第八節(jié)　胸腹聯(lián)合傷

胸腹聯(lián)合傷是胸腹部創(chuàng)傷中較嚴重和復雜的一種損傷，休克發(fā)生率高達60%以上，死亡率達25%～35%。胸腹聯(lián)合傷除胸腔和膈肌損傷外，常合并有腹腔內多個臟器同時損傷。傷員不僅有呼吸、循環(huán)功能障礙，同時還有胸腹腔臟器破裂、出血、胃腸穿孔污染等，可產(chǎn)生嚴重感染和休克。故病情往往非常兇險，傷情復雜，若診斷不及時或處理不當，常導致病人很快死亡。

【病因】

1．戰(zhàn)時損傷　胸腹聯(lián)合傷多見于戰(zhàn)時，其發(fā)生率約占傷員總數(shù)的0．29%。致傷原因大多數(shù)為彈片傷和槍彈傷。致傷類型有盲管傷、貫通傷及切線傷等。

2．平時損傷　鈍性傷如車禍、擠壓、高處墜落、高建筑物倒塌、重物撞擊胸部等可同時產(chǎn)生胸部損傷、膈肌破裂和腹內臟器損傷。銳器刺傷、火器傷等開放傷較為少見。

【臨床表現(xiàn)】

胸腹聯(lián)合傷常兼有胸部和腹部損傷癥狀，臨床表現(xiàn)復雜，癥狀和體征各不相同，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺及休克。胸部損傷后因胸腔的穩(wěn)定性和完整性遭受破壞，導致呼吸、循環(huán)功能紊亂，如出現(xiàn)頸、胸壁皮下氣腫、縱隔氣腫、移位、反常呼吸、呼吸困難、咯血、青紫甚至休克。腹部損傷的主要表現(xiàn)為內出血，如血腹、嘔血、便血、血尿等，嚴重者出現(xiàn)失血性休克。若有空腔臟器損傷則出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛，嚴重者出現(xiàn)感染性休克。

【診斷】

胸腹聯(lián)合傷傷情復雜，臨床表現(xiàn)嚴重，容易漏診。當胸部損傷表現(xiàn)明顯時，只注意了胸部傷而忽略了同時存在的腹部損傷；或當腹部損傷表現(xiàn)明顯時又易忽略胸部損傷的存在。應根據(jù)外傷史、癥狀和體征、輔助檢查及全面了解傷情，綜合分析及時做出診斷。一般認為，若胸部損傷出現(xiàn)腹部表現(xiàn)，或腹部損傷出現(xiàn)胸部癥狀，則應考慮胸腹聯(lián)合傷。胸部或腹部損傷后，傷員出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，難以糾正的休克，大量胃腸內容物污染胸腔、腹腔，以及腹內出血、腹膜炎表現(xiàn)等，都能做出胸腹聯(lián)合傷的肯定診斷。若為開放傷則應按照體表傷口所在位置、傷道走行方向判斷體內受傷的組織和器官，如銳器斜刺入下胸部，可同時刺破膈肌、肝臟或胃、脾等；火器貫通傷則要考慮受傷時的體位及金屬異物在體內遇阻力所產(chǎn)生的方向偏移。胸部貫通傷凡有一處傷口在第6肋平面以下者即可形成胸腹聯(lián)合傷。X線檢查是診斷胸腹聯(lián)合傷的常用而可靠的檢查手段，攝立位或臥位X線胸腹平片，若發(fā)現(xiàn)有血氣胸、肋骨骨折、縱隔移位、膈下游離氣體、胸內有肝、胃、腸等疝入，多可明確診斷；還可確定異物的位置。當疑有腹腔內出血或腹膜炎時應及時做診斷性腹腔穿刺檢查，必要時可行腹腔灌洗；當疑有胸腔內出血或積氣時，可行胸腔診斷性穿刺。胸腹聯(lián)合傷有時診斷較為困難，為避免漏診，凡出現(xiàn)下列情況之一者，應高度懷疑胸腹聯(lián)合傷的存在：①胸部損傷后，腹部出現(xiàn)內出血、彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，或腹部漸塌陷、胸部能聞及腸鳴音；②經(jīng)胸穿刺能抽出消化道內容物，或經(jīng)胸腔引流管或胸背部傷口流出消化道內容物；③腹部損傷并有嚴重的呼吸困難、青紫、皮下氣腫、觸及肋骨或胸骨骨折、氣管和縱隔移位；④胸腹部X線攝片發(fā)現(xiàn)腹內臟器疝入胸腔，或進口位于胸部的火器傷金屬異物位于腹腔內；⑤胸背部的多處盲管傷，伴有明顯的腹部損傷的表現(xiàn)。

【治療】

胸腹聯(lián)合傷傷情復雜，救治困難，預后難測。治療時應按醫(yī)療急救原則，分別輕重緩急，有重點有步驟地進行。首先應緊急處理嚴重威脅傷員生命的損傷，如呼吸功能紊亂應迅速改善呼吸功能；對失血性休克者應盡快恢復有效循環(huán)血量等。此外，還應及時進行手術處理。

（一）急救

1．改善呼吸　迅速疏通呼吸道并保持其通暢，斜坡臥位，給氧，加壓包扎胸部傷口，糾正反常呼吸運動；胸腔穿刺抽氣、抽液或胸腔閉式引流。

2．糾治休克　擴容、補液、輸血；心包穿刺以解除心包填塞；酌情使用血管活性藥物。

3．處理合并傷　若合并有顱腦損傷、骨折等，應視具體傷情進行適當?shù)奶幚?、包扎和固定?/p>

（二）手術治療

1．手術原則?、偬幚韲乐赝{傷員生命的出血；②閉合胸部創(chuàng)口，改善呼吸功能；③縫合破裂的組織和器官；④清除嚴重挫傷的組織；⑤恢復胸腹腔的完整性。

2．術前準備　除進行上述必要的急救處理外，還應常規(guī)留置胃管、導尿管，大劑量聯(lián)用抗生素以預防或控制感染。

3．手術方法　對胸腹聯(lián)合傷手術治療的途徑主要依據(jù)胸腹腔臟器損傷的具體情況而定?？蛇x擇胸腹部分別切口，也可選擇胸腹部聯(lián)合切口。對胸部損傷伴血氣胸的傷員，應先行胸腔閉式引流術，既可治療，又可借以觀察傷情，只有當胸內發(fā)生大出血、心包填塞、氣管或主支氣管斷裂才是緊急剖胸探查的手術適應證，此類損傷約占胸部損傷的2%～5%，故需開胸者為數(shù)不多。腹腔臟器的損傷，則應行剖腹處理，若腹腔穿刺陽性，進行性貧血或有腹膜刺激征，應及時行剖腹探查，根據(jù)具體傷情而做相應的處理。一旦發(fā)現(xiàn)有突入胸腔的腹內臟器，則應及時還納回原位，并修復膈肌破口（方法見本章第七節(jié)）。

4．術后處理　除繼續(xù)抗休克治療外，還應行胸腔閉式引流、膈下雙套管引流、胃腸減壓、合理使用抗生素，以及防治并發(fā)癥。