中國(guó)人的死亡地圖，中國(guó)人的死亡規(guī)律

你也許會(huì)將“死亡地圖”這個(gè)神秘的詞匯與探險(xiǎn)影片聯(lián)想在一起，然而，這卻是一份實(shí)實(shí)在在的“中國(guó)人群死亡及危險(xiǎn)因素地圖”，簡(jiǎn)稱(chēng)“死亡地圖”?！八劳龅貓D”實(shí)際上是一個(gè)比較形象的描述，包含有一些疾病分布地圖、人群死亡實(shí)際因素和水平趨勢(shì)分布圖等。而這份龐大而又復(fù)雜的地圖繪制者卻是一位做事低調(diào)、說(shuō)話(huà)輕柔的女士，她就是楊功煥——我國(guó)著名控?zé)煂?zhuān)家、2006年世界衛(wèi)生組織控?zé)煪?jiǎng)得主、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心副主任、中國(guó)控?zé)焻f(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。

人們稱(chēng)她為繪制“死亡地圖”的人。

一、繪制“死亡地圖”前的楊功煥

楊功煥出生在四川成都，從小就受學(xué)醫(yī)的爺爺和叔叔的影響，生長(zhǎng)在醫(yī)藥世家的她對(duì)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)有著特殊的感情。她十幾歲插隊(duì)到了鄉(xiāng)下，面對(duì)當(dāng)?shù)厝贬t(yī)少藥的狀況，她無(wú)師自通地幫當(dāng)?shù)剞r(nóng)民看起了病，這段經(jīng)歷讓她在內(nèi)心里萌生了最初的理想?；爻呛笏忌狭巳A西醫(yī)科大學(xué)，然而在臨床實(shí)習(xí)時(shí)卻屢屢面對(duì)一些醫(yī)學(xué)上無(wú)法解決的難題，這讓她有了放棄當(dāng)臨床醫(yī)生而去從事公共衛(wèi)生研究的念頭。

1982年，楊功煥到中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院工作，在這里她第一次全面而系統(tǒng)地接觸公共衛(wèi)生這一行業(yè)，很快她就喜歡上公共衛(wèi)生這個(gè)特殊的衛(wèi)生職業(yè)，這一干就是二十幾年。當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)做這方面研究的專(zhuān)家非常少，她憑著自己的勤奮和努力很快得到了領(lǐng)導(dǎo)們的賞識(shí)。

1987年，她得到了赴哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院做訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者的機(jī)會(huì)，在接下來(lái)的幾年里，楊功煥受到了嚴(yán)格的科學(xué)訓(xùn)練。1991年，楊功煥結(jié)束了在哈佛大學(xué)做訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者的生活，回到了中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院，繼續(xù)從事公共衛(wèi)生方面的研究工作。

中國(guó)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題是什么？中國(guó)人群以及在不同地區(qū)的人群究竟處在疾病模式轉(zhuǎn)變的哪一階段？傳染病、慢性病和傷害對(duì)人群的危害究竟有多大？……這些公共衛(wèi)生的基本信息是決策者需要了解的，也是對(duì)未來(lái)幾十年的疾病發(fā)生及流行模式進(jìn)行預(yù)測(cè)的關(guān)鍵性依據(jù)，而“搞清楚”這些信息一直是中國(guó)公共衛(wèi)生界和楊功煥本人長(zhǎng)久的渴盼。

這些數(shù)據(jù)信息都搜集齊全，并繪制在一起就是一張“中國(guó)人群死亡地圖”。

二、繪制“死亡地圖”時(shí)的楊功煥

在世界銀行和中國(guó)衛(wèi)生部的支持下，楊功煥開(kāi)始著手建立一個(gè)覆蓋全國(guó)的疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)。根據(jù)當(dāng)時(shí)全國(guó)人口普查形成的經(jīng)濟(jì)、健康、文化等9個(gè)指標(biāo)，楊功煥把這些農(nóng)村分為比較富裕農(nóng)村、富裕農(nóng)村、貧困農(nóng)村和特別貧困農(nóng)村4類(lèi)，并分別設(shè)立監(jiān)測(cè)點(diǎn)。從1991年到1995年的4年里，她跑遍了全國(guó)34個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），每個(gè)省她至少要去一至兩個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)。為了保證抽樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的隨機(jī)性，她堅(jiān)持按照科學(xué)的抽樣方法，在全國(guó)3000多個(gè)縣里，一個(gè)一個(gè)地抽樣，終于建起了在實(shí)踐上和科學(xué)上都靠得住的全國(guó)監(jiān)測(cè)網(wǎng)。專(zhuān)家論證認(rèn)為，這個(gè)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)能夠代表全國(guó)人群的代表性樣本，能夠推論全國(guó)人群的疾病模式。

一個(gè)現(xiàn)實(shí)是，就在美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家早就實(shí)現(xiàn)了死因的全人群報(bào)告的時(shí)候，我國(guó)的農(nóng)村，尤其是在一些偏遠(yuǎn)的地區(qū)，由于受風(fēng)俗習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)條件的影響，近80%的人都是死在家中。如何確定和登記這些人的死因？

在每個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，楊功煥培訓(xùn)了一批醫(yī)務(wù)工作人員，他們都和當(dāng)?shù)氐氖?、縣級(jí)防疫站以及更基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生建立了例會(huì)制度。有人死了，鄉(xiāng)村醫(yī)生要向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)告，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生要通過(guò)規(guī)范的調(diào)查來(lái)確定死因，然后完成死因報(bào)告。楊功煥制定了一套規(guī)范的工作手冊(cè)和調(diào)查表，要求這些工作人員必須到死者家里去，調(diào)查死者的癥狀和死因，并把報(bào)告及時(shí)送到北京總部。這樣，每個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)的人群達(dá)到3萬(wàn)—10萬(wàn)，整個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的人群達(dá)到1000萬(wàn)。這些監(jiān)測(cè)點(diǎn)每年傳回的死因報(bào)告達(dá)到6萬(wàn)份，

1991年至2000年的10年間，1000多名工作人員共收集了60萬(wàn)例中國(guó)人的死因報(bào)告。在這個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，2004年7月，首幅“中國(guó)人群死亡及危險(xiǎn)因素地圖”繪制完成。隨后的兩年多時(shí)間里，楊功煥帶領(lǐng)她的課題組對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行反復(fù)校正，根據(jù)每種疾病的死亡率和變化趨勢(shì)，按照嚴(yán)重程度劃為6檔，以不同的顏色清晰地標(biāo)記在每張地圖上。他們又繪制出了40多張“中國(guó)人群的死亡地圖”。肺癌、肝癌、乳腺癌、腦中風(fēng)、嬰兒死亡……每一種疾病都有一張死亡地圖。這些地圖客觀(guān)而系統(tǒng)地回顧了過(guò)去50年（重點(diǎn)是近10年）來(lái)中國(guó)人群不同死因的流行水平、變化趨勢(shì)和分布特點(diǎn)，勾畫(huà)了中國(guó)人群的行為危險(xiǎn)因素“地圖”。

肺結(jié)核“中國(guó)人群死亡地圖”（黑色區(qū)域代表肺結(jié)核高發(fā)的監(jiān)測(cè)點(diǎn)，散布于中西部地區(qū)，主要集中在廣西、貴州、湖南）

“死亡地圖”的出現(xiàn)，不僅對(duì)我國(guó)今后制定公共衛(wèi)生目標(biāo)和干預(yù)策略提供了權(quán)威的科學(xué)依據(jù)，也為公眾了解疾病模式和危險(xiǎn)因素，改變不利于健康的生活方式，提供了行為指南。它不僅驚動(dòng)了國(guó)內(nèi)整個(gè)公共衛(wèi)生界、科技界，也驚動(dòng)了遠(yuǎn)在日內(nèi)瓦的世界衛(wèi)生組織、大洋彼岸的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院和著名的哈佛大學(xué)等高等學(xué)府的同行。所有人對(duì)這個(gè)系統(tǒng)都非常欣賞和贊嘆，他們認(rèn)為這個(gè)系統(tǒng)是發(fā)展中國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的典范，并準(zhǔn)備向其他發(fā)展中國(guó)家推廣。

除了監(jiān)測(cè)死亡數(shù)據(jù)，這個(gè)系統(tǒng)還承擔(dān)著一些急性呼吸系統(tǒng)疾病、肺結(jié)核、痢疾、寄生蟲(chóng)等傳染病的監(jiān)測(cè)功能。但由于當(dāng)時(shí)只是監(jiān)測(cè)一般人群，它記錄的在今天已開(kāi)始向一般人群擴(kuò)散的艾滋病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)非常少，還不足以繪制出死亡地圖。

在“死亡地圖”研究的基礎(chǔ)上，楊功煥出版了《中國(guó)人群死亡及其危險(xiǎn)因素流行水平、趨勢(shì)和分布》一書(shū)，客觀(guān)地回顧了中國(guó)人群過(guò)去半個(gè)世紀(jì)疾病模式的演變過(guò)程，確定目前中國(guó)人群的疾病模式，為制訂公共衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)對(duì)策略提供了參考。

三、解析中國(guó)人的“死亡地圖”

以本文的篇幅是無(wú)法詳細(xì)解析“死亡地圖”全貌的，下面僅列一例：最危險(xiǎn)的疾病。

中國(guó)人群面臨的主要衛(wèi)生問(wèn)題是什么？楊功煥的課題組在綜合考慮了死亡數(shù)量、上升速度和對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響之后，給出了一個(gè)答案。他們認(rèn)為，肺癌、肝癌、腦中風(fēng)、傷害和肺結(jié)核，已經(jīng)成為威脅中國(guó)人生命健康的頭號(hào)敵人。

最早讓課題組警覺(jué)的是，就在多種感染性疾病和母嬰疾病的死亡率都在下降的同時(shí)，農(nóng)村肺結(jié)核的死亡率卻在1994年后一直維持在一個(gè)穩(wěn)定的水平——而在這之前，農(nóng)村肺結(jié)核的死亡率已經(jīng)在大幅度下降，而且下降的速度比城市還要快。

肺結(jié)核病的死亡地圖顯示，在貴州、廣西、湖南、甘肅、寧夏、內(nèi)蒙古、陜西、新疆、西藏、山東、安徽等省區(qū)的一些監(jiān)測(cè)點(diǎn)上，標(biāo)記深黑色的高死亡區(qū)恰恰是近年來(lái)艾滋病感染都比較嚴(yán)重的地區(qū)。

“艾滋病的感染與肺結(jié)核的發(fā)生與死亡可能有密切的關(guān)系。在這些肺結(jié)核的高發(fā)點(diǎn)，是不是隱藏著大面積的艾滋病感染？”楊功煥覺(jué)得這是一個(gè)需要研究的問(wèn)題。

10年變遷，在腫瘤類(lèi)疾病中，肺癌的死亡率已躍居榜首。而在1991年之前，它還只是排第三位，當(dāng)時(shí)最嚴(yán)重的是胃癌。研究表明，在男性特別是35—69歲的人群中，肺癌的死亡率上升明顯，達(dá)到萬(wàn)分之四。

而同期的女性肺癌死亡率卻相對(duì)平穩(wěn)。楊功煥推測(cè)，男性肺癌死亡率的上升有60%是非人口因素造成的，“主要是吸煙”。她的課題組同時(shí)就吸煙與疾病的關(guān)系出具了研究報(bào)告。

在上海、廣東、福建等沿海城市，肝癌的死亡率也一直居高不下。它的死亡率在10年前就在腫瘤類(lèi)疾病中排第二，10年后仍然是第二位。課題組建議，要盡快改善這些高死亡地區(qū)的水質(zhì)和食物中黃曲霉毒素污染的狀況，對(duì)于一些患過(guò)乙肝的患者來(lái)說(shuō)，尤其要注重對(duì)肝臟的保護(hù)。

在60萬(wàn)例死因報(bào)告中，腦中風(fēng)所占的比重最大，達(dá)17．9%。而且在10年間，它每年以5%的幅度在上升。它與同樣上升幅度很大的冠心病、糖尿病一起，成為北京、上海、廣州等大城市居民的健康殺手。

“高血壓作為心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)治療。35歲以上的人每年都應(yīng)該至少測(cè)量一次血壓，以預(yù)防并發(fā)癥?！睏罟ㄕf(shuō)。而調(diào)查的結(jié)果是，即使在城市35歲以上的人群中，也只有33．8%的人做到了定期測(cè)量血壓。

因交通意外導(dǎo)致的傷害死亡引起了課題組的極大關(guān)注。在10年間，它以每年6%的速度在增加，“它帶來(lái)的死亡非常迅速，而且有不少是青壯年”。到2000年，它的死亡率超過(guò)了原先一直排在傷害死亡第一位的自殺。

四、現(xiàn)在的楊功煥

提起楊功煥，人們說(shuō)的最多的恐怕就是她的控?zé)煿?jī)和她繪制的“死亡地圖”。楊功煥卻說(shuō)：“在這點(diǎn)上大家可能有點(diǎn)誤會(huì)，其實(shí)禁煙和建立全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)只是我工作的很少一部分，我研究的是慢性病方向，如果讓我評(píng)價(jià)自己，我覺(jué)得自己就是一位公共衛(wèi)生工作者加上一名老師。”

2004年楊功煥被聘為國(guó)家疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和信息服務(wù)中心主任，全國(guó)慢性病控制與健康促進(jìn)辦公室主任，除了擔(dān)任這些職務(wù)外，楊功煥還有一個(gè)角色就是中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)院研究員，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究院流行病學(xué)教授、博士生導(dǎo)師。