是一種體質(zhì)

幾千年來(lái)的中醫(yī)臨床觀察及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大量的實(shí)驗(yàn)研究都已確認(rèn)，疾病發(fā)生和發(fā)展的情況，在各個(gè)不同的人中是有差別的。雖然其致病原因是相同的，但其臨床類型與病理過(guò)程常常可以不同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為:“這種差別是同年齡、性別、從前患過(guò)的疾病、生活和營(yíng)養(yǎng)條件、神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的特點(diǎn)、個(gè)體和部分地自遺傳獲得的機(jī)體的特性及特點(diǎn)有關(guān)?！辈选皼Q定著對(duì)刺激物和生活條件、作用的應(yīng)答性反應(yīng)性質(zhì)的一切特性的總和，通常稱為機(jī)體反應(yīng)性”，同時(shí)認(rèn)為“機(jī)體反應(yīng)性的改變是疾病經(jīng)過(guò)不同性質(zhì)的原因和結(jié)果”。因此提出體質(zhì)概念。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，體質(zhì)概念中包含著個(gè)體免疫狀態(tài)的特異性，因?yàn)檫@一因素可以影響機(jī)體對(duì)相同致病因子產(chǎn)生不同的反應(yīng)形式。我們認(rèn)為中醫(yī)學(xué)對(duì)異病同證和同病異證，在很大程度上是以中醫(yī)學(xué)中特有的體質(zhì)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)的。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)是以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，研究各種體質(zhì)類型的生理、病理特點(diǎn)，并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)和發(fā)展趨向，指導(dǎo)預(yù)防和治療的學(xué)說(shuō)。中醫(yī)學(xué)的各項(xiàng)學(xué)說(shuō)中包含大量關(guān)于體質(zhì)的理論。

我國(guó)最早對(duì)于體質(zhì)的認(rèn)識(shí)，始于《內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為其形成既秉承于先天，又得于后天。既受先天遺傳及胎養(yǎng)因素影響，又和后天的自然環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、性別、年齡、社會(huì)環(huán)境、心理狀態(tài)等因素有密切的聯(lián)系。在先天稟賦與體質(zhì)形成的關(guān)系上，《靈樞·天年第五十四》認(rèn)為人始生，“以母為基，以父為楯”，父母的生殖之精結(jié)合形成胚胎，父母生殖之精的盈虧盛衰和體質(zhì)特征決定著子代稟賦的厚薄強(qiáng)弱，影響其體質(zhì)，使人自出生之日起就存在著個(gè)體差異及群體特征性差異，正如《靈樞·壽夭剛?cè)岬诹分兴f(shuō):“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”，“形有緩急，氣有盛衰，骨有大小，肉有堅(jiān)脆，皮有厚薄，其以立壽夭”?！鹅`樞·痛》中指出人體的“筋骨之強(qiáng)弱，肌肉之堅(jiān)脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，各不同……之厚薄堅(jiān)脆亦不等”，說(shuō)明個(gè)體在結(jié)構(gòu)上彼此之間會(huì)有著明顯的差異。而最早關(guān)于體質(zhì)的分類，也來(lái)自于《內(nèi)經(jīng)》，通過(guò)對(duì)人的形、色、體、態(tài)、神諸方面的觀察，“以表知里”、“司外揣內(nèi)”，有根據(jù)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)分類及根據(jù)五行學(xué)說(shuō)分類等幾種分類方法，如《靈樞·行針第六十七》篇中，根據(jù)陰陽(yáng)之氣勝衰的不同以及不同類型的人對(duì)針刺得氣反應(yīng)的不同，將體質(zhì)分為“重陽(yáng)之人”、“頗有陰”、“多陰而少陽(yáng)”以及“陰陽(yáng)和調(diào)”四種類型，而《靈樞·通天第七十二》篇中則根據(jù)人體內(nèi)陰陽(yáng)含量的多少，并結(jié)合個(gè)體的行為表現(xiàn)、心理性格及生理功能等將體質(zhì)分為五類，即“多陰而無(wú)陽(yáng)”的“太陰之人”、“多陰少陽(yáng)”的“少陰之人”、“多陽(yáng)而少陰”的“太陽(yáng)之人”、“多陽(yáng)少陰”的“少陽(yáng)之人”以及“陰陽(yáng)之氣和”的“陰陽(yáng)和平之人”，指出人體內(nèi)陰陽(yáng)的不同，其形態(tài)、功能、心理及對(duì)外界的適應(yīng)能力也存在差異，這是最早對(duì)人類生命現(xiàn)象本質(zhì)的揭示。另外一種分類方法，是源自《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》，根據(jù)人的皮膚顏色、形態(tài)特征、生理功能、行為習(xí)慣、心理特征、對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力、對(duì)疾病的易患性和傾向性等各方面的特征，提出“木”、“火”、“土”、“金”、“水”五種基本體質(zhì)類型，五種類型的主要體質(zhì)特征分別為:木型體質(zhì)“其為人蒼白，小頭，長(zhǎng)面，大肩，背直，身小，手足好。有才，勞心，少力，多憂，勞于事。能春夏，不能秋冬，秋冬感而病生”?；鹦腕w質(zhì)“其為人赤色，廣引，銳面，小頭，好肩背髀腹，小手足，行安地，疾心，行搖，肩背肉滿。有氣，輕財(cái)，少信，多慮，見(jiàn)事明，好顏，急心，不壽暴死。能春夏，不能秋冬，秋冬感而病生”。土型體質(zhì)“其為人，黃色，圓面，大頭，美肩背，大腹，美股脛，小手足，多肉，上下相稱，行安地，舉足浮安。心好利人，不喜權(quán)勢(shì)，善附人也。能秋冬，不能春夏，春夏感而病生”。金型體質(zhì)“其為人，方面，白色，小頭，小肩背，小腹，小手足，如骨發(fā)踵外，骨輕。身清廉，急心靜悍，善為吏。能秋冬，不能春夏，春夏感而病生”。水型體質(zhì)“其為人，黑色，面不平，大頭廉頤，小肩，大腹，動(dòng)手足，發(fā)行搖身，下尻長(zhǎng)背，延延然。不敬畏，善欺紿人，戮死。能秋冬，不能春夏，春夏感而病生”。這是我國(guó)最早最系統(tǒng)的體質(zhì)分類方法。以上我們發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是從陰陽(yáng)多寡還是從五行來(lái)分類，均帶有主觀臆象性，缺少依據(jù)。

由于體質(zhì)的不同，對(duì)于診治疾病及判斷預(yù)后起到舉足輕重的作用。如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō):“診病之道，觀人勇怯、骨肉、皮膚，能知其情，以為診法也?！敝赋鲈\斷疾病上要從人體強(qiáng)弱、骨肉和皮膚形態(tài)上了解病情?！端貑?wèn)·疏五過(guò)論》說(shuō):“圣人之治病也，……從容人事，以時(shí)經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問(wèn)年少長(zhǎng)，勇怯之理。審于分部，知病本始?！睆?qiáng)調(diào)診病首先要明其體質(zhì)。《理虛元鑒》云:“因先天者，指受氣之初，父母或年已衰老，或乘勞入房，或病后入房，或妊娠失調(diào)，或色欲過(guò)度，此皆精血不旺，致令所生之子夭弱，故有生來(lái)而或腎或肝心或脾肺，其根蒂處先有虧，則至二十左右，易成勞怯，然其機(jī)兆，必有先現(xiàn)，或幼多驚風(fēng)，骨軟行遲，稍長(zhǎng)讀書(shū)不能出聲，或作字動(dòng)輒手振，或喉中痰多，或胸中氣滯，或頭搖目瞬，此皆先天不足之征?！庇纱丝梢?jiàn)，體質(zhì)對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸起著決定性作用。如清代醫(yī)家吳德漢在《醫(yī)理輯要·錦囊覺(jué)后編》中說(shuō):“要知易風(fēng)為病者，表氣素虛;易寒為病者，陽(yáng)氣素弱。”說(shuō)明不同體質(zhì)特征決定著疾病的易感性。明·沈颋在《病機(jī)匯論》中說(shuō):“肥人多中，以氣盛于外而歉于內(nèi)也。瘦人亦有中者，以陰氣偏虛，而火暴逆也。治肥人之風(fēng)，以理氣治痰為急，治瘦人之風(fēng)，以養(yǎng)陰清熱為先?！闭f(shuō)明不同的體質(zhì)不僅病機(jī)不同，同時(shí)也決定著治療。

而現(xiàn)今對(duì)于體質(zhì)的認(rèn)識(shí)，王琦教授認(rèn)為體質(zhì)是個(gè)體生命過(guò)程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)。匡調(diào)元教授則認(rèn)為人體體質(zhì)是人群及人群中的個(gè)體在遺傳的基礎(chǔ)上，在環(huán)境的影響下，在其生長(zhǎng)發(fā)育和衰老過(guò)程中形成的功能、結(jié)構(gòu)和代謝上相對(duì)穩(wěn)定的特殊狀態(tài)。從上述所論得出，體質(zhì)具有遺傳性。因此，對(duì)于體質(zhì)的概念，最早在我國(guó)1987年首屆全國(guó)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)學(xué)術(shù)研討會(huì)上，與會(huì)代表普遍認(rèn)同王琦對(duì)體質(zhì)所下的定義，認(rèn)為體質(zhì)應(yīng)該包括三個(gè)要素組成:(1)個(gè)體的生理特征;(2)這種特征是相對(duì)穩(wěn)定的;(3)它的形成受著先天遺傳、后天生長(zhǎng)發(fā)育及某些疾病過(guò)程的影響。關(guān)于體質(zhì)的特點(diǎn)，可以體現(xiàn)在以下三個(gè)方面:(1)在生理狀態(tài)下表現(xiàn)為個(gè)體對(duì)外界刺激反應(yīng)和適應(yīng)上的某些特異性;(2)在發(fā)病過(guò)程中表現(xiàn)為對(duì)某些致病因子的易患性;(3)病變發(fā)展過(guò)程中表現(xiàn)為一定的傾向性。

王琦等著的《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)》把這些理論加以總結(jié)和發(fā)展，開(kāi)始形成中醫(yī)學(xué)的體質(zhì)學(xué)說(shuō)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)提出:形成不同體質(zhì)的因素有先天、年齡、性別、精神、生活條件及飲食、地理環(huán)境、疾病、體育鍛煉、社會(huì)因素等。體質(zhì)因素與發(fā)病有很大的相關(guān)性，個(gè)體體質(zhì)的特殊性，往往導(dǎo)致對(duì)某種致病因子或疾病的易感性。疾病的性質(zhì)和病理過(guò)程，與患者的體質(zhì)關(guān)系密切。疾病的演變往往取決于機(jī)體內(nèi)部陰陽(yáng)矛盾運(yùn)動(dòng)的傾向性，其中包括機(jī)體平素陰陽(yáng)盛衰、陰陽(yáng)動(dòng)靜等情況和趨勢(shì)，由此而規(guī)定病勢(shì)發(fā)展和陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)的八綱類型。根據(jù)中醫(yī)基本理論，結(jié)合臨床體質(zhì)調(diào)查，提出了正常質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)及特稟質(zhì)等九種臨床體質(zhì)分型設(shè)計(jì)。臨證必須注意素稟特點(diǎn)，年齡長(zhǎng)幼、男女之別、生活條件、地區(qū)差異等體質(zhì)因素，重視體質(zhì)與治病求本的關(guān)系，認(rèn)識(shí)體質(zhì)是同病異治、異病同治的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，以及體質(zhì)差異與針刺和藥物的耐受性、反應(yīng)性的關(guān)系，體質(zhì)與用藥宜忌的關(guān)系等。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)還認(rèn)為，探討體質(zhì)的本質(zhì)應(yīng)與研究陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、臟腑經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)相結(jié)合，與探討八綱和機(jī)體反應(yīng)性的關(guān)系相結(jié)合。目前對(duì)體質(zhì)的研究，多衷于王琦的體質(zhì)分類方法，其中陽(yáng)虛質(zhì)總體特征為陽(yáng)氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主要特征。肌肉松軟不實(shí);平素畏冷，手足不溫，喜熱飲食，精神不振，舌淡胖嫩，脈沉遲;性格多沉靜、內(nèi)向;易患痰飲、腫脹、泄瀉等病;感邪易從寒化;耐夏不耐冬;易感風(fēng)、寒、濕邪。

黃永生教授最初在對(duì)冠心病心絞痛病人的診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，很大一部分病人除表現(xiàn)胸悶或胸痛等瘀阻心脈癥狀外，均具有足涼或手足涼等共性，這類病人單純應(yīng)用活血化瘀治療效果不佳，而按陽(yáng)虛予以溫陽(yáng)治療療效亦不顯。這類患者的共性特征——足涼或手足涼即不是陽(yáng)虛，那會(huì)是什么?其病機(jī)是什么?是值得思考的。而追問(wèn)病史，又發(fā)現(xiàn)這類患者都有一個(gè)規(guī)律性的機(jī)體變化，就是女患者從月經(jīng)來(lái)潮(14歲左右)即有痛經(jīng)，足涼或手足涼;男患者從二八(即16歲左右)出現(xiàn)足涼或手足涼，少腹疼痛或遺尿;至35歲(女)或40歲(男)前，即出現(xiàn)口干、心煩、胃疼、胃脹、納呆、惡冷食或泛酸、噯氣;至49歲(女)或64歲(男)后即出現(xiàn)冠心病等各種不同疾病的表現(xiàn)。對(duì)于具有上述共性證候特征的一類人群，如果按王琦的體質(zhì)分類法歸類，就無(wú)所適從，其雖有寒證，但又不同于陽(yáng)虛。王琦對(duì)于陽(yáng)虛質(zhì)的定義是由于陽(yáng)氣不足，以虛寒現(xiàn)象為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)，成因由于先天不足，或病后陽(yáng)虧。形體特征多表現(xiàn)形體白胖，肌肉不壯，癥見(jiàn)平素畏冷，手足不溫，喜熱飲食，精神不振，睡眠偏多，舌淡胖嫩、邊有齒痕，苔潤(rùn)，脈沉遲而弱，面色柔白，目胞晦暗，口唇色淡，毛發(fā)易落，易出汗，大便溏薄，小便清長(zhǎng)。性格多沉靜、內(nèi)向，發(fā)病多為寒證，或易從寒化，易病痰飲、腫脹、泄瀉、陽(yáng)痿。從上描述中我們得知，陽(yáng)虛質(zhì)的形成可源于先天，也可源于后天，其多為顯性癥狀，在不同的年齡階段皆以寒證虛證而存在，故臨床比較容易診斷。而“先天伏寒”的這類人群雖源于先天，在少年或年輕時(shí)顯癥不多，以隱癥多見(jiàn)，且多表現(xiàn)氣虛氣滯，寒熱錯(cuò)雜，不易鑒別。我們依《靈樞·天年篇》所言“母為基，父為楯”之理，提出“男女媾精，陽(yáng)氣不足，寒伏于內(nèi)”假說(shuō)，“先天伏寒”即然是一種與遺傳相關(guān)的病因，勢(shì)必導(dǎo)致著疾病按照一定的規(guī)律發(fā)生發(fā)展及演變著，這一點(diǎn)已經(jīng)在臨床中得到證實(shí)，而具有這類易患或易侵性的人群，我們也可以稱這種易患體質(zhì)為“伏寒體質(zhì)”。

體質(zhì)是人群及人群中的個(gè)體在遺傳的基礎(chǔ)上，在環(huán)境的影響下，在其生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老的過(guò)程中形成的代謝、機(jī)能與結(jié)構(gòu)上相對(duì)穩(wěn)定的特殊狀態(tài)。這種特殊狀態(tài)往往決定著他的生理反應(yīng)的特殊性，對(duì)某種致病因子的易感性及其所產(chǎn)生的病變類型的傾向性。

“體”即是指體質(zhì)，是由先天遺傳和后天獲得所形成的，人類個(gè)體在形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)方面所固有的、相對(duì)穩(wěn)定的特性，與心理性格具有相關(guān)性。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是一個(gè)隨著個(gè)體發(fā)育的不同階段而不斷演變的生命過(guò)程。稟賦遺傳是決定體質(zhì)形成和發(fā)展的主要內(nèi)在因素。《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩?“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)?！奔凑f(shuō)明了人類的體質(zhì)差異與遺傳差異之間的關(guān)系。中醫(yī)體質(zhì)類型是對(duì)非疾病狀態(tài)下的正常體質(zhì)與偏頗體質(zhì)的歸納，而中醫(yī)證候是對(duì)內(nèi)外因素相互作用于人體而發(fā)病之后，正邪交爭(zhēng)所形成的某一階段表現(xiàn)及機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)等疾病現(xiàn)象的概括。體質(zhì)是個(gè)體在一生的生命過(guò)程中所表現(xiàn)出來(lái)的屬于他自己的，區(qū)別于他人的獨(dú)特的生理表現(xiàn)，證候是人體在疾病過(guò)程中某一階段的病理表現(xiàn)。也就是說(shuō)體質(zhì)是在機(jī)體未病狀態(tài)下即有體現(xiàn)，即體質(zhì)的表現(xiàn)是在證候之先，體質(zhì)影響發(fā)病的傾向性，決定病機(jī)的從化，制約病證性質(zhì)的寒熱、虛實(shí)。因此說(shuō)，在“男女媾精”之初，由于陽(yáng)氣不足，陰寒內(nèi)伏，構(gòu)建了先天伏寒之質(zhì)，也就決定了將來(lái)疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，即女子按著“七”，男子按著“八”的生理規(guī)律發(fā)生著病理的演變，最后發(fā)展為氣(陽(yáng))虛氣滯，寒熱錯(cuò)雜證候，由于后天環(huán)境、致病因素及藥物的影響，最后可發(fā)展為各種不同疾病的異病同證，臨床可見(jiàn)于各種慢性疾病，尤其在冠心病心絞痛的病人中更為突出，但由于導(dǎo)致其發(fā)病的最基本病因是“伏寒”，故這類病人“手足不溫”是其共同的貫徹始終的證候特征，但它又有別于陽(yáng)虛或虛寒證。根據(jù)王琦的體質(zhì)學(xué)說(shuō)，陽(yáng)虛質(zhì)的人所表現(xiàn)出的臨床證候是虛寒證。陽(yáng)虛也可以后天形成，可以表現(xiàn)在疾病的任何階段，可以由氣虛及陽(yáng)，或陰虛及陽(yáng)，可以陰陽(yáng)氣血相互轉(zhuǎn)化，但并無(wú)二七(八)、三七(八)等疾病的演變、發(fā)展規(guī)律。所以先天伏寒的人臨床證候是多變的，可使多臟腑的生理功能受累。