第二章　精神疾病的基礎(chǔ)知識

第一節(jié)　精神疾病的病因

精神疾病的病因?qū)W是一個復(fù)雜而又十分重要的課題，是目前精神醫(yī)學(xué)基本理論中急需研究和解決的主要內(nèi)容之一。半個多世紀(jì)來，相關(guān)醫(yī)學(xué)工作者對精神疾病的病因做了大量探索性研究，至今尚未完全闡明?，F(xiàn)臨床比較普遍地認(rèn)為，許多精神活動異常的發(fā)生，是復(fù)雜多樣的生物、心理與社會等多因素所致。

一、生物因素

（一）遺傳因素

遺傳因素決定了個體生物學(xué)的特征。目前已證明，遺傳因素是造成異常精神活動的重要因素之一，在某些精神疾病病因中起一定作用，如精神分裂癥、躁狂抑郁癥、人格障礙、精神發(fā)育遲滯等精神疾病具有明顯遺傳傾向，而且血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，同卵雙胞胎發(fā)生精神分裂癥的同病率為50%，而異卵雙胞胎為10%。遺傳能否顯現(xiàn)，還取決于病前和發(fā)病時社會環(huán)境對患者的影響，如良好的環(huán)境及心理應(yīng)激的控制可減少和避免發(fā)病。

（二）體質(zhì)因素

體質(zhì)又稱軀體素質(zhì)，是指個體以遺傳為基礎(chǔ)在生長發(fā)育過程中受內(nèi)外環(huán)境相互作用而形成的整個機(jī)體的功能狀態(tài)。這是個體反應(yīng)潛力和決定個體精神活動方式的生物基礎(chǔ)。如機(jī)體處于饑餓、疲勞、缺乏睡眠、高度緊張等不良的生理或心理狀態(tài)，可成為破壞生理或心理平衡的應(yīng)激源，容易誘發(fā)功能性或器質(zhì)性精神疾病。

（三）性格因素

性格是個人對客觀現(xiàn)實(shí)的態(tài)度和獨(dú)特的個人生活風(fēng)格以及對待自己和他人的持久的行為模式。性格特征是指個體在先天素質(zhì)和后天社會環(huán)境的共同作用下所形成的心理特征，它與精神障礙的發(fā)生密切相關(guān)，如30%～50%的精神分裂癥患者在發(fā)病前具有分裂性人格。對躁狂抑郁癥與循環(huán)型人格之間關(guān)系的研究結(jié)果表明，具有外向性人格特征者易患躁狂抑郁癥，具有內(nèi)向性人格特征者則易患精神分裂癥。

巴甫洛夫在神經(jīng)類型學(xué)說中將高級神經(jīng)活動過程分為4種類型，即弱型、強(qiáng)而不均衡型、活潑型、安靜型，并認(rèn)為接近弱型易患精神分裂癥和癔癥，接近強(qiáng)而不均衡型易患躁狂抑郁癥和神經(jīng)衰弱。此外，他還根據(jù)第一信號系統(tǒng)和第二信號系統(tǒng)的關(guān)系，將人的氣質(zhì)分為藝術(shù)型、思維型和中間型3類。藝術(shù)型多見于癔癥，思維型多見于強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，中間型多見于神經(jīng)衰弱。

（四）性別和年齡因素

由于性別和年齡的不同，機(jī)體的發(fā)育、生理功能和心理活動等都會有明顯的個體差異，這些都與精神病的發(fā)生有一定關(guān)系。

1．性別因素　精神障礙在男性或女性的發(fā)生比率有明顯的差異。女性由于性腺內(nèi)分泌和某些生理過程的特點(diǎn)，如月經(jīng)、妊娠、分娩、泌乳和產(chǎn)褥等影響，?？沙霈F(xiàn)情感不穩(wěn)、急躁、煩悶、多變、沖動、興奮、過敏、抑郁、焦慮或喜悅等癥狀。同時，女性情感豐富、脆弱、敏感，?？梢蛐睦淼膽?yīng)激而可引起腦功能障礙，表現(xiàn)出各種神經(jīng)癥和某些精神病的癥狀。男性常因飲酒、吸毒、外傷、性病、感染等機(jī)會較多，而易患酒依賴、腦動脈硬化性精神障礙、顱腦損傷性精神障礙和神經(jīng)衰弱等。

2．年齡因素　在臨床上不同的年齡可出現(xiàn)不同的精神障礙。兒童期由于整個精神發(fā)育和軀體發(fā)育還未達(dá)到成熟階段，缺乏控制自己情感和行為的能力，從而對外界環(huán)境不能適應(yīng)，對各種心理因素過于敏感，容易出現(xiàn)情感和行為障礙，如自閉癥、多動癥等。青春期由于內(nèi)分泌系統(tǒng)特別是性發(fā)育的逐漸成熟，而自主神經(jīng)系統(tǒng)尚不穩(wěn)定，情緒易波動，對外界應(yīng)激因素敏感，故容易出現(xiàn)神經(jīng)衰弱、強(qiáng)迫癥、癔癥。精神分裂癥、躁狂抑郁癥亦好發(fā)于該年齡階段。中年期正處于腦力和體力最充沛、最活躍時期，思維和情感活動豐富，思考較多，日常工作和生活處于興奮、緊張狀態(tài)，如遇生活應(yīng)激事件，易引起妄想觀念、抑郁性疾病、心身疾病及其他精神障礙。更年期主要由于內(nèi)分泌系統(tǒng)特別是性腺功能和其他生理功能的減弱或開始衰退，導(dǎo)致情感脆弱，易激動、傷感、多疑、過敏、多慮等，在此基礎(chǔ)上，如發(fā)生生活應(yīng)激事件就容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、妄想等狀態(tài)和自主神經(jīng)功能障礙等。老年前期或老年期，由于生理功能處于衰老過程，容易患腦動脈硬化性精神障礙、帕金森病、阿爾茨海默癥（老年性癡呆）和其他腦退行性疾病伴發(fā)精神障礙。

（五）器質(zhì)性因素

1．感染　包括急、慢性軀體感染和顱內(nèi)感染。細(xì)菌、病毒、原蟲、螺旋體的感染所引起的高熱，病原體毒性代謝產(chǎn)物的吸收，電解質(zhì)平衡失調(diào)、衰竭、缺氧、維生素缺乏和血管病變均可導(dǎo)致腦功能性或腦器質(zhì)性病變，從而引起各種精神障礙。常見的感染有肺炎、腦膜炎等。

2．軀體疾病　由于內(nèi)臟各器官、內(nèi)分泌、代謝、營養(yǎng)、結(jié)締組織和血液系統(tǒng)疾病，而引起腦功能障礙和精神障礙。如肝性腦病、肺性腦病、腎性腦病、糖尿病、低血糖、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病伴發(fā)的精神障礙。

3．中毒　即精神活性物質(zhì)所致的精神障礙。某些外源性毒性物質(zhì)侵入體內(nèi)，可造成中毒或依賴，如醫(yī)用藥物中鎮(zhèn)靜藥、催眠藥等。成癮藥中的大麻、鴉片類等，均可影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致精神障礙。

4．顱腦外傷　外力直接作用導(dǎo)致顱內(nèi)血液循環(huán)障礙和腦脊液動力失去平衡或腦皮質(zhì)散在小出血點(diǎn)、腦水腫等引起短暫或持續(xù)的精神障礙，如腦挫傷、腦裂傷和腦血腫。

（六）神經(jīng)生物化學(xué)改變

研究證明，神經(jīng)生物化學(xué)改變與精神障礙有一定的關(guān)系。如精神分裂癥患者的多巴胺有過度活動現(xiàn)象；抑郁癥患者可能與腦中去甲腎上腺素及5-羥色胺缺乏有關(guān)；而躁狂癥患者去甲腎上腺素過高；月經(jīng)前緊張癥的發(fā)生與垂體催乳素分泌過多有關(guān)；更年期及產(chǎn)后常易發(fā)生抑郁癥，可能是雌激素與黃體酮的不平衡所致。

二、心理與社會因素

（一）心理因素

心理分析理論認(rèn)為，心理未能解決的沖突，可引起不正當(dāng)?shù)男睦矸佬l(wèi)機(jī)制，使情緒等心理活動異常，進(jìn)而影響軀體的健康狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)論著中也曾提出有關(guān)“七情”內(nèi)傷論述，論及劇烈的情緒變化和軀體疾病的發(fā)生有內(nèi)在密切的聯(lián)系，即所謂“大怒傷肝，大喜傷心，思慮傷脾，悲憂傷肺，驚恐傷腎”，說明了心理因素對疾病發(fā)生的影響作用。同理，心理因素對某些精神疾病的發(fā)生也有一定作用。

1．生活事件因素　又稱精神刺激或精神創(chuàng)傷，通常來源于生活中的各種重大事件。這些生活事件常常是導(dǎo)致個體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)激源。由兒童期到老年期一生中所經(jīng)歷的各種生活事件，如失學(xué)、家庭糾紛、經(jīng)濟(jì)問題、離婚、喪偶、失敗、失戀等引起超過心理承受限度的應(yīng)激，?？梢鹕窠?jīng)癥、心因性精神障礙及其他精神障礙。

2．自然災(zāi)害因素　是指突然強(qiáng)烈而急劇的精神應(yīng)激，如地震、火災(zāi)、洪水、爆炸、滑坡、空襲、交通事故、親人突然死亡等重大而驟然發(fā)生的事故，也可突然導(dǎo)致短暫的或持久的精神障礙。

（二）社會環(huán)境因素

1．環(huán)境因素　政局動蕩、戰(zhàn)爭、種族歧視、暴力犯罪、移民遷徙及經(jīng)濟(jì)蕭條等環(huán)境因素，給人以巨大的心理壓力，人們長期處于厭煩、緊張狀態(tài)之中，易導(dǎo)致心身疾病、神經(jīng)癥和某些精神病的發(fā)生。

2．文化環(huán)境　不同民族、不同文化和不同的社會風(fēng)氣以及宗教信仰、生活習(xí)慣等與精神疾病的發(fā)生有著密切的相關(guān)性。由于文化、民族和環(huán)境不同而出現(xiàn)特有的精神疾病，如恐縮癥是中國、印度和中南亞居民中特有現(xiàn)象，癔癥在文化水平低的農(nóng)村地區(qū)多見，精神分裂癥患者城市多于農(nóng)村。此外，文化背景還會影響精神病癥狀的表現(xiàn)。以精神分裂癥為例，文化程度偏低、通信閉塞地區(qū)的農(nóng)村居民，其妄想常與迷信、鬼怪有關(guān)，而文化水平高的城市居民的妄想常涉及電波、激光、搖控等高科技手段。

3．社會支持　良好的社會支持對心理健康有益，這種社會支持可來自家庭、親友、同事、單位、社會群體和組織。大量的研究表明，良好的社會支持能減輕應(yīng)激對健康的不利影響。

三、各種因素相互作用對精神障礙的影響

（一）主要因素與次要因素

一般認(rèn)為，精神分裂癥、心境障礙、人格障礙及精神發(fā)育遲滯的某些類型，其主要致病因素是生物學(xué)因素，如遺傳、腦發(fā)育異常、性格特征等。顱腦外傷、感染、中毒及各種軀體疾病所致精神障礙，軀體因素則可能是引起精神障礙的主要因素。應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥主要的病因則可能是心理社會因素。然而，具有相同遺傳特征的個體（同卵雙生子），患相同軀體疾病的個體，受到同樣心理社會應(yīng)激的個體為何有的發(fā)病、有的不發(fā)病，究竟是什么樣環(huán)境因素保護(hù)了他們，生物學(xué)因素與心理社會因素是如何相互作用的等問題，目前尚無明確答案。

（二）原發(fā)因素與繼發(fā)因素

導(dǎo)致發(fā)病的因素稱為原發(fā)因素，沒有原發(fā)因素便不可能發(fā)病，如遺傳和神經(jīng)發(fā)育因素在精神分裂癥的發(fā)病中是原發(fā)因素，而病后出現(xiàn)的暴力行為和自殺則可能是心理社會應(yīng)激所導(dǎo)致的結(jié)果，此時的心理社會應(yīng)激便是繼發(fā)因素。研究表明，各種繼發(fā)因素對原發(fā)疾病轉(zhuǎn)歸有很大影響。

（三）內(nèi)因與外因的關(guān)系

通常認(rèn)為，遺傳因素、體質(zhì)因素是內(nèi)因，病原微生物、理化刺激及環(huán)境因素等是外因。內(nèi)因?yàn)橥庖蛱峁┝酥虏〉谋匾獥l件，外因需要通過內(nèi)因才能發(fā)揮致病作用。具有易患精神疾病素質(zhì)的個體，如果沒有后天致病原因的作用，可能終生不會發(fā)病。同樣，先天素質(zhì)好的個體，即使受到嚴(yán)重的心理應(yīng)激，也能保持心理健康。為此，研究遺傳因素與環(huán)境因素如何作用是遺傳學(xué)中的一項(xiàng)重要課題。

第二節(jié)　精神疾病的分類

臨床上對疾病的診斷必須有分類學(xué)的觀點(diǎn)。精神疾病的分類常有變更，世界各國的分類也不盡一致，但不外乎根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)和預(yù)后進(jìn)行分類。

一、根據(jù)病因分類

精神疾病大致可分為病因已明和病因未明兩類。病因已明的一類是指通過現(xiàn)代檢測方法可以找出致病的客觀依據(jù)的精神障礙，如由腦部疾病、腦以外的各種軀體疾病及外來毒素的中毒等病因所致的精神障礙。病因未明的一類是目前所具有的檢測方法尚不能發(fā)現(xiàn)致病因素客觀依據(jù)的精神疾病。前者屬器質(zhì)性精神疾病，后者屬“功能性”精神疾病。目前，這種分類在臨床診斷、治療和科研中仍有實(shí)際意義。

二、根據(jù)癥狀學(xué)分類

根據(jù)癥狀學(xué)，可將精神障礙分為神經(jīng)癥性與精神病性兩類。神經(jīng)癥性精神障礙是指患者對自身的精神異常有一定的自知力，尚能控制自己的精神活動，能保持與環(huán)境適應(yīng)的能力。精神病性精神障礙是指患者對自身的精神異常表現(xiàn)沒有自知力，不能控制自己的精神活動，喪失對環(huán)境的適應(yīng)能力，如精神分裂癥、躁狂抑郁癥等。

三、根據(jù)預(yù)后分類

某些病因不明的精神疾病，有相似的臨床表現(xiàn)時，可結(jié)合病程的長短與預(yù)后的好壞進(jìn)行分類。如精神分裂癥與反應(yīng)性精神病，前者病程長、預(yù)后差，后者病程短、預(yù)后好。

四、國際精神障礙分類系統(tǒng)

根據(jù)《國際疾病分類》（ICD-10，1992），目前將精神障礙分為十大類。

1．器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙。

2．精神活性物質(zhì)所致精神障礙。

3．精神分裂癥等精神障礙。

4．情感障礙。

5．神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙。

6．伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征。

7．成人人格障礙與行為障礙。

8．精神發(fā)育遲滯。

9．心理發(fā)育障礙。

10．童年及少年精神障礙。

我國學(xué)者結(jié)合中國國情與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，參考ICD-10和美國診斷統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅳ），制訂了《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）。CCMD-3分類和診斷的基本原則與ICD-10一致，但更適合我國國情。

第三節(jié)　精神疾病的癥狀學(xué)

人的精神活動是人腦的正常功能，是人腦對客觀事物的反映。異常精神活動是人腦功能障礙的表現(xiàn)，通過人的外顯行為如言談、書寫、表情、動作行為等表現(xiàn)出來，稱之為精神癥狀。研究病態(tài)情況下精神活動的異常表現(xiàn)及其產(chǎn)生機(jī)制的學(xué)科稱為癥狀學(xué)，又稱現(xiàn)象學(xué)或精神病理學(xué)（psychopathology）。目前對精神疾病的診斷仍以精神癥狀結(jié)合病史為主要依據(jù)，因此，準(zhǔn)確分析和辨認(rèn)各種精神疾病癥狀是精神醫(yī)學(xué)工作者必須掌握的一項(xiàng)基本知識和技能。

如何判斷某一種精神活動屬于病態(tài)或正常范圍？

1．縱向比較分析，即與其過去一貫表現(xiàn)相比較，精神狀態(tài)的改變是否明顯。

2．橫向比較分析，即與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比較，差別是否明顯，持續(xù)時間是否超出了一般限度。

3．應(yīng)注重結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時的處境進(jìn)行詳細(xì)分析和判斷。

精神疾病癥狀是錯綜復(fù)雜的。其一，其受到患者不同的社會背景、文化、生活經(jīng)歷、年齡特點(diǎn)及軀體狀態(tài)等因素的影響；其二，不同的精神疾病可以表現(xiàn)出相同或類似的精神癥狀，不同的精神癥狀之間有著相似之處，容易混淆；其三，正常和異常的精神活動之間無絕對標(biāo)準(zhǔn)。因此，要學(xué)好精神疾病癥狀學(xué)，必須以科學(xué)的、動態(tài)的、實(shí)事求是的態(tài)度和方法，從本質(zhì)上去分析和辨認(rèn)每一個精神疾病癥狀的現(xiàn)象，從而做出正確的判斷。

精神疾病癥狀表現(xiàn)不一，與正常精神活動相比有質(zhì)或量的差別，前者較易識別，而后者常需與當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時的處境等因素聯(lián)系起來考慮，以確定其是否異常。

心理學(xué)將人的正常精神活動分為認(rèn)知過程、情感過程和意志行為過程，研究和學(xué)習(xí)精神疾病的癥狀應(yīng)從以下幾個方面著手。

精神疾病癥狀的特點(diǎn)

1．癥狀不受患者意識的控制。

2．癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移使其消失。

3．癥狀的內(nèi)容與外在客觀環(huán)境不相稱。

4．癥狀的出現(xiàn)多伴隨痛苦體驗(yàn)。雖然某些癥狀如情感高漲、欣快癥或情感遲鈍，其痛苦體驗(yàn)可能不突出，但上述癥狀仍具有不愉快的性質(zhì)。

5．癥狀給患者帶來或輕或重的社會功能損害。檢查中除肯定癥狀是否存在外，還需評定癥狀的嚴(yán)重程度，可根據(jù)癥狀的強(qiáng)度、持續(xù)時間的長短、對患者其他精神活動及社會功能影響的輕重予以確定。癥狀嚴(yán)重程度與該癥狀在疾病診斷中的作用有關(guān)。

一、認(rèn)知過程及其障礙

人對客觀事物的認(rèn)識是各種精神活動的基礎(chǔ)。下面從感覺和知覺、思維、注意、記憶、智能等方面對認(rèn)知（cognition）過程及其障礙加以討論。

（一）感覺和知覺及其障礙

感覺（sensation）和知覺（perception）都是客觀事物作用于感覺器官而被認(rèn)識的初級階段，但有認(rèn)識程度的差別，感覺為人腦對客觀事物個別屬性的簡單反映，知覺則是人腦對客觀事物各種屬性的較完善反映。在日常生活中很難將兩者截然分開，常合稱為感知覺。常見障礙有以下幾種類型。

1．感覺障礙

（1）感覺過敏（hyperesthesia）　是指對外界一般強(qiáng)度刺激的感受性增高。如感到陽光特別耀眼，聲音特別刺耳，稍微觸摸皮膚就感到疼痛難忍等。此類癥狀多見于神經(jīng)衰弱、癔癥、更年期綜合征及感染后的虛弱狀態(tài)等。

（2）感覺減退（hypoesthesia）　是對外界一般刺激的感受性降低，感覺閾值增高，患者對強(qiáng)烈的刺激感覺輕微或完全不能感知（后者稱為感覺缺失）。此類癥狀多見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)、癔癥、某些意識障礙和催眠狀態(tài)等。

（3）感覺倒錯（paraesthesia）　是指對外界剌激產(chǎn)生與正常情況下不同性質(zhì)的或完全相反的異常感覺。此類癥狀多見于癔癥。

（4）內(nèi)感性不適（體感異常，senestopathia）　指軀體內(nèi)部產(chǎn)生各種不舒適和（或）難以忍受的感覺，患者往往不能明確指出不舒適部位，難以表達(dá)，可為牽拉、擠壓、轉(zhuǎn)動、流動、游走或蟲爬等感覺，是構(gòu)成疑病妄想的基礎(chǔ)。此類癥狀多見于精神分裂癥、抑郁狀態(tài)及顱腦外傷性精神障礙。

2．知覺障礙（disturbance of perception）

（1）錯覺（illusion）　是指對客觀事物產(chǎn)生錯誤的感知，以錯視、錯聽多見。正常人在光線暗淡、驚恐、緊張和期待等心理狀態(tài)下也可以產(chǎn)生錯覺，但經(jīng)驗(yàn)證后能立即糾正。病理性錯覺常在意識障礙時出現(xiàn)，帶有恐怖色彩，多見于器質(zhì)性精神障礙的譫妄狀態(tài)。如譫妄的患者把床頭柜上花瓶里的一束花看成是伸出的蛇頭。

（2）幻覺（hallucination）　指無相應(yīng)客觀刺激作用于感覺器官而產(chǎn)生的知覺體驗(yàn)。如在周圍無人的情況下，患者聽到有人談話的聲音或看到某人在窗外。按幻覺性質(zhì)可分為真性幻覺和假性幻覺，其主要的區(qū)別在于：①真性幻覺來源于外界空間，如患者描述“聽到窗外有聲音罵自己”，而假性幻覺的常無明確的定位；②真性幻覺的知覺體驗(yàn)清晰、鮮明、生動，而假性幻覺的知覺體驗(yàn)不如真性幻覺那樣鮮明、生動；③真性幻覺患者體驗(yàn)到的是感官感知的，如患者描述“耳朵聽到窗外有聲音罵自己”，而假性幻覺患者體驗(yàn)到的不用感官就能感知，如患者描述“不用耳朵即可聽到腦內(nèi)有聲音罵自己”。

根據(jù)幻覺所涉及的感官分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺，以幻聽最常見。

1）幻聽（auditory hallucination）　包括非言語性和言語性幻聽。非言語性幻聽屬于原始性幻聽，如聽到汽車鳴笛聲、電閃雷鳴聲、流水聲及鳥鳴聲等。言語性幻聽最多見，常具有診斷意義。根據(jù)幻聽內(nèi)容的不同，可區(qū)分為命令性幻聽、評論性幻聽、議論性幻聽。命令性幻聽，其內(nèi)容常是命令患者打人、自殺、不準(zhǔn)吃飯喝水等；評論性幻聽，多為評價患者的道德品質(zhì)、行為，甚至斥責(zé)、嘲笑、諷刺言語聲，也可以是表揚(yáng)、贊賞的聲音；議論性幻聽，也稱爭論性幻聽，是兩個人以上的聲音，之間意見不一致，站在不同角度談?wù)摶颊?，甚至相互之間發(fā)生爭吵。開始時，由于聲音內(nèi)容與來源含糊不清而未引起患者注意，以后逐漸清楚而引起患者注意，出現(xiàn)與幻聽相應(yīng)的側(cè)耳傾聽、與幻聽對話、微笑、掩耳或?qū)αR等行為，或據(jù)命令性幻聽的內(nèi)容而拒食、打人、毀物、出走、自傷或自殺，甚至產(chǎn)生危害社會行為。幻聽聲音多來自外部或說不清方位，其中命令性幻聽、評論性幻聽和議論性幻聽是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

2）幻視（visual hallucination）　外界不存在相應(yīng)的客觀事物而能看見無意義的色彩、閃光或形象。幻視內(nèi)容較豐富多樣，形象清晰、鮮明和具體，亦可模糊不清，較幻聽少見。此類癥狀多見于軀體疾病或精神活性物質(zhì)所致的精神障礙、譫妄狀態(tài)、精神分裂癥、癔癥等。

3）幻嗅（olfactory hallucination）　指患者聞到一些難聞的氣味，如腐敗的尸體氣味、濃烈刺鼻的藥物氣味、化學(xué)物品燒焦味以及體內(nèi)發(fā)生的氣味等，往往引起患者不舒暢的情緒體驗(yàn)，患者常以手掩鼻或以物塞鼻。幻嗅常與其他幻覺和妄想結(jié)合在一起，如患者堅(jiān)信他所聞到的氣味是壞人故意放的，從而加強(qiáng)了被害妄想，可表現(xiàn)為捏鼻動作或拒食。此類幻覺可見于精神分裂癥。

4）幻味（gustatory hallucination）　指患者嘗到食物中有某種特殊的、令人不愉快的怪味，以致拒食。幻味常與幻嗅同時存在，見于精神分裂癥、顳葉癲癇等。

5）幻觸（tactile hallucination）　也稱皮膚與黏膜幻覺，可表現(xiàn)為觸摸感、蟲爬感、針刺感或觸電感，也可為性接觸感。此類幻覺多見于精神分裂癥、癔癥或器質(zhì)性精神病等。

6）內(nèi)臟性幻覺（visceral hallucination）　指患者對軀體內(nèi)部某一部位或某一臟器的一種異常知覺體驗(yàn)?；颊吣芮宄枋鲕|體內(nèi)部或某一臟器扭轉(zhuǎn)、穿孔、斷裂、腐爛或有蟲爬行等，常與疑病妄想、虛無妄想一起出現(xiàn)。此類幻覺多見于精神分裂癥、抑郁癥和更年期精神障礙。

7）特殊類型幻覺　除上述幻覺外，臨床上還可見到以下特殊類型的幻覺，多見于精神分裂癥。①功能性幻覺（functional hallucination）：又稱機(jī)能性幻覺，是一種伴隨現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺，即當(dāng)某種感覺器官感受到現(xiàn)實(shí)刺激的同時所涉及的器官出現(xiàn)幻覺（如聽見真實(shí)流水聲的同時能聽到有人說話聲），其特點(diǎn)是正常的知覺與幻覺并存。②反射性幻覺（reflex hallucination）：是當(dāng)某一感官感受到現(xiàn)實(shí)刺激時（如聽見真實(shí)的流水聲），出現(xiàn)另一感官的幻覺（聞到臭雞蛋味）。③思維鳴響（audible thought）：又稱思維回響或思維化聲，當(dāng)患者想到什么時，就聽到（幻聽）說話聲講出他所想的內(nèi)容，即幻聽的內(nèi)容正是患者當(dāng)時所想的事。例如患者想打球，即聽見“打球！打球！”的聲音，患者感覺到“自己的思想變成了聲音”。思維鳴響的特征是：當(dāng)時存在的是幻聽，幻聽的內(nèi)容是患者所想又尚未說出的思想。這是一種知覺障礙而不是思維障礙，應(yīng)與內(nèi)心被揭露感相區(qū)別。

（3）感知綜合障礙（psychosensory disturbance）　患者對客觀事物整體的感知是正確的，但對這一事物的某些個別屬性，如形象、大小、位置、距離及顏色等的感知與實(shí)際情況不符。感知覺綜合障礙見于精神分裂癥、抑郁癥及顳葉癲癇或腦瘤、腦炎等腦器質(zhì)性疾病。

1）視物變形癥（metamorphopsia）　指患者感到周圍的人或物體在大小、外形、體積等方面發(fā)生了變化?？吹轿矬w的形象比實(shí)際增大，稱作視物顯大癥（macropsia），如看到他的老師變成了巨人，頭頂著房頂?？吹降奈矬w形象比實(shí)際縮小稱為視物顯小癥（micropsia），如一成年男性患者感到自己睡的床只有嬰兒床那么大小，認(rèn)為容納不下自己的身體而坐著睡覺。

2）空間知覺障礙　患者感到四周事物的距離發(fā)生改變，如患者把茶杯放到身邊的桌上時，桌子離自己較遠(yuǎn)，而患者仍感覺很近，結(jié)果茶杯掉落地上。

3）時間感知綜合障礙　患者對時間的快慢出現(xiàn)不準(zhǔn)確的知覺體驗(yàn)。如感到時間在飛逝，好像身處于“時空隧道”之中，外界事物的變化異乎尋常地快；或者感到時間凝固了，歲月不再流逝，外界事物停滯不前。

4）非真實(shí)感（derealization）　患者感到周圍事物和環(huán)境發(fā)生了變化，變得模糊暗淡，不清晰，缺乏真實(shí)感。

5）自身體形感知綜合障礙　患者感到自己的軀體或個別部分發(fā)生了明顯的改變，如感到自己腿變細(xì)長，頭特別大。此類癥狀多見于精神分裂癥。

（二）思維及其障礙

思維（thinking）是人腦對客觀事物間接概括的反映，是人類認(rèn)識活動的最高形式。由感知覺所獲得的材料，經(jīng)過大腦的分析、比較、綜合、抽象和概括而形成概念，在概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行判斷、推理，這個過程稱為思維。正常人的思維具有以下特征：①具體性，指思維具有與客觀事物相符合的具體內(nèi)容，反映思維的真實(shí)性；②目的性，指思維是圍繞一定目的有意識地進(jìn)行的；③連貫性，指思維過程前后銜接，相互聯(lián)系；④實(shí)踐性，能夠通過實(shí)踐予以驗(yàn)證；⑤邏輯性，思維過程符合邏輯規(guī)律。臨床上一般可將其障礙分為思維過程障礙、思維形式障礙與思維內(nèi)容障礙等。

1．思維過程（process of thought）障礙　是思維聯(lián)想活動量、速度和連貫性等方面的障礙。

（1）思維奔逸（flight of thought）　又稱觀念飄忽，是一種表現(xiàn)為聯(lián)想速度明顯加快、概念大量涌現(xiàn)、內(nèi)容豐富生動甚至來不及表達(dá)的聯(lián)想障礙。患者的言語增多，語速加快，高談闊論，口若懸河，出口成章。患者自訴述腦子反應(yīng)快，概念一個接一個地不斷涌現(xiàn)出來，注意力易隨情境轉(zhuǎn)移而致話題隨之改變，缺乏重點(diǎn)。因聯(lián)想加速致患者感到說話速度跟不上思維的進(jìn)程，可表現(xiàn)為話題跳躍，出現(xiàn)音聯(lián)（rhyming）或意聯(lián)（punning），或與當(dāng)時環(huán)境中發(fā)生的事情有聯(lián)系。此癥狀多見于躁狂狀態(tài)。

（2）思維遲緩（slowness of thought）　與思維奔逸相反，聯(lián)想受到抑制，概念形成緩慢，聯(lián)想速度減慢、數(shù)量減少，應(yīng)答反應(yīng)遲鈍，思考困難，言語緩慢?；颊吒械健澳X子不靈了”“腦子遲鈍了”。此癥狀多見于抑郁癥、精神分裂癥、癡呆狀態(tài)等。

（3）思維中斷（interruption of thought）　又稱思維阻滯，是在無意識障礙或外界干擾等情況下思路突然被阻，表現(xiàn)為談話突然中斷，停頓片刻后談話恢復(fù)，但往往已換了內(nèi)容或另一話題，患者常形容此刻的思路出現(xiàn)了“空白”或不能解析。若患者有當(dāng)時的思維被某種外力抽走的感覺，則稱作思維被奪（thought deprivation）。兩癥狀均為診斷精神分裂癥的重要癥狀。

（4）思維云集（pressure of thought）　又稱強(qiáng)制性思維（forced thinking），是指思潮不受患者意愿的支配，強(qiáng)制性地大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)。思維內(nèi)容往往雜亂無章，患者也感到意外，甚至厭惡，常突然出現(xiàn)、迅速消失。此癥狀多見于精神分裂癥、腦炎或顱腦外傷所致的精神障礙。

（5）思維散漫（scattering of association）　又稱思維松散（looseness of thinking），是思維的目的性、連貫性和邏輯性的障礙，患者思維活動表現(xiàn)為聯(lián)想松弛，內(nèi)容混亂、散漫，缺乏主題。對很簡單的問題也很難說清楚，交談困難。一般情況下談話的語句尚完整，但語句之間的結(jié)構(gòu)缺乏緊密聯(lián)系，使人難以理解其主題和意義，嚴(yán)重者可發(fā)展為思維破裂。該型障礙見于精神分裂癥。

（6）思維破裂（splitting of thought）　指概念之間聯(lián)想的斷裂，建立聯(lián)想的各種概念內(nèi)容之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系?；颊呱踔敛荒鼙磉_(dá)一個完整的句子，言語支離破碎，或?yàn)樵~匯的雜亂堆積。此癥狀多見于精神分裂癥。

（7）思維不連貫（incoherence of thinking）　在意識障礙情況下出現(xiàn)思維破裂，其言語內(nèi)容可能更加雜亂、零碎，毫無主題可言。該癥狀多見于感染或中毒、顱腦外傷引起的意識障礙、癲癇性精神障礙。

（8）病理性贅述（circumstantiality）　在思維過程中，患者不失去基本的線索和目的，但其聯(lián)想過程迂回曲折，夾雜了大量次要的、瑣碎的枝節(jié)，有許多不必要的、過分詳細(xì)的敘述。此癥狀多見于癲癇、器質(zhì)性精神障礙的患者。

（9）思維貧乏（poverty of thought）　主要為思維內(nèi)容減少，形成概念并進(jìn)行判斷和推理的過程減少。表現(xiàn)為缺少主動語言，多為被動的簡單回答，類似電報式語言，缺少形容詞，常有腦子空空、沒什么可想的體驗(yàn)?；颊邔Υ送惶幹?，常伴情感淡漠、意志缺乏。此癥狀多見于慢性精神分裂癥或智力缺損的患者。

（10）持續(xù)語言（perseveration）　患者單調(diào)地重復(fù)某一概念，或?qū)Σ煌膯栴}總是用第一次回答的話來回答。例如護(hù)士問：“您今天洗澡了嗎？”患者答：“洗了?！眴枺骸澳啻竽挲g？”答：“洗了?！薄税Y狀多見于腦器質(zhì)性精神障礙。

（11）語言重復(fù)（palilalia）與刻板言語（stereotypy speech）　指聯(lián)想停滯不前，在原地徘徊，呈機(jī)械式持續(xù)重復(fù)。如果重復(fù)的是每一語句的末端部分，即稱為語言重復(fù)，如患者說：“我要下樓去吃飯、吃飯、吃飯?！比绻麢C(jī)械而刻板地重復(fù)同一語句，則成為刻板言語，如患者反復(fù)說：“我要下樓去吃飯，我要下樓去吃飯，我要下樓去吃飯?！贝税Y狀多見于器質(zhì)性精神障礙。

（12）思維插入（thought insertion）　患者感到腦子里插入了別人的思想（有別于強(qiáng)制性思維），是在思考過程中他人通過某種方法強(qiáng)加于己的。此癥狀多見于精神分裂癥。

（13）思維擴(kuò)散（diffusion of thought）和思維被廣播（thought broadcasting）　患者體驗(yàn)到自己的思想一出現(xiàn)，所有的人也都知道，感到自己的思想被人共享，毫無秘密可言，稱為思維擴(kuò)散。如果患者認(rèn)為自己的思想是通過廣播而擴(kuò)散出去的，則稱為思維被廣播。此癥狀常見于精神分裂癥。

2．思維形式（form of thinking）障礙　即思維的邏輯結(jié)構(gòu)障礙，是指概念的運(yùn)用和判斷推理等方面的邏輯紊亂，使詞或句之間缺乏正常的聯(lián)系，失去不同概念之間的區(qū)別性，混淆了概念的具體含義與隱義或借義的含義。在言語表達(dá)中出現(xiàn)正常語法結(jié)構(gòu)的紊亂，令人無法理解。與思維過程障礙相比較，思維形式障礙能反映出更深刻的精神功能障礙。

（1）象征性思維（symbolic thinking）　指患者將一事物的具體概念與抽象概念相混淆，而自己卻毫無覺察。常以一些普通的概念、詞句或動作表示某種意義，若不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。

（2）語詞新作（neologism）　患者自創(chuàng)一些符號、語言、文字或圖形，并賦予特殊意義或用以表達(dá)自己的思想，如不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。有時患者把幾個不相關(guān)的概念或不完全的詞拼湊成新的概念或詞，代表某種新含義，既有概念的融合與濃縮，也有無關(guān)概念的拼湊。如以“日憂”來表示其心情憂愁與害怕，以“%”代表離婚，以“犭市”代表狼心狗肺。以上癥狀多見于精神分裂癥。

3．思維內(nèi)容（content of thinking）障礙

（1）妄想　妄想是在精神病態(tài)基礎(chǔ)上，由邏輯推理和判斷的歪曲所致的一種病理信念，有如下特征：①妄想的內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)不符，但患者堅(jiān)信不移，對其不能以親身經(jīng)歷糾正，也不能以理說服；②妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個人利害有關(guān)；③妄想具有個人獨(dú)特性，與文化或亞文化群體的某些共同的信念（如迷信觀念、宗教觀念、偏見等）不同；④妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩。

K．Jaspers將妄想分為原發(fā)性妄想與繼發(fā)性妄想。原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性癥狀，常突然發(fā)生，內(nèi)容與當(dāng)時處境和思路缺乏聯(lián)系。繼發(fā)性妄想是在幻覺、情緒低落或高漲、恐懼等其他病理體驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。此類情況可見于多種精神疾病。

從妄想的結(jié)構(gòu)上可分為系統(tǒng)性妄想與非系統(tǒng)性妄想。前者的內(nèi)容連貫，結(jié)構(gòu)緊密，常圍繞著一個核心內(nèi)容逐漸發(fā)展，不斷增添新的內(nèi)容，使妄想內(nèi)容復(fù)雜與泛化，形成一個比較固定的妄想系統(tǒng)，多見于偏執(zhí)性精神障礙。非系統(tǒng)性妄想為一些片斷、零散、內(nèi)容不連貫和不固定的病理信念，見于精神分裂癥。

臨床上常按其主要內(nèi)容將妄想歸類如下。

1）被迫害妄想（delusion of persecution）　是最常見的一種妄想?；颊邎?jiān)信自己或（和）親人受到污蔑、誹謗、打擊、陷害或毒害、監(jiān)視或跟蹤，可伴有幻聽。在妄想影響下可出現(xiàn)拒食、拒藥、逃走、控告、自傷或傷人、毀物等行為。此癥狀多見于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙及其他精神病。

2）關(guān)系妄想（delusion of reference）　又稱牽連觀念或援引觀念（idea of reference）。患者將環(huán)境中無關(guān)的事物都認(rèn)為是與己有關(guān)，如別人的說話、咳嗽、一舉一動都與自己有一定的關(guān)系，并常與被害妄想交織在一起。患者認(rèn)為周圍人的咳嗽是故意刺激他，偶爾的一瞥是對他不懷好意，某報紙、雜志上的某篇文章是有意影射他、暗示他、故意做給他看的。此癥狀主要見于精神分裂癥。

3）影響妄想（delusion of influence）　又稱被控制妄想（delusion of control）?；颊邎?jiān)信自己的思想、情感、行為都受到外界某種力量或某種儀器、電波、超聲波、射線等的控制、干擾或操縱，不受自己意志的支配，或認(rèn)為有外力刺激自己的軀體，產(chǎn)生種種不舒服的感覺，覺得自己的大腦已被電腦控制，自己已是機(jī)器人。這是精神分裂癥的特征性癥狀。

4）夸大妄想（delusion of grandeur）　患者對自己各方面的能力給予過高的評價，堅(jiān)信自己具有非凡的才智、至高無上的地位和權(quán)力等。此癥狀常見于躁狂狀態(tài)、精神分裂癥及麻痹癡呆等腦器質(zhì)性精神障礙。

5）罪惡妄想（delusion of sin）　又稱自罪妄想?；颊吆翢o根據(jù)地認(rèn)為自己犯有嚴(yán)重錯誤或罪行，或?qū)⑦^去微不足道的瑣事夸大為重大錯誤，認(rèn)為自己罪大惡極、死有余辜，應(yīng)受到懲罰。該類型障礙患者常伴有自卑、自責(zé)、絕望及拒食、自傷或自殺等行為。此癥狀多見于抑郁癥、精神分裂癥等。

6）鐘情妄想（delusion of being loved）　患者堅(jiān)信某異性對自己產(chǎn)生了愛情，因而采取相應(yīng)的行為去追求對方，即使遭到對方嚴(yán)詞拒絕也毫不置疑，而認(rèn)為是考驗(yàn)自己對愛情的忠誠，仍糾纏不休。該型障礙常見于精神分裂癥。

7）嫉妒妄想（delusion of jealousy）　患者無中生有地堅(jiān)信自己的配偶對自己不忠實(shí)，另有新歡或外遇，并對配偶的行為加以監(jiān)視或跟蹤，以尋覓證據(jù)，有時出現(xiàn)報復(fù)行為。此型障礙常見于慢性酒精中毒伴有性功能減退的男性患者和更年期女性患者，也見于精神分裂癥和偏執(zhí)性精神病。

8）疑病妄想（hypochondriac delusion）　患者毫無根據(jù)地堅(jiān)信自己患有嚴(yán)重疾病，雖經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查否定，仍不能糾正。嚴(yán)重者患者聲稱“自己的內(nèi)臟爛了”或“自己身體的一部分不存在了，只剩下一個軀殼”等，此時又稱虛無妄想（delusion of negetion）或稱Cotard綜合征。多見于更年期和老年期患者，內(nèi)容荒謬者見于精神分裂癥。

9）非血統(tǒng)妄想　指患者堅(jiān)信父母不是自己的親生父母。多見于精神分裂癥。

10）特殊意義妄想（delusion of special significance）　可在上述關(guān)系妄想的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，患者認(rèn)為周圍人的言行、平常的舉動，不僅與他有關(guān)，且賦有特殊的意義。此種妄想結(jié)構(gòu)多較抽象和脫離現(xiàn)實(shí)，常見于精神分裂癥。

11）被竊妄想（delusion of being stolen）　患者認(rèn)為自己所收藏的東西被人偷竊了。可能與老年人的心理、生理特征，如對人的不信任、猜疑以及記憶減弱有關(guān)。這類妄想多見于腦器質(zhì)性精神障礙、老年期抑郁癥等。

12）內(nèi)心被揭露感（experience of being revealed）　又稱被洞悉感、讀心癥（mind reading）。患者認(rèn)為他所想的事已經(jīng)被人知道，雖然患者說不出是怎樣被人探知的，但確信已經(jīng)盡人皆知，甚至搞得滿城風(fēng)雨，所有的人都在議論他。此癥狀多為精神分裂癥的特征性癥狀。

13）變獸妄想（lycanthropy）　患者確信自己變?yōu)槟撤N動物如狗、豬等，并有相應(yīng)的行為異常，如吃草、在地上爬等。

（2）超價觀念（overvalued idea）　是指由某種強(qiáng)烈情緒加強(qiáng)了的，并在意識中占主導(dǎo)地位的觀念。這種觀念一般都以某種事實(shí)作為基礎(chǔ)。由于強(qiáng)烈情緒的存在，患者對某些事實(shí)做出超過尋常的評價，并堅(jiān)持這種觀念，因而影響其行為。這些概念往往與切身利益有關(guān)，如自身的健康、榮譽(yù)、發(fā)明創(chuàng)造等。此癥狀多見于人格障礙和心因性障礙。

（3）強(qiáng)迫觀念（obsessive idea）　是一些反復(fù)出現(xiàn)的想法、沖動、印象或觀念?；颊呙髦獰o必要、不合適或毫無意義而想排除，卻難以克制，無法擺脫。常伴有緊張、焦躁不安或強(qiáng)迫行為。此癥狀多見于強(qiáng)迫癥、精神分裂癥（早期或恢復(fù)期）等。

（三）注意及其障礙

在某一段時間內(nèi)，精神活動指向某一事物的心理過程稱注意（attention）。有選擇地使精神活動指向某一特定的對象時稱主動注意，又稱隨意注意。主動注意對所指向事物的感知最為清晰，有利于識記與分析，與個人的思想、情感、愛好和既往體驗(yàn)有關(guān)。被動注意也稱不隨意注意，是由外界刺激被動引起的注意。被動注意指向的對象常不十分清晰，無自覺的目標(biāo)，不需任何努力就能實(shí)現(xiàn)。通常所謂注意是指主動注意。注意障礙通常有以下表現(xiàn)。

1．注意增強(qiáng)（hyperprosexia）　指主動注意顯著增強(qiáng)。病態(tài)的注意增強(qiáng)多與妄想有關(guān)，如有被害妄想的患者對環(huán)境微小細(xì)節(jié)都保持高度注意和警惕，十分注意所懷疑人的一舉一動，而有疑病妄想的患者則過分關(guān)注自身健康狀態(tài)的某些細(xì)微變化。見于神經(jīng)癥、偏執(zhí)型精神分裂癥、更年期抑郁癥等。

2．注意渙散（divergence of attention）　為主動注意的不易集中，注意穩(wěn)定性降低所致。注意力不能較持久地集中在某一事物上，容易分散，有時看很長時間的書，仍不知所述內(nèi)容。該癥狀多見于神經(jīng)衰弱與精神分裂癥和兒童多動綜合征。

3．注意減退（hypoprosexia）　主動注意與被動注意都減退，常需要較強(qiáng)的外界刺激才能引起注意。該癥狀多見于腦器質(zhì)性精神障礙、意識障礙狀態(tài)、精神分裂癥、抑郁癥及神經(jīng)衰弱等。

4．注意轉(zhuǎn)移（transference of attention）　主動注意不能持久，注意穩(wěn)定性降低，被動注意明顯增強(qiáng)。注意力隨周圍環(huán)境的變化而轉(zhuǎn)移，以致不斷改變話題和活動內(nèi)容。該癥狀多見于躁狂癥。

5．注意狹窄（narrowing of attention）　指注意范圍的顯著縮小，當(dāng)注意集中于某一事物時，不能再注意與之有關(guān)的其他事物。該癥狀多見于意識障礙或智能障礙患者。

（四）記憶及其障礙

既往感知過的事物在一定條件下可在大腦中重新反映出來，這種既往經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)知和回憶就是記憶（memory）。記憶是在感知覺和思維基礎(chǔ)上建立起來的精神活動，記憶過程包括識記、保存、認(rèn)知（再認(rèn)）和回憶（再現(xiàn)）四個部分。識記是感知的事物和經(jīng)驗(yàn)留下痕跡的過程，保存是使標(biāo)記的痕跡免于消失的過程，認(rèn)知是現(xiàn)實(shí)刺激與以往痕跡相聯(lián)系的過程，回憶則是對某些保存的痕跡再現(xiàn)的過程。根據(jù)記憶保持的時間，將其分為瞬間記憶、短時記憶和長時記憶。記憶障礙可以在四個過程的不同部分發(fā)生，但一般都同時受損，只是嚴(yán)重程度不同而已。常見記憶障礙有以下幾種類型。

1．記憶增強(qiáng)（hypermnesia）　病理性記憶增強(qiáng)是指患者對病前不能夠且不重要的事或細(xì)節(jié)都能回憶起來。記憶增強(qiáng)主要見于躁狂癥、抑郁癥、偏執(zhí)狀態(tài)。

2．記憶減退（hypomnesia）　指整個記憶過程的普遍性減退。早期多是回憶減弱，表現(xiàn)為近記憶減退，如未記住剛見過面的人、剛吃過的飯；嚴(yán)重時遠(yuǎn)記憶也減退，如回憶不起個人經(jīng)歷等?？梢娪诎V呆、神經(jīng)衰弱、腦器質(zhì)性疾病，也可見于正常老年人。

3．遺忘（amnesia）　以往經(jīng)歷部分或全部不能再現(xiàn)，稱遺忘。一段時間的全部經(jīng)歷喪失稱作完全性遺忘，僅僅對部分經(jīng)歷或事件不能回憶稱作部分性遺忘。顱腦外傷是常見病因，也見于情緒創(chuàng)傷之后和神經(jīng)衰弱。

（1）順行性遺忘（anterograde amnesia）與逆行性遺忘（retrograde amnesia）　常由腦外傷或其他原因所致的急性意識障礙引起。順行性遺忘即緊接著疾病發(fā)生以后一段時間的經(jīng)歷不能回憶，遺忘的產(chǎn)生是由于意識障礙而導(dǎo)致識記障礙，不能感知外界事物和經(jīng)歷，如腦震蕩、腦挫傷的患者回憶不起受傷后一段時間的事。對腦外傷前一段時間內(nèi)發(fā)生事情的遺忘稱逆行性遺忘。

（2）進(jìn)行性遺忘（progressive amnesia）　以再認(rèn)與回憶的損害最大，患者除有遺忘外，還伴有日益加重的癡呆與淡漠。多見于老年性癡呆。

（3）心因性遺忘（psychoganic amnesia）　主要由沉重的創(chuàng)傷性情感體驗(yàn)引起，遺忘內(nèi)容僅限于與某些痛苦體驗(yàn)相關(guān)的事物。

（4）近事遺忘（recent amnesia）與遠(yuǎn)事遺忘（remote amnesia）　對當(dāng)日或近期內(nèi)新發(fā)生的事情不能回憶稱近事遺忘，對往事的遺忘稱遠(yuǎn)事遺忘。腦器質(zhì)性損害所致遺忘規(guī)律是先近事遺忘，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)遠(yuǎn)事記憶損害或遠(yuǎn)事遺忘。

4．記憶錯誤（paramnesia）　由于再現(xiàn)的失真而引起的記憶障礙稱記憶錯誤?；颊邔ψ陨斫?jīng)歷的事件，在發(fā)生時間、地點(diǎn)或情節(jié)等方面出現(xiàn)錯誤的記憶，并堅(jiān)信不疑。

（1）錯構(gòu)　是記憶的錯誤，對過去曾經(jīng)歷過的事件，對發(fā)生的地點(diǎn)、情節(jié)特別是在時間上出現(xiàn)錯誤回憶，并堅(jiān)信不移。錯構(gòu)多見于老年性、動脈硬化性、腦外傷性癡呆和酒精中毒性精神障礙。

（2）虛構(gòu)　指患者以想象的、未曾經(jīng)歷過的事件來填補(bǔ)自身經(jīng)歷上記憶的缺損，并信以為真，多見于腦器質(zhì)性精神障礙。當(dāng)虛構(gòu)與近事遺忘、定向障礙同時出現(xiàn)時稱作柯薩可夫綜合征（Korsakov syndrome），又稱遺忘綜合征。虛構(gòu)多見于慢性酒精中毒精神障礙、顱腦外傷后所致精神障礙及其他腦器質(zhì)性精神障礙。

（3）潛隱記憶　指患者把自己過去看到或聽到的，或夢中體驗(yàn)過的事物的回憶，認(rèn)為是自己實(shí)際體驗(yàn)過的事物。

（4）似曾相識與舊事如新　對新事物有一種早已體驗(yàn)過的熟悉感，稱似曾相識；對已多次體驗(yàn)過的事物有似乎從未體驗(yàn)過的生疏感，稱舊事如新。多見于癲癇。

（五）智能及其障礙

智能（intelligence）是智慧與能力的合稱，包括觀察力、記憶力、注意力、思維能力、想象能力等。它涉及感知、記憶、注意和思維等一系列認(rèn)知過程，是與先天素質(zhì)和后天訓(xùn)練密切相關(guān)的一種復(fù)雜的、綜合性的精神活動，包括運(yùn)用既往獲得的知識和經(jīng)驗(yàn)解決新問題、形成新概念、獲得新知識與經(jīng)驗(yàn)的能力。智能總是在解決某種問題的過程中表現(xiàn)出來。臨床上常常通過一些簡單的提問與操作，了解患者的理解能力、分析概括能力、判斷能力、一般常識的保持能力、計算能力、記憶能力等，進(jìn)而對智力是否有損害進(jìn)行定性判斷，并對損害程度作出粗略判斷。另外，可通過智力測驗(yàn)方法得出智商（IQ），對智能進(jìn)行定量評價。智能障礙分為以下兩大類。

1．精神發(fā)育遲滯（mental retardation）　智能障礙發(fā)生在胎兒期、圍生期、兒童期等大腦發(fā)育成熟階段之前（18歲以前），遺傳、染色體畸變、感染、中毒、顱腦外傷、內(nèi)分泌異常、腦病和各種原因引起的腦缺氧等因素致使大腦發(fā)育受阻，智能發(fā)育停留在某個階段上，隨年齡增長，智力明顯低于同齡的正常兒童。

2．癡呆（dementia）　大腦發(fā)育已基本成熟，智能發(fā)育達(dá)到正常之后，由各種有害因素引起大腦器質(zhì)性損害或大腦功能抑制，導(dǎo)致智能障礙，嚴(yán)重者稱癡呆。臨床主要表現(xiàn)為創(chuàng)造性思維受損，抽象、理解、判斷推理能力下降，計算力、記憶力下降，后天獲得的知識喪失，工作和學(xué)習(xí)能力下降或喪失，甚至生活不能自理，并伴有行為精神癥狀，如情感淡漠、行為幼稚及本能意向亢進(jìn)等。

（1）真性癡呆　是指由大腦器質(zhì)性損害引起的癡呆。一般說來，病變多呈進(jìn)行性，常不易恢復(fù)。除思維活動日趨減退外，社會情感也逐漸喪失，原始情感與本能意向占優(yōu)勢。該類癡呆可見于阿爾茨海默病和麻痹性癡呆等。

（2）假性癡呆　在強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷后可產(chǎn)生一種類似癡呆的表現(xiàn)，大腦無任何器質(zhì)性損害，系大腦功能處于普遍抑制狀態(tài)的結(jié)果。此類癡呆病情可逆，預(yù)后良好，臨床上常表現(xiàn)為以下幾種類型。①剛?cè)C合征（Ganser syndrome），又稱心因性假性癡呆，即對簡單問題給予近似而錯誤的回答，給人以故意做作或開玩笑的感覺，常伴有時間、地點(diǎn)和人物的定向障礙。如一位34歲的患者，當(dāng)問到她一只手有幾個手指時，答“4個”，對簡單的計算如2＋3＝4給以近似回答?；颊吣芾斫鈫栴}的意義，但回答內(nèi)容不正確。行為方面也可錯誤，如將鑰匙倒過來開門，但對某些復(fù)雜問題反而能正確解決，如能打牌、下象棋，一般生活問題都能解決。②童樣癡呆（puerilism），患者的言語和表情均似兒童，咿呀學(xué)語，吸吮手指，見人都叫叔叔阿姨，進(jìn)食、大小便要人照料，多見于癔癥和心因性精神障礙，也可以見于精神分裂癥、器質(zhì)性精神障礙、詐病時，應(yīng)結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)加以鑒別。③抑郁性假性癡呆（depressive pseudodementia），指嚴(yán)重的抑郁癥患者在精神運(yùn)動性抑制的情況下，出現(xiàn)認(rèn)知能力的降低，表現(xiàn)為癡呆早期的癥狀，如計算能力、記憶能力、理解判斷能力下降，缺乏主動性。抑郁消失后智能可完全恢復(fù)。

二、情感過程及其障礙

情感（affect）是指個體對客觀事物的態(tài)度和因之而產(chǎn)生的相應(yīng)內(nèi)心體驗(yàn)，如喜悅、悲哀、恐懼、憤怒等。雖然情感、情緒與心境三個術(shù)語在臨床上可相互通用，但它們還是有區(qū)別的。一般說來，心境（mood）是較為持久而微弱的心理狀態(tài)，是某一段時間精神活動的基本背景。情感是指與社會活動相聯(lián)系的內(nèi)心體驗(yàn)，隨著人類社會的發(fā)展，逐漸形成的復(fù)雜而高級的心理狀態(tài)，一般持續(xù)時間較長。情緒（emotion）是在動物進(jìn)化過程中，為保存種族和維持生命的需要而發(fā)展起來的一種心理狀態(tài)，常伴有明顯的自主神經(jīng)反應(yīng)等軀體功能相應(yīng)變化。臨床上根據(jù)情感的傾向性、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性，以及情感反應(yīng)的形式、強(qiáng)度、持續(xù)的時間及因果關(guān)系來判斷情感是否正常。在精神疾病中，情感障礙通常表現(xiàn)為三種形式，即情感性質(zhì)的改變、情感穩(wěn)定性的改變及情感協(xié)調(diào)性的改變。

（一）情感性質(zhì)的改變

情感性質(zhì)的改變可表現(xiàn)為躁狂、抑郁、焦慮和驚恐等。正常人在一定的處境下也可表現(xiàn)上述情感反應(yīng)，但只有當(dāng)此種反應(yīng)不能依其處境及心境來解釋時，方可作為精神疾病癥狀。

1．情感高漲（elation）　指情感活動在數(shù)周、數(shù)月或更長時間內(nèi)持續(xù)增高。常見表現(xiàn)有情感活動明顯增強(qiáng)，表現(xiàn)為自我感覺良好。喜悅（joy）是指情感的顯著高揚(yáng)，表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅，自我感覺良好，有與環(huán)境不相符的過分舒暢、歡樂，語音高昂、表情豐富、眉飛色舞。表現(xiàn)為可理解的、帶有感染性的情緒高漲，且易引起周圍人的共鳴。有時可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、易激惹，多不持久，很快轉(zhuǎn)怒為喜，常見于躁狂癥?？裣玻╬hrenoplexia）表現(xiàn)為極度歡樂，常帶有神秘色彩，令人難以理解，多無思維奔逸和動作增多，可有輕度意識障礙，又稱銷魂（ecstasy）狀態(tài)，見于癲癇、急性躁狂癥及麻醉劑成癮者。欣快（euphoria）是指患者自我感覺良好，但不生動，不伴有相應(yīng)的言語和動作的增多，對疾病無自知力，給人以呆傻、愚蠢、幼稚的感覺。伴有輕度興奮、調(diào)皮的行為、淺薄的詼諧，以玩笑的口氣回答嚴(yán)肅的問題等表現(xiàn)時，稱詼諧性欣快（moria），見于腦器質(zhì)性精神障礙。

2．情感低落（depression）　以持續(xù)數(shù)周、數(shù)月或更長時間的情緒低落為特征?；颊咦晕腋杏X很壞，悲觀苦悶、憂心忡忡、愁眉苦臉、消極自卑、低頭落淚。對生活和事物失去原有的興趣，說話與活動明顯減少，不愿見人，自覺能力降低，對工作失去信心。重者可出現(xiàn)自責(zé)或罪惡感，自愧難以為人，生不如死、度日如年，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自傷、自殺觀念或行為。常見于抑郁癥和各種原因所致的抑郁狀態(tài)。

3．焦慮（anxiety）　是一種擔(dān)心發(fā)生威脅自身健康或安全及其他不良后果的心境。正常人在預(yù)期不利或執(zhí)行無把握的任務(wù)時也會出現(xiàn)相應(yīng)的焦慮現(xiàn)象。病態(tài)的焦慮是在缺乏客觀因素或充分根據(jù)的情況下出現(xiàn)煩躁不安、緊張恐懼，認(rèn)為自己的健康每況愈下，困擾的問題日趨復(fù)雜，無法解決?；颊甙β晣@氣、惶惶不可終日，有大禍將臨之感。常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀和疑病觀念。嚴(yán)重的急性焦慮發(fā)作又稱驚恐發(fā)作（panic attack）。焦慮常見于焦慮性神經(jīng)癥、更年期抑郁狀態(tài)及神經(jīng)衰弱。

4．恐懼（phobia）　是指面臨不利或危險的處境時出現(xiàn)的情緒反應(yīng)，患者表現(xiàn)為緊張、害怕、提心吊膽，伴有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如心悸、氣急、出汗、四肢發(fā)抖，甚至大小便失禁等?？謶殖?dǎo)致逃避行為。正常人在預(yù)期不利時會產(chǎn)生恐懼，對特定事物的恐懼是恐怖癥的主要癥狀。恐懼亦可見于兒童情緒障礙及其他精神疾病。

5．情感淡漠（apathy）　指患者對外界任何刺激缺乏應(yīng)有的情感反應(yīng)，即使面對與自己有密切利害關(guān)系的事情也無動于衷。對周圍事物漠不關(guān)心，內(nèi)心體驗(yàn)極為貧乏或缺如。面部表情呆板、冷淡。多見于精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙。

（二）情感穩(wěn)定性的改變

1．情緒不穩(wěn)（emotional instability）　表現(xiàn)為情感反應(yīng)（喜、怒、哀、愁等）極易變化，從一個極端波動至另一個極端，顯得喜怒無常，變幻莫測。與外界環(huán)境有關(guān)的輕度情感不穩(wěn)可以是一種性格的表現(xiàn)；與外界環(huán)境無相應(yīng)關(guān)系的情感不穩(wěn)則是精神疾病的表現(xiàn)，常見于腦器質(zhì)性精神障礙。

2．強(qiáng)制性哭笑（forced crying and laughing）　是一種情緒表達(dá)的障礙，表現(xiàn)為無明顯原因、與客觀環(huán)境不相適應(yīng)的、自發(fā)的、刻板的、強(qiáng)制性的哭或笑?？蓮奈⑿Φ酱笮Γ瑥膼瀽灢粯返酱罂?，迅速達(dá)到高峰，但恢復(fù)緩慢，特點(diǎn)是此時患者心中并無相應(yīng)的體驗(yàn)。多見于器質(zhì)性精神障礙

3．易激惹性（irritability）　表現(xiàn)為極易因小事而引起較強(qiáng)烈的情感反應(yīng)，持續(xù)時間一般較短暫。該癥狀常見于疲勞狀態(tài)、人格障礙、神經(jīng)癥或偏執(zhí)型精神病患者。

4．病理性激情（pathological affect）　是一類程度非常強(qiáng)烈、為時短暫、突然出現(xiàn)的情緒爆發(fā)?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為特殊的緊張、興奮和不滿情緒，然后爆發(fā)為十分猛烈的情感沖動，對此患者不能自控，且不能意識到自己行為的后果，可出現(xiàn)沖動傷人行為。發(fā)作時往往有意識模糊，發(fā)作后有遺忘。此類情況多見于癲癇、顱腦損傷性精神障礙、中毒性精神障礙等。

（三）情感協(xié)調(diào)性的改變

1．情感倒錯（parathymia）　患者的情感反應(yīng)與當(dāng)時的處境和思維內(nèi)容不相稱或相反，如親人死亡時不悲反喜，遇高興事時反而痛哭流涕等。多見于精神分裂癥。

2．情感幼稚　指成人的情感反應(yīng)如同小孩，變得幼稚、缺乏理性控制、反應(yīng)迅速而強(qiáng)烈、沒有節(jié)制和遮掩。多見于癔癥或癡呆患者。

3．矛盾情感（ambivalence）　同一患者對同一事物同時產(chǎn)生兩種相反的、互相矛盾的情感體驗(yàn)，也稱為對立情感，是精神分裂癥患者的特征性癥狀。矛盾情感意味著情感活動本身的不協(xié)調(diào)和不配合，如又愛又恨，既喜歡又討厭?；颊邔Υ嗣芮楦胁环治龊团校膊灰虼烁械浇箲]和痛苦。

三、意志和精神運(yùn)動及其障礙

（一）意志過程及其障礙

意志（will）是指人們在社會實(shí)踐中，自覺地確定目標(biāo)，并克服困難，用自己的行動去實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的心理過程。意志與認(rèn)知活動、情感活動和行為緊密相連而又相互影響，認(rèn)知過程是基礎(chǔ)，情感活動可能成為意志行為的動力或阻力。常見意志障礙的類型如下。

1．意志增強(qiáng)（hyperbulia）　指意志活動增多?；颊叩囊庵净顒泳哂胁B(tài)的頑固性，在病態(tài)情感或妄想支配下，頑固地支持某些行為。如抑郁癥患者的頑固自殺企圖與行為，有被害妄想者的反復(fù)訴訟上告，有疑病妄想的患者到處求醫(yī)，有嫉妒妄想者對其配偶的跟蹤行為，有夸大妄想的患者夜以繼日地從事無數(shù)的發(fā)明創(chuàng)造等。

2．意志減退（hypobulia）　指意志活動的減少?；颊咴谌粘Ｉ钪腥狈χ鲃有砸笈c行動，常與情感淡漠或情緒低落有關(guān)。對任何事物均缺乏興趣，對處境無所要求，對今后沒有打算，在室內(nèi)徘徊，整日臥床或呆坐、呆立，生活懶散?；颊咭话隳芤庾R到，但總感到很多事情做不了，需要被督促、照料和護(hù)理。此癥狀多見于精神分裂癥和抑郁癥。

3．意志缺乏（abulia）　指意志活動缺乏，表現(xiàn)為對任何活動都缺乏動機(jī)、要求，生活處于被動狀態(tài)，處處需要別人督促和管理。嚴(yán)重時本能的要求也沒有，行為孤僻、退縮，且常伴有情感淡漠和思維貧乏。此癥狀多見于精神分裂癥晚期精神衰退時及癡呆。

4．猶豫不決　在日常生活中，表現(xiàn)為遇事常常反復(fù)考慮，缺乏果斷，不知如何是好。對于兩可之間的事，更不能做出選擇和決定。矛盾意向（ambitendency）表現(xiàn)為對同一事物同時出現(xiàn)兩種完全相反的意向和情感，例如碰到朋友時，一面想去握手，一面卻把手馬上縮回來。此癥狀多見于精神分裂癥。

（二）精神運(yùn)動及其障礙

簡單的隨意和不隨意行動稱為動作，有動機(jī)、有目的而進(jìn)行的復(fù)雜隨意運(yùn)動稱為行為。精神運(yùn)動性障礙又稱為動作行為障礙。精神疾病患者由于病態(tài)思維及情感的障礙，常可導(dǎo)致精神運(yùn)動的異常。常見的精神運(yùn)動障礙如下。

1．精神運(yùn)動性興奮（psychomotor excitement）　指整個精神活動增強(qiáng)，分協(xié)調(diào)性與不協(xié)調(diào)性兩類。

（1）協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮　指與患者當(dāng)時的思維、情感狀態(tài)協(xié)調(diào)一致的精神運(yùn)動性興奮，并和所處環(huán)境關(guān)系密切，動作和行為都有一定的目的和意義，易被人理解，即患者的整個精神活動是協(xié)調(diào)一致的。如輕躁狂癥的興奮遍及精神活動的各個方面，以情感高漲最為突出，并影響和支配其他方面的活動，伴有自我感覺良好、自我評價過高、思維奔逸、夸大妄想、意志增強(qiáng)等，其知、情、意各個過程間相互協(xié)調(diào)，并與內(nèi)心體驗(yàn)及周圍環(huán)境一致，易引起別人的共鳴。此類精神運(yùn)動性興奮還會表現(xiàn)為焦慮狀態(tài)的坐立不安、搓手頓足。與激動情緒相聯(lián)系的心因性興奮也屬于協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮。

（2）不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮　患者的整個精神活動不協(xié)調(diào)，動作和行為的增多同當(dāng)時的思維、情感狀態(tài)不一致，缺乏目的和意義，單調(diào)而雜亂，令人費(fèi)解。如精神分裂癥的緊張性興奮，無誘因突然發(fā)生的沖動、攻擊或破壞行為。此癥狀也見于譫妄狀態(tài)、伴有智力障礙和人格改變的器質(zhì)性精神障礙。

2．精神運(yùn)動性抑制（psychomotor retardation）　是指整個精神活動的減低?；颊邉幼?、行為與言語同時減少，缺乏主動性，對外界刺激反應(yīng)遲鈍。此癥狀見于精神分裂癥、抑郁癥等。

（1）木僵（stupor）　指動作行為和言語活動的完全抑制或減少，并經(jīng)常保持一種固定姿勢。患者不言不動、不飲不食、呆坐、呆立或終日臥床；大小便潴留，也不主動排泄；不咽唾液，任其沿口角外流；對刺激缺乏反應(yīng)，但夜深人靜時可稍有活動或自進(jìn)飲食，詢問時也可低聲回答。如不予治療，患者某一姿態(tài)可維持很長時間。輕度木僵稱作亞木僵狀態(tài)，表現(xiàn)為問之不答、喚之不動、表情呆滯，但在無人時能自動進(jìn)食，能自動大小便。可分為緊張性木僵（catatonic stupor）、心因性木僵、抑郁性木僵和器質(zhì)性木僵。此癥狀見于精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁癥、反應(yīng)性精神障礙及腦器質(zhì)性精神障礙。

（2）蠟樣屈曲（waxy flexibility）　是在木僵的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，患者的肢體任人擺布，即使是不舒服的姿勢，也能較長時間似蠟塑一樣維持不動。如將患者頭部抬高似枕著枕頭的姿勢，患者也可保持不動，可維持很長時間，稱之為“空氣枕頭”，此時患者意識清楚，病好后能回憶，應(yīng)與昏迷相鑒別。蠟樣屈曲見于精神分裂癥緊張型。

（3）緘默癥（mutism）　患者緘默不語，也不回答問題，有時可以手示意或紙筆表達(dá)。見于癔癥及精神分裂癥緊張型。

（4）違拗癥（negativism）　對于要求患者做的動作，其表現(xiàn)為抗拒及相反的行為。若患者的行為反應(yīng)與醫(yī)生的要求完全相反，稱作主動違拗（active negativism），例如要求患者張開口時他反而緊閉口。若患者對醫(yī)生的要求都加以拒絕而不做出行為反應(yīng)，稱作被動違拗（passive negativism）。違拗癥多見于精神分裂癥緊張型。

3．重復(fù)癥（perseveration）　指患者出現(xiàn)毫無意義和目的的反復(fù)重復(fù)單調(diào)的動作或言語?；颊卟灰詾榭啵膊幌肟刂苹驍[脫，此不同于強(qiáng)迫癥。機(jī)械刻板地反復(fù)重復(fù)某一單調(diào)的動作稱刻板動作，毫無意義和目的的反復(fù)重復(fù)單調(diào)的言語稱刻板言語，刻板動作常與刻板言語同時出現(xiàn)。多見于精神分裂癥緊張型。

4．模仿癥（echopraxia）　指患者毫無目的、簡單地模仿他人的言語、動作、表情或姿勢等，完全是一種機(jī)械式的自動性動作，并非戲謔行為。多見于精神分裂癥緊張型。

5．作態(tài)（mannerism）　指患者做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的動作、姿勢、步態(tài)與表情，如做怪相、扮鬼臉、噘嘴、尖調(diào)說話、用足尖走路等。作態(tài)多見于精神分裂癥青春型。

四、意識障礙

意識（consciousness）是指對周圍環(huán)境及自身的認(rèn)識和反應(yīng)能力，前者稱環(huán)境意識，后者稱自我意識。

意識障礙不是某種單一的心理功能障礙，而是各種心理過程同時受累，不能根據(jù)單一心理過程障礙來判斷意識障礙。意識障礙可由各種病因所致的腦功能抑制引起，腦功能抑制的程度與致病因素的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間有關(guān)，也與意識障礙的程度密切相關(guān)。當(dāng)意識障礙時精神活動普遍抑制，表現(xiàn)為：①感知覺清晰度降低、遲鈍，感覺閾值升高；②注意難以集中，記憶減退，出現(xiàn)遺忘或部分性遺忘；③思維變得遲鈍、不連貫；④理解困難，判斷能力降低；⑤情感反應(yīng)遲鈍、茫然；⑥動作行為遲鈍，缺乏目的性和指向性；⑦出現(xiàn)定向障礙，對時間、地點(diǎn)、人物定向不能辨別，嚴(yán)重時自我定向力出現(xiàn)障礙，如姓名、年齡、職業(yè)也不能辨認(rèn)。定向障礙為意識障礙的重要標(biāo)志，但臨床工作中仍應(yīng)根據(jù)以上幾點(diǎn)綜合判斷有無意識障礙。

（一）環(huán)境意識障礙

1．以意識水平障礙為主的意識障礙

（1）嗜睡（drowsiness）　意識障礙程度較輕，在安靜環(huán)境下常處于睡眠狀態(tài)，較強(qiáng)刺激能喚醒，并能進(jìn)行簡短的交談或完成一些簡單的動作，刺激一旦消失，患者又呈入睡狀態(tài)。多見于功能性及器質(zhì)性腦疾病。

（2）意識混濁（clouding of consciousness）　意識清晰度輕度受損，患者反應(yīng)遲鈍、思維緩慢，注意、記憶、理解都有困難，有周圍環(huán)境定向障礙，能回答簡單問題，但對復(fù)雜問題則茫然不知所措，吞咽反射、角膜反射與對光反射存在，可出現(xiàn)原始動作，如舔唇、伸舌、強(qiáng)握、吸吮和病理反射等。此癥狀多見于軀體疾病所致精神障礙。

（3）昏睡（spoor）　意識水平降低程度較嗜睡和意識混濁深，環(huán)境意識及自我意識均喪失，呼叫或推動已不能引起反應(yīng)。針刺或壓眶上緣等強(qiáng)刺激也只能引起無意識的發(fā)聲或防御反射。角膜與睫毛反射較弱，對光反射存在，深反射亢進(jìn)，病理反射陽性，可有肢體震顫或不自主動作。

（4）昏迷（coma）　意識完全喪失，對任何刺激都不產(chǎn)生反應(yīng)。防御、吞咽、角膜等反射及對光反射消失。

2．以意識范圍縮小為主的意識障礙

（1）朦朧狀態(tài)（twilight state）　患者的意識活動集中于較窄而孤立的范圍之內(nèi)，只對范圍內(nèi)的體驗(yàn)?zāi)軌蚋兄?。表面上看，尚能保持接近正常的行為，自動完成?xí)慣性動作，自理簡單生活，回答簡單問題，甚至能完成某些連續(xù)的行動，但對外界感知不清晰，聯(lián)想抑制，理解判斷能力缺乏，不能適切地掌握與適應(yīng)周圍環(huán)境。還可出現(xiàn)定向障礙、片斷幻覺、錯覺及焦慮、恐懼等情感體驗(yàn)，可有沖動或攻擊行為。朦朧狀態(tài)以反復(fù)發(fā)作為特征，常突然發(fā)生，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日后突然終止，事后多有遺忘。此癥狀常見于癲癇與癔癥，也見于反應(yīng)性精神障礙、顱腦外傷、感染、中毒及軀體疾病。

（2）漫游性自動癥（ambulatory automatism）　是意識朦朧狀態(tài)的一種特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘卣??；颊咴谝庾R障礙中可進(jìn)行無目的、無意義、與當(dāng)時處境不相適應(yīng)的動作。此癥狀常突然發(fā)生、突然終止，持續(xù)時間短暫，事后遺忘，臨床上較多見的有夢游癥和晝游癥。

3．以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

（1）譫妄（delirium）狀態(tài)　在意識水平降低的基礎(chǔ)上出現(xiàn)豐富、形象、生動的錯覺與幻覺，以幻視居多，言語性幻聽少見。伴有緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，患者多興奮不安，思維不連貫，喃喃自語，定向不良，對周圍環(huán)境不能正確辨認(rèn)。此癥狀晝輕夜重，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日不等，意識恢復(fù)后可有部分遺忘或完全遺忘，見于感染、中毒、腦外傷及軀體疾病。

（2）精神錯亂（amentia）狀態(tài)　表現(xiàn)與譫妄狀態(tài)相似，但病情較嚴(yán)重，以精神活動不協(xié)調(diào)、無法理解為特征?？沙霈F(xiàn)片斷性的幻覺，思維極不連貫，感知綜合障礙，焦慮、恐懼，嚴(yán)重不協(xié)調(diào)性運(yùn)動興奮，定向力與自知力喪失。此癥狀持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)周至數(shù)月，愈后有遺忘，見于嚴(yán)重的感染中毒性疾病。

（3）夢樣（oneiroid）狀態(tài)　是伴有意識水平降低的一種夢境樣體驗(yàn)，其內(nèi)容多反映現(xiàn)實(shí)生活中的某些片段，并與富有情感色彩的幻想交織在一起，好像夢境一樣。此癥狀多見于心因性精神障礙、癲癇、精神分裂癥及感染中毒性疾病。

（二）自我意識障礙

自我意識障礙常見以下幾種表現(xiàn)。

1．人格解體（dispersonalization）　是指對自我和周圍現(xiàn)實(shí)的一種不真實(shí)感覺，對自己的精神活動和軀體的存在產(chǎn)生不正確認(rèn)識或喪失真實(shí)感或現(xiàn)實(shí)感。例如認(rèn)為自己的靈魂脫離軀體而存在，或身體兩側(cè)不屬于同一機(jī)體等。多見于精神分裂癥。

2．雙重人格（double personality）　是統(tǒng)一性意識障礙的表現(xiàn)，患者在同一時間內(nèi)表現(xiàn)為完全不同的兩種人格，例如患者一方面以甲的身份、語調(diào)、行為出現(xiàn)，而另一方面又以乙的身份出現(xiàn)。此癥狀多見于癔癥，亦見于精神分裂癥。

3．交替人格（alternating personality）　是統(tǒng)一性意識障礙的表現(xiàn)，同一患者在不同時間內(nèi)表現(xiàn)為兩種不完全相同的人格，在不同時間內(nèi)交替出現(xiàn)。此癥狀多見于癔癥，也見于精神分裂癥。

（三）定向障礙

定向障礙（disorientation）是指患者對時間、地點(diǎn)、周圍人物及自身的認(rèn)識發(fā)生障礙。①時間定向：年、月、日、時刻等。②地點(diǎn)定向：當(dāng)時所在地點(diǎn)。③人物定向：對周圍人物的識別及與本人的關(guān)系等。④自我定向：自己的姓名、年齡、職業(yè)等。定向障礙見于意識障礙及智力障礙患者。正常人亦可出現(xiàn)短暫的定向障礙，特別是新遷地址或旅途中可出現(xiàn)持續(xù)動作數(shù)十分鐘至數(shù)小時定向障礙。

（四）自知力障礙

自知力（insight）又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力。自知力是指患者對自己所患疾病的認(rèn)識與判斷能力。能正確認(rèn)識自己的精神障礙是病態(tài)，稱為“有自知力”；認(rèn)為自己的精神障礙不是病態(tài)，稱為“無自知力”；介于兩者之間，稱為“有部分自知力”。

神經(jīng)癥患者有自知力，能主動就醫(yī)訴說病情。大多數(shù)精神疾病患者自知力喪失，有的患者在患病初期尚有自知力，隨病情加重逐漸喪失。經(jīng)過治療，病情好轉(zhuǎn)后患者的自知力恢復(fù)，并能對患病期間的精神異常表現(xiàn)做出恰當(dāng)?shù)呐袛嗪驼J(rèn)識。因此，自知力檢查對判斷療效和預(yù)后有重要意義。自知力完整是精神病痊愈的重要指標(biāo)之一，自知力缺乏是精神病特有的表現(xiàn)。

判斷有無自知力有四條標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識到出現(xiàn)別人認(rèn)為異常的現(xiàn)象；②患者自己認(rèn)識到這些現(xiàn)象是異常的；③患者認(rèn)識到這些異常是自己的精神障礙所致；④患者意識到治療是必需的。

五、常見精神障礙綜合征

（一）幻覺妄想綜合征

以幻覺為主，在幻覺的基礎(chǔ)上產(chǎn)生妄想，如被害妄想、物理影響妄想等。本綜合征的特點(diǎn)是幻覺和妄想密切結(jié)合，互相補(bǔ)充，互相影響，多見于精神分裂癥、某些器質(zhì)性精神障礙。

（二）情感障礙綜合征

以情感障礙癥狀為主的一組綜合征，表現(xiàn)為躁狂或者抑郁狀態(tài)。

躁狂狀態(tài)主要表現(xiàn)為情緒高漲、思維奔逸和活動增多。其程度輕重不一，可有輕度躁狂，也可有重度躁狂。嚴(yán)重躁狂狀態(tài)時可有意識模糊，稱為夢樣躁狂或譫妄性躁狂，多見于雙相情感障礙的躁狂發(fā)作。

抑郁狀態(tài)主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩和活動減少，其程度輕重不一，病情嚴(yán)重時可出現(xiàn)木僵，稱為抑郁性木僵。抑郁狀態(tài)時也可以出現(xiàn)焦慮、激越，稱為激越性木僵，指患者在抑郁的同時，帶有運(yùn)動性不安，常常坐臥不寧、吼叫、焦慮等。以上癥狀多見于抑郁癥和雙相情感障礙的抑郁發(fā)作。

（三）緊張綜合征

以全身肌肉張力增高得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)。

緊張性木僵包括木僵、違拗、刻板言語和動作、模仿言語和動作、蠟樣屈曲、緘默等癥狀，可以持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。緊張性木僵可以突然轉(zhuǎn)入緊張性興奮狀態(tài)。

緊張性興奮持續(xù)時間短暫，常常表現(xiàn)為突然爆發(fā)的興奮和暴力行為，然后又突然進(jìn)入木僵或緩解狀態(tài)。典型的緊張綜合征見于精神分裂癥的緊張型，其他精神障礙、抑郁癥、反應(yīng)性精神障礙、顱腦損傷時也可見到不典型的表現(xiàn)。

（四）遺忘綜合征

遺忘綜合征又稱柯薩可夫綜合征，以近事遺忘、虛構(gòu)和定向障礙為特征。多見于酒精中毒性精神障礙、顱腦損傷所致的精神障礙、腦腫瘤及其他腦器質(zhì)性精神障礙。

（五）急性腦病綜合征

急性腦病綜合征以各個階段的意識障礙為主要臨床表現(xiàn)，起病急，癥狀鮮明，持續(xù)時間較短?？梢园橛屑毙跃裾系K表現(xiàn)，如不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮、緊張綜合征、類躁狂狀態(tài)、抑郁狀態(tài)等。該病多繼發(fā)于急性器質(zhì)性疾病或急性應(yīng)激狀態(tài)。

（六）慢性腦病綜合征

以癡呆為主要表現(xiàn)，伴慢性精神障礙癥狀，如抑郁狀態(tài)、類躁狂狀態(tài)、類精神分裂癥狀態(tài)，以及明顯的人格改變和遺忘綜合征，通常不伴有意識障礙。該病常由慢性器質(zhì)性疾病引起，也可以由急性腦病綜合征遷延而來。

（七）腦衰弱綜合征

腦衰弱綜合征主要表現(xiàn)為易感疲勞、虛弱、思維遲緩、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、情感脆弱，常伴有頭痛、頭暈、感覺過敏、出虛汗、心悸、睡眠障礙等。該病常見于器質(zhì)性疾病的初期、恢復(fù)期或慢性器質(zhì)性疾病的過程中。

如何學(xué)習(xí)和掌握精神疾病癥狀？

1．應(yīng)熟悉每一精神疾病癥狀的定義和概念，了解其可能的起因。

2．掌握檢查和發(fā)現(xiàn)癥狀的技巧。

3．學(xué)會歸納癥狀。個別癥狀特別是短暫或偶見的癥狀，對疾病的診斷并無意義，而一組相關(guān)癥狀的出現(xiàn)，可能構(gòu)成其綜合性的臨床特點(diǎn)，得出癥狀群（或綜合征）的印象，對于疾病診斷具有重要意義。

4．要善于分析各癥狀之間的關(guān)系，有些癥狀是原發(fā)的，與病因直接相關(guān)，具有診斷價值；有些癥狀是繼發(fā)的，可能繼發(fā)于原發(fā)癥狀，與原發(fā)癥狀是因果關(guān)系。

5．重視各癥狀的鑒別，這將減少疾病的誤診。

6．學(xué)會分析和探討各種癥狀的起因和影響因素，包括生物學(xué)因素和社會、心理因素，以利于治療和消除癥狀。