第一節(jié)　分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則

一、甲狀腺乳腺血管外科住院病人分級(jí)護(hù)理

1．特級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

病情危重，需隨時(shí)觀察、搶救的病人；如破傷風(fēng)氣管切開、瀕死患者等。

2）護(hù)理內(nèi)容

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑正確完成各項(xiàng)診療計(jì)劃。

（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、各種引流管護(hù)理，實(shí)施安全措施。

（4）保持患者的舒適和功能位，做好心理護(hù)理。

（5）做好病人的健康教育。

（6）滿足患者基本生活需要，使患者清潔、舒適。①每日落實(shí)晨、晚間護(hù)理，保持床單位、衣褲清潔干燥；及時(shí)清潔面部、口腔、頭發(fā)、皮膚、會(huì)陰、足部等，使病人舒適；酌情修剪指（趾）甲。②協(xié)助患者翻身、床上移動(dòng)，落實(shí)壓瘡預(yù)防及護(hù)理。③做好失禁護(hù)理，協(xié)助患者床上使用便器，留置導(dǎo)尿患者每日尿道口消毒2次。④協(xié)助患者進(jìn)食、飲水。

2．一級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

病情趨向穩(wěn)定的危重患者，手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者，生活不能自理、病情不穩(wěn)定的患者，病情隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的患者；如甲狀腺、乳腺癌、靜脈曲張手術(shù)后1～5d、下肢深靜脈血栓等。

2）護(hù)理內(nèi)容

（1）每小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化；根據(jù)病情，測(cè)量生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑正確完成各項(xiàng)診療計(jì)劃。

（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、各種引流管護(hù)理，實(shí)施安全措施。

（4）做好健康教育及患肢功能鍛煉。

（5）保持患者的舒適和功能位，做好心理護(hù)理。

（6）根據(jù)患者生活自理能力及個(gè)人需要，滿足基本生活需要，使患者清潔、舒適。①生活完全不能自理者，生活護(hù)理要求同特級(jí)護(hù)理。②生活部分自理者，協(xié)助患者完成生活護(hù)理。

3．二級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

生活部分自理，病情穩(wěn)定，仍需臥床，需要幫助；如甲狀腺、乳腺癌、靜脈曲張手術(shù)后5～7d，各種局麻手術(shù)。

2）護(hù)理內(nèi)容

（1）每2h巡視患者一次，觀察患者病情變化；根據(jù)病情，測(cè)量生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑正確完成各項(xiàng)診療計(jì)劃。

（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。

（4）做好心理護(hù)理、健康教育及患肢功能鍛煉。

（5）根據(jù)患者生活自理能力及個(gè)人需要，滿足基本生活需要，使患者清潔、舒適。①生活部分自理者，協(xié)助患者完成生活護(hù)理。②生活完全自理者，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者完成生活護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

4．三級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

生活基本自理，病情穩(wěn)定的患者；即將出院的患者。

2）護(hù)理內(nèi)容

（1）每3h巡視患者一次，觀察患者病情變化；根據(jù)病情，測(cè)量生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑正確完成各項(xiàng)診療計(jì)劃。

（3）做好心理護(hù)理、健康教育。

（4）指導(dǎo)乳腺癌術(shù)后患者掌握患肢功能鍛煉；血管疾病患者指導(dǎo)患者正確使用彈力襪。

（5）每日整理床單元，保持衣褲及被服清潔。

（6）對(duì)患者進(jìn)行安全教育，防止意外發(fā)生。

二、胃腸外科住院病人分級(jí)護(hù)理

1．特級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的重癥患者；如上消化道大出血、急性彌漫性腹膜炎，各種復(fù)雜或者大手術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，觀察病情變化的患者；如絞詐性腸梗阻、胃癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)。

2）護(hù)理內(nèi)容

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥；準(zhǔn)確記錄出入量。

（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

（4）保持患者的舒適和功能體位，做好心理護(hù)理。

（5）實(shí)施床旁交接班。

（6）滿足患者基本需要生活，使患者清潔、舒適。①每日落實(shí)晨、晚間護(hù)理，保持床單、衣褲清潔、干燥；及時(shí)清潔面部、口腔、頭發(fā)、皮膚、會(huì)陰、足部等，使病人舒適；酌情修剪指（趾）甲。②協(xié)助患者翻身、床上移動(dòng)，落實(shí)壓瘡預(yù)防及護(hù)理。③做好失禁護(hù)理，協(xié)助床上使用便器，留置尿管者每日尿道口消毒2次。④協(xié)助患者進(jìn)食、飲水（禁食者除外）。

2．一級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者，治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者，生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定者，如胃穿孔、腸穿孔、腸梗阻、腸套疊、胃部分切除、腹外疝手術(shù)后1～3d，生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者，如闌尾炎、嵌頓疝。

2）護(hù)理內(nèi)容

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥措施。

（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)：臥位、飲食、藥物、休息、活動(dòng)、引流管的護(hù)理與保護(hù)知識(shí)。

（5）根據(jù)患者生活自理能力，滿足基本生活需要，使患者清潔、舒適。①生活完全不能自理者，生活護(hù)理要求同特級(jí)護(hù)理。②生活部分自理者，協(xié)助患者完成生活護(hù)理。

3．二級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者如：上消化道大出血、胃癌、直腸癌、結(jié)腸癌、術(shù)后恢復(fù)期；生活可以部分自理的患者如：腹膜炎、胃穿孔、腸穿孔、腸梗阻、腸套疊、胃部分切除、腹外疝術(shù)后。

2）服務(wù)要點(diǎn)

（1）每2h巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥措施。

（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)：飲食、藥物、休息、活動(dòng)。

（5）根據(jù)患者生活自理能力，滿足基本生活需要，使患者清潔、舒適。①生活部分自理者，協(xié)助患者完成生活護(hù)理。②生活完全自理者，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者完成生活護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

4．三級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者如：平診手術(shù)前、體表包塊手術(shù)、直腸息肉、胃息肉術(shù)后；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者如：腹外疝、闌尾炎術(shù)后5～7d。

2）服務(wù)要點(diǎn)：

（1）每3h巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥措施。

（3）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)：出院帶管回家的護(hù)理與保護(hù)、出院帶藥的用法、復(fù)診時(shí)間、出院后的飲食、休息與活動(dòng)的注意事項(xiàng)。

（4）每日整理床單，保持衣褲及被服清潔。

（5）對(duì)患者進(jìn)行安全教育，防止意外事件發(fā)生。

（6）鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者完成生活護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

三、肝膽脾胰腺外科住院病人分級(jí)護(hù)理

1．特級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的重癥患者；如肝脾破裂、爆發(fā)性胰腺炎、上消化道大出血，各種復(fù)雜或者大手術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，觀察病情變化的患者；如胰十二指腸切除術(shù)、急性化膿性膽管炎，胰腺炎術(shù)后。

2）護(hù)理內(nèi)容

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥；準(zhǔn)確記錄出入量。

（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

（4）保持患者的舒適和功能體位，做好心理護(hù)理。

（5）實(shí)施床旁交接班。

（6）滿足患者基本需要生活，使患者清潔、舒適。①每日落實(shí)晨、晚間護(hù)理，保持床單、衣褲清潔、干燥；及時(shí)清潔面部、口腔、頭發(fā)、皮膚、會(huì)陰、足部等，使病人舒適；酌情修剪指（趾）甲。②協(xié)助患者翻身、床上移動(dòng)，落實(shí)壓瘡預(yù)防及護(hù)理。③做好失禁護(hù)理，協(xié)助床上使用便器，留置尿管者每日尿道口消毒2次。④協(xié)助患者進(jìn)食、飲水（禁食者除外）。

2．一級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者，治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者，生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定者，如肝脾破裂、爆發(fā)性胰腺炎、門脈高壓并上消化道大出血、膽道探查、肝葉切除手術(shù)后1～3d，生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者，如肝硬化并腹水、肝癌晚期、化療病人。

2）護(hù)理內(nèi)容

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥措施。

（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)：臥位、飲食、藥物、休息、活動(dòng)、引流管的護(hù)理與保護(hù)知識(shí)。

（5）根據(jù)患者生活自理能力，滿足基本生活需要，使患者清潔、舒適。①生活完全不能自理者，生活護(hù)理要求同特級(jí)護(hù)理。②生活部分自理者，協(xié)助患者完成生活護(hù)理。

3．二級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者如：上消化道大出血、肝脾破裂、膽道探查術(shù)后恢復(fù)期；生活可以部分自理的患者如：胰腺炎恢復(fù)期、膽石癥、闌尾炎、膽道碎石取石術(shù)后。

2）服務(wù)要點(diǎn)

（1）每2h巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥措施。

（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)：飲食、藥物、休息、活動(dòng)。

（5）根據(jù)患者生活自理能力，滿足基本生活需要，使患者清潔、舒適。①生活部分自理者，協(xié)助患者完成生活護(hù)理。②生活完全自理者，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者完成生活護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

4．三級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者如：平診手術(shù)前、體表包塊手術(shù)、膽道碎石取石術(shù)后；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者如：膽石癥、闌尾炎、膽道術(shù)后10～14d。

2）服務(wù)要點(diǎn)

（1）每3h巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥措施。

（3）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)：出院帶管回家的護(hù)理與保護(hù)、出院帶藥的用法、復(fù)診時(shí)間、出院后的飲食、休息與活動(dòng)的注意事項(xiàng)。

（4）每日整理床單，保持衣褲及被服清潔。

（5）對(duì)患者進(jìn)行安全教育，防止意外事件發(fā)生。

（6）指導(dǎo)患者完成生活護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

四、肛腸外科住院病人分級(jí)護(hù)理

1．特級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。如腹部損傷、直腸肛門外傷、痔瘡大出血、消化道出血致休克等：

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥措施。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄出入量。

（4）據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

（5）根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施?？谱o(hù)理：直腸給藥；腸造口患者術(shù)后行造口護(hù)理，保護(hù)造口周圍皮膚；觀察并記錄便血的量、色、質(zhì)。

（6）保持患者的舒適和功能能體位。

（7）實(shí)施床旁交接班。

2．一級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。如腹部外傷腹痛無(wú)加重；直腸肛門外傷術(shù)后1～5d；痔瘡大出血、消化道出血停止；腸癌術(shù)后1～5d；痔瘺裂術(shù)后出血等。

2）護(hù)理內(nèi)容

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥措施。

（4）據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

（5）根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施專科護(hù)理：直腸給藥；腸造口患者術(shù)后行造口護(hù)理，保護(hù)造口周圍皮膚；觀察并記錄便血的量、色、質(zhì)。

（6）為患者提供相關(guān)的健康指導(dǎo)：正確肛門坐浴，行提肛鍛煉。

3．二級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。如：腹部外傷，直腸肛門術(shù)后病情穩(wěn)定，腸癌患者術(shù)后病情穩(wěn)定；痔瘺裂手術(shù)后病情穩(wěn)定仍需臥床者等。

2）護(hù)理內(nèi)容

（1）每2h巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥措施。

（4）據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

（5）為患者提供相關(guān)的健康指導(dǎo)：腸造口患者手?jǐn)U造口；痔瘺裂患者正確肛門坐?。惶岣劐憻挼?。

4．三級(jí)護(hù)理

1）服務(wù)對(duì)象

生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。如直腸肛門手術(shù)后康復(fù)期，腸炎，痔瘺裂手術(shù)前及手術(shù)后恢復(fù)期患者等。

2）護(hù)理內(nèi)容

（1）每3h巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）者病情，測(cè)量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥措施。

（4）患提供相關(guān)的健康指導(dǎo)：腸造口患者手?jǐn)U造口，造口自我護(hù)理等；痔瘺裂患者正確坐浴；提肛鍛煉等。