第三節(jié)　診斷與臨床評(píng)估

早期準(zhǔn)確地識(shí)別膿毒癥的癥狀和體征至關(guān)重要。膿毒癥的危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、種族、免疫抑制狀態(tài)、侵襲性操作或可導(dǎo)致細(xì)菌定植的其他情況。發(fā)熱是感染的標(biāo)志，但是有些患者會(huì)出現(xiàn)低體溫。其他一些非特異性的體征包括心動(dòng)過速、呼吸急促、低血壓等。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查以尋找感染源，然后輔以X線、CT掃描、超聲等檢查，最后判斷是否存在器官功能不全或其嚴(yán)重性。臨床醫(yī)師還應(yīng)該意識(shí)到膿毒癥患者存在死亡的高風(fēng)險(xiǎn)。

器官功能不全是重癥膿毒癥的一個(gè)部分，這里簡(jiǎn)要介紹主要的一些器官功能不全。

（一）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征

重癥膿毒癥所致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率為60%～70%。絕大多數(shù)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者需要機(jī)械通氣，機(jī)械通氣可以恢復(fù)氣體交換、降低全身代謝需要，同時(shí)還需要采取保護(hù)性通氣措施以盡量避免肺損傷，因此，重癥膿毒癥患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸。

（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、膿毒癥腦病

當(dāng)感染源位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)外時(shí)，重癥膿毒癥可能并發(fā)膿毒癥腦病。膿毒性休克時(shí)可能會(huì)加重缺氧、代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂和大腦低灌注。主要表現(xiàn)為興奮、意識(shí)混亂、譫妄，甚至昏迷。一般不會(huì)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)缺陷，但可能會(huì)出現(xiàn)肌陣攣病和癲癇發(fā)作。嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂需要?dú)獾辣Ｗo(hù)和機(jī)械通氣支持。

（三）肝功能障礙

肝功能障礙主要表現(xiàn)為不同程度的肝大和總膽紅素水平高于2.0mg/dL。常表現(xiàn)為結(jié)合膽紅素和γ－谷氨酰胺酶升高，同時(shí)轉(zhuǎn)氨酶水平一般低于200UI。

（四）血液系統(tǒng)功能紊亂

常出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血小板計(jì)數(shù)低于10⁵/mm³。膿毒癥會(huì)增加血液黏稠度和損害纖溶系統(tǒng)，降低活化蛋白C的形成。當(dāng)中、小、微血管阻塞時(shí)，將會(huì)加重組織缺氧。因此，重癥膿毒癥時(shí)使用活化蛋白C治療可以改善凝血功能障礙。

（五）急性腎功能不全

急性腎功能不全時(shí)最初可能表現(xiàn)為尿量正常或減少。急性腎功能不全可以定義為血肌酐水平升高（＞0.3mg/dL），或尿量減少（尿量＜0.5mL/（kg·h）超過6h），提示預(yù)后差。

（六）血流動(dòng)力學(xué)紊亂、膿毒性休克

膿毒性休克定義為重癥膿毒癥經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓。動(dòng)脈血乳酸水平可以判斷該疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)。盡管動(dòng)脈血乳酸水平是組織產(chǎn)生和代謝乳酸平衡的結(jié)果，但是動(dòng)脈血乳酸水平高于4mmol/L即可認(rèn)為循環(huán)衰竭。

（七）胃腸道功能不全

膿毒癥早期可出現(xiàn)內(nèi)臟缺血和黏膜內(nèi)酸中毒。臨床表現(xiàn)包括回腸平滑肌功能改變、腹瀉、消化道出血。監(jiān)測(cè)胃內(nèi)黏膜pH值可以識(shí)別并指導(dǎo)復(fù)蘇治療，PaCO₂水平增高可能與組織缺血和黏膜內(nèi)酸中毒有關(guān)。

（八）神經(jīng)－肌肉功能不全

骨骼肌也會(huì)受到炎癥介質(zhì)和活性氧的影響，蛋白合成和水解功能同時(shí)降低，這樣降低了肌肉動(dòng)力。呼吸泵（呼吸?。┧ソ呖赡軙?huì)加重急性呼吸功能衰竭。