第四節(jié)　頸部氣管損傷

頸段氣管損傷，臨床上多見于青壯年，因此年齡組的人是工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和各行各業(yè)的主力軍；老年人和兒童也有發(fā)生。頸段氣管損傷的原因很多，概括為機械性、物理性和化學性三大類。各類中又因具體情況不同而損傷程度、范圍也不同。頸段氣管損傷的同時常伴有喉部損傷。

【病因與病理】

頸段氣管損傷的原因有機械性、物理性和化學性三類。

（一）機械性損傷

1．閉合性損傷　多發(fā)生于車禍的摔傷、壓傷、擠壓傷或撞擊傷；也發(fā)生于工礦或建筑業(yè)中的工傷事故，如從高處墜落、車輛沖撞、大面積塌方等致氣管穿孔、破裂或離斷；還見于打架斗毆時的拳擊、棍傷、扼傷、扭傷等；又如礦井內(nèi)的瓦斯爆炸后混合氣體的巨大壓力沖擊波，亦可引起頸段氣管破裂或斷裂。

2．開放性損傷　與閉合性損傷不同，頸部皮膚和氣管黏膜均有破損的創(chuàng)口。平時有刃器傷或切割傷；戰(zhàn)時多為火器傷，如槍彈或彈片傷，損傷可為貫通型或盲管型；刎頸或被殺亦可造成頸段氣管損傷。在開放性創(chuàng)傷中，較嚴重者為縱隔穿透傷所造成的氣管、支氣管裂傷。如僅頸段氣管損傷，則可形成皮下氣腫，后果尚不嚴重；如同時傷及頸部大血管，則后果不堪設想。胸段氣管損傷可形成縱隔氣腫，傷員可因休克、窒息而死亡。以上所述為來自氣管腔外的力所造成的氣管損傷，稱為腔外傷。腔內(nèi)傷多為醫(yī)源性，如：①病人全麻半清醒狀態(tài)做氣管插管時，頭部躁動或操作者技術不熟練，均可損傷喉部或氣管內(nèi)黏膜。如病人頻繁刺激性咳嗽，則可使插管下端不斷碰撞氣管壁，造成氣管黏膜損傷。②自主呼吸不能或呼吸力弱的病人，需借助于呼吸機輔助呼吸。長期用帶氣囊的插管或帶氣囊的氣管套管，氣囊持續(xù)充氣，壓迫氣管壁，使黏膜缺血、壞死，造成管型假膜性氣管炎。嚴重者假膜剝離阻塞氣道而致窒息死亡。③尖銳異物刺傷氣管或穿透氣管壁，造成黏膜感染、糜爛。④氣管切開的小兒或少年，如插入過粗的氣管套管，亦可造成氣管黏膜的缺血壞死。國外有人報道（Nordin，1979），套囊的充氣壓力達6．7kPa（50mmHg）時，黏膜內(nèi)血管將受壓力缺血；如僅為2．7～5．3kPa （20～40mmHg），則黏膜不受損傷。

（二）物理性損傷

平時氣管的物理性損傷多為熱灼傷，即吸入一種干熱氣體或高壓蒸汽所引起的氣管黏膜灼傷，往往同時伴有面部皮膚灼傷。干熱氣體或高壓蒸汽多發(fā)生于通風不良的環(huán)境。戰(zhàn)時氣管灼傷多見于燃燒彈、原子彈和熱核武器的爆炸；亦可由于在槍、炮彈引發(fā)的大火環(huán)境中停留，吸入熱空氣所致。氣管黏膜灼傷后，發(fā)生局部充血、水腫、滲出、壞死。腫瘤病人的放射性治療，如放射量設計不當，亦可造成氣管灼傷。由于X射線的穿透力強，易被深層細胞吸收，如大劑量的照射，則其破壞力較強，日后形成嚴重瘢痕狹窄。

（三）化學性損傷

常見于化學工業(yè)中的意外事故。在生產(chǎn)過程中因操作不當，或因設備陳舊，使有害氣體跑漏揮發(fā)，而污染空氣。長期慢性吸入有害氣體，可以嚴重損害身體健康。有害的刺激性氣體多種多樣，可因其種類、濃度、水溶性及吸入時間的長短不同，決定氣管黏膜的損傷程度和范圍。

總之，濃度越高、水溶性越大的氣體，對氣管黏膜的損害就越重。如水溶性大的刺激性氣體氨，低濃度時僅對黏膜有刺激作用，使黏膜充血、分泌物增多，高濃度時則引起上呼吸道炎癥，并可致肺充血、水腫及出血。又如水溶性小的刺激性氣體光氣，因其水溶性小，在上呼吸道時遇水分很少溶解；繼續(xù)深入肺泡后，則損害肺泡壁，使肺毛細血管的內(nèi)皮損傷并破壞其滲透性，大量液體滲出后入肺泡，引起急性肺水腫。故水溶性小的氣體對氣管黏膜損傷輕，而對肺泡的損害卻很重，應該引起重視?；瘜W毒劑或毒氣對氣管、支氣管黏膜的損傷見于戰(zhàn)時，最常見的是磷。當含磷炸彈、燃燒彈等爆炸后，磷的顆粒附著于呼吸道黏膜上并不斷氧化燃燒，引起氣管黏膜的深度燒傷直至氣管黏膜上皮及黏膜下各層破壞和壞死。磷還可由燒傷面被吸收入血內(nèi)，發(fā)生全身性作用，引起肝臟等臟器的損害。

【臨床表現(xiàn)】

按其病因，可有不同的臨床表現(xiàn)。

1．機械性損傷　如為輕微裂傷或鈍傷，可有短促干咳及輕微疼痛；裂傷較大者，有劇烈咳嗽及呼吸困難，可因缺氧出現(xiàn)青紫，甚至咯血。開放性損傷者，可出現(xiàn)皮下氣腫或縱隔氣腫。如氣管裂傷口與頸外相通，可聽到氣管內(nèi)氣體吹出的聲音。如同時損傷頸部大血管，則可造成深部或縱隔血腫，血可流入氣管內(nèi)引起窒息死亡。

2．物理性損傷　熱灼傷引起的氣管黏膜損傷，病人可出現(xiàn)疼痛，咳嗽時加重，分泌物增多等表現(xiàn)。如同時傷及喉頭，則伴有聲嘶，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難。

3．化學性損傷　低濃度慢性吸入氣管損傷者，可有流涕、喉癢、咳嗽等癥狀；如引起明顯的氣管、支氣管炎癥和肺炎，則出現(xiàn)體溫升高，咳嗽加劇，痰液增多等表現(xiàn)。短時高濃度的化學性損傷，可出現(xiàn)反射性喉痙攣而窒息，或引起氣管黏膜脫落阻塞呼吸道而窒息，出現(xiàn)全身性變化者則后果更為嚴重。

【診斷】

開放性機械性損傷的診斷不難，閉合性損傷的診斷在無呼吸困難的情況下行支氣管鏡檢查即可明確診斷。物理性和化學性損傷，經(jīng)詳細詢問接觸史，出現(xiàn)上述癥狀，診斷亦無多大困難。

【治療】

（一）機械性損傷

1．維持呼吸道通暢　此為首要任務。在出現(xiàn)呼吸困難時，首先插入帶氣囊氣管導管，氣囊充氣后之氣管插管有以下作用：①防止傷口血液流入氣管內(nèi)；②可自導管內(nèi)吸出氣管內(nèi)血液及分泌物，保持呼吸道通暢；③需要時可用人工呼吸器輔助呼吸。氣管插管最好不超過72h；如屆時仍不能拔管，應行氣管切開術。

2．止血　對嚴重出血，充分暴露傷口方能看清出血部位，竭盡全力結扎所有出血點。如有大血管出血，應先以指壓住出血部位，控制出血，在充分暴露后探查，視情處理。如無法修復血管，應行結扎，以避免致命性大出血。

3．傷口局部處理　輕微氣管裂傷，無需局部處理，只需在損傷部位的下方行氣管切開，使氣流改道，給裂傷口以恢復的機會；如為斷裂，應立即進行吻合；如為較大裂傷，應行修復縫合。掌握的原則是氣管內(nèi)黏膜要完整，不留創(chuàng)面，以防肉芽生長，日后形成瘢痕而狹窄。如黏膜缺失過多，應就地取材（用筋膜或血管壁）修補缺損處。

（二）物理性損傷

1．早期氣管切開　氣管灼傷病人多同時喉頭灼傷，容易發(fā)生呼吸困難，早行氣管切開，增加呼吸道內(nèi)有效呼吸量，隨時吸出分泌物，保持下呼吸道的通暢，防止下呼吸道分泌物潴留而造成的肺內(nèi)感染。

2．腎上腺皮質(zhì)激素的應用　對部分喉及支氣管痙攣的病人，應短時內(nèi)快速注入大量腎上腺皮質(zhì)激素（翁瀛，1984）。可在1～5min內(nèi)靜注氫化可的松1 500～3 000mg，或地塞米松120～200mg，可以使癥狀緩解。腎上腺皮質(zhì)激素的應用，還可以防止日后的瘢痕形成。

3．全身治療　早期輸液應以膠體液為多，非膠體液不宜過多，以免促使肺水腫的發(fā)生。如發(fā)生肺水腫，應積極處理，控制輸液量，使用利尿劑。應鼓勵病人咳嗽，幫助痰液引流，保持呼吸道通暢。加強氣管切開的護理，霧化吸入濕化劑，以利痰液排出。全身應用抗生素，以防止呼吸道感染等。

（三）化學性損傷

（1）有呼吸困難或痰液較多者，應行氣管切開。

（2）霧化吸入與刺激性有害氣體或毒氣相對抗，中和或稀釋藥物。輸液以減少全身性吸收，增加排泄。

（3）全身性治療：進行輸血、輸液等支持療法，加強護理，使用全身抗生素以防感染等。

（4）對癥處理局部情況，如氣管內(nèi)有偽膜，應設法取出，以防呼吸道阻塞。