第八節(jié)　肺炎患者的護(hù)理

肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的滲出性炎癥，感染是最常見(jiàn)的病因，也可由理化因素（如有害氣體、化學(xué)物質(zhì)、放射線、水、食物或嘔吐物的吸入等）、免疫損傷、過(guò)敏及藥物等引起。

1．病因分類　①細(xì)菌性肺炎：最常見(jiàn)，約占肺炎的80%。如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等需氧革蘭陽(yáng)性球菌引起的肺炎；肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等需氧革蘭陰性桿菌及厭氧菌引起的肺炎。②病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等引起的肺炎。③非典型病原體所致肺炎：如支原體、軍團(tuán)菌和衣原體等引起的肺炎。④真菌性肺炎：如白念珠菌、曲霉、放線菌等引起的肺炎。⑤其他病原體所致肺炎：如立克次體、弓形蟲(chóng)、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等引起的肺炎。⑥理化因素所致肺炎：如放射性肺炎、胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎，吸入刺激性氣體、液體、藥物等物質(zhì)引起的化學(xué)性肺炎。

2．解剖分類?、俅笕~性（肺泡性）肺炎：為肺實(shí)質(zhì)性炎癥，病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴(kuò)散，致使病變累及單個(gè)、多個(gè)肺葉或整個(gè)肺段，又稱肺泡性肺炎。致病菌多為肺炎鏈球菌。②小葉性（支氣管）肺炎：病變起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及終末細(xì)支氣管和肺泡，又稱支氣管性肺炎。病灶可融合成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉和肺段限制。病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體等。常繼發(fā)于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道感染及長(zhǎng)期臥床的危重患者。③間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)炎癥為主，包括支氣管壁、支氣管周圍間質(zhì)組織及肺泡壁。由于病變?cè)诜伍g質(zhì)，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少?？捎杉?xì)菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲(chóng)等引起。

3．患病環(huán)境分類?、偕鐓^(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）也稱院外肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。傳播途徑為吸入飛沫、空氣或血源傳播。致病菌中肺炎鏈球菌比例雖在下降，但仍為最主要的病原體；非典型病原體所占比例在增加；耐藥菌普遍。②醫(yī)院獲得性肺炎（hospital　acquired　pneumonia，HAP）簡(jiǎn)稱院內(nèi)肺炎，是指患者在入院時(shí)既不存在、也不處于潛伏期，而是在住院48h后發(fā)生的感染，也包括出院后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等。

4．發(fā)病機(jī)制　正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)黏液－纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡內(nèi)吞噬細(xì)胞等）使氣管隆凸以下的呼吸道無(wú)菌。肺炎的發(fā)生主要由病原體和宿主兩個(gè)因素決定。如果病原體數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體侵入的途徑包括空氣吸入、血行播散、鄰近感染部位蔓延和上呼吸道定植菌的誤吸等。導(dǎo)致機(jī)體防御機(jī)制下降的因素如下：吸煙、酗酒、年老體弱、長(zhǎng)期臥床、意識(shí)不清、吞咽和咳嗽反射障礙；存在慢性基礎(chǔ)疾??；長(zhǎng)期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或抗腫瘤藥物；接受機(jī)械通氣或大手術(shù)等。

Ⅰ　肺炎鏈球菌肺炎患者的護(hù)理

肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎鏈球菌（或稱肺炎球菌）引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥，約占醫(yī)院外獲得性肺炎的半數(shù)以上。本病臨床起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸痛為特征。冬季與初春為本病的高發(fā)季節(jié)，患者以原先健康的青壯年男性多見(jiàn)，也可見(jiàn)于老年人或嬰幼兒，或先有上呼吸道免疫功能受損，或吸煙、酗酒、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性病和免疫缺陷者。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1．病因　肺炎鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，有莢膜、無(wú)鞭毛、無(wú)芽孢，其毒力與莢膜中多糖的結(jié)構(gòu)和含量有關(guān)，經(jīng)陽(yáng)光直射1h或加熱至52℃保持10min即可殺滅，對(duì)苯酚（石炭酸）等消毒劑也較敏感，但在干燥痰液中可存活數(shù)月。

2．發(fā)病機(jī)制　肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，其帶菌率隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而變化，當(dāng)機(jī)體免疫功能降低或受損時(shí)，肺炎鏈球菌可進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖滋長(zhǎng)，引起肺泡壁水腫、白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出，滲出液含有細(xì)菌，經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分蔓延，累及整個(gè)肺葉或肺段而致肺炎。

二、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

評(píng)估有無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)及全身性疾病史，詢問(wèn)有無(wú)吸煙、酗酒史，是否存在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或抗腫瘤藥物的情況，了解有無(wú)導(dǎo)致防御機(jī)制下降的誘發(fā)因素存在，如受寒、醉酒、感冒、疲勞、淋雨、病毒感染等。

（二）臨床表現(xiàn)

1．癥狀　有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。臨床表現(xiàn)主要為急起畏寒或寒戰(zhàn)、高熱，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)39～40℃，高峰在下午或傍晚或呈稽留熱，伴全身肌肉酸痛?；紓?cè)胸痛明顯，可放射至肩部，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇。開(kāi)始痰少，可帶血絲，24～48h后可呈鐵銹色，與肺泡內(nèi)漿液滲出和紅細(xì)胞、白細(xì)胞滲出有關(guān)。食欲減退，偶有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，可被誤診為急腹癥。

2．體征　急性病容，面頰緋紅，呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)，口角和鼻周單純皰疹。心動(dòng)過(guò)速，心律不齊。早期肺部無(wú)明顯異常體征，肺實(shí)變時(shí)，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽(tīng)診聞及支氣管肺泡呼吸音或管樣呼吸音等實(shí)變體征。消散期可聞及濕啰音；累及胸膜可聞及胸膜摩擦音。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺，有敗血癥者可出現(xiàn)皮膚、黏膜淤點(diǎn)、鞏膜黃染等。

3．并發(fā)癥　感染性休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、急性呼吸窘迫綜合征及精神神經(jīng)癥狀等。

4．心理狀態(tài)　由于起病急驟和全身中毒癥狀明顯，患者常會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。

（三）輔助檢查

1．血常規(guī)　白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯增高，伴核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。

2．痰液檢查　痰液涂片革蘭染色和莢膜染色檢查，可查及革蘭陽(yáng)性帶莢膜的雙球菌，痰液培養(yǎng)24～48h可確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)可提高病原學(xué)診斷水平。

3．X線檢查　早期，肺紋理增多或受累肺葉或肺段呈現(xiàn)模糊陰影；實(shí)變期，可見(jiàn)大片狀均勻致密的陰影，實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，肋膈角有少量胸水征；消散期，炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快而呈“假空洞”征，一般起病3～4周后才完全消散。

（四）治療要點(diǎn)

1．抗生素治療　肺炎治療的首要措施，一經(jīng)明確診斷應(yīng)及早使用有效抗生素治療。首選青霉素G，用藥途徑及劑量可根據(jù)病情輕重和有無(wú)并發(fā)癥而定，一般采用肌內(nèi)注射給藥，重癥靜脈給藥。對(duì)青霉素過(guò)敏或耐藥者，可用喹諾酮類、頭孢菌素類藥物，多重耐藥菌株感染者選用萬(wàn)古霉素。療程通常為2周，或在退熱后3d停藥。

2．支持療法　臥床休息，補(bǔ)充足夠熱量、蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，鼓勵(lì)多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

3．對(duì)癥治療　劇烈胸痛者，給予少量鎮(zhèn)痛藥；煩躁不安者，給予鎮(zhèn)靜劑；發(fā)紺者，給氧；高熱者，采用物理降溫，一般不用解熱鎮(zhèn)痛藥。

4．抗休克治療　采用補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥和糖皮質(zhì)激素等綜合措施。

三、主要護(hù)理問(wèn)題

1．體溫過(guò)高　與肺部感染有關(guān)。

2．氣體交換受損　與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)。

3．疼痛（胸痛）　與肺部炎癥累及壁層胸膜有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　感染性休克等。

四、護(hù)理措施

1．一般護(hù)理?、俦３植∈野察o、環(huán)境適宜，維持室溫18～20℃、濕度50%～60%。發(fā)熱患者應(yīng)臥床休息，以減少耗氧量，緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀。做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者經(jīng)常漱口。②協(xié)助患者采取舒適體位，注意每2h變換1次體位，防止分泌物在肺內(nèi)積聚而加重肺部感染。③提供高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量在2000 mL以上，以加快毒素排泄和熱量散發(fā)。

2．心理護(hù)理　主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)有效溝通，耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)、說(shuō)明各項(xiàng)診療護(hù)理操作目的、意義及配合要點(diǎn)，幫助消除緊張、焦慮情緒。

3．對(duì)癥護(hù)理?、俑邿幔翰捎帽?、冰帽、乙醇拭浴等物理降溫措施，以逐漸降溫為宜；應(yīng)用解熱藥后患者出汗時(shí)，及時(shí)協(xié)助患者擦汗、更換衣服，避免受涼，如出汗過(guò)多，要及時(shí)補(bǔ)充水分，防止虛脫；采用降溫措施后，定時(shí)測(cè)量體溫，了解退熱情況。②咳嗽咳痰：指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽，痰液黏稠不易咳出時(shí)，鼓勵(lì)多飲水，遵醫(yī)囑給予祛痰劑，必要時(shí)采用蒸汽或超聲霧化吸入、協(xié)助胸部叩擊等方式，協(xié)助排痰。③呼吸困難和發(fā)紺：安置半臥位，給予氧氣吸入，流量為2～4L／min，提高血氧飽和度，改善發(fā)紺，緩解呼吸困難。④胸痛：安置患側(cè)體位，指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓患側(cè)胸部，以降低胸廓活動(dòng)度減輕疼痛，必要時(shí)采用物理止痛和藥物止痛。

4．抗生素應(yīng)用護(hù)理?、俦M可能在用藥前采集痰液標(biāo)本，進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。②嚴(yán)格按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素，注意藥物濃度、配伍禁忌、滴速和用藥間隔時(shí)間。③用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，凡對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏的患者，不得使用此類藥物，并不再做皮膚試驗(yàn)，以免發(fā)生意外。有藥物過(guò)敏或藥疹等病史者，應(yīng)在病史中及病歷卡的顯著部位標(biāo)明禁用此類藥物。④注意觀察不良反應(yīng)：頭孢菌素類藥物，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、胃腸道不適等不良反應(yīng)，偶見(jiàn)白細(xì)胞減少和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高。喹諾酮類藥物（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）：偶見(jiàn)皮疹、惡心等。氨基糖苷類抗生素：有腎、耳毒性，老年人或腎功能減退者，應(yīng)特別注意觀察是否有耳鳴、頭昏、唇舌發(fā)麻等不良反應(yīng)出現(xiàn)。⑤觀察藥物療效：用藥48～72h后應(yīng)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，如體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低或恢復(fù)正常等，為治療有效的表現(xiàn)；如用藥72h后病情仍無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5．感染性休克的搶救配合?、侔仓没颊呷⊙雠P中凹位，抬高頭胸部20°、抬高下肢約30°，以利于呼吸和靜脈血回流。②給予高流量吸氧4～6L／min，改善缺氧狀況，維持PaO₂＞60mmHg。③快速建立兩條靜脈通道，一條用以輸注低分子葡聚酐或平衡液，以維持有效血容量、降低血液黏稠度、防止彌散性血管內(nèi)凝血，溶液中可加入抗生素。應(yīng)注意，靜脈補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整滴速，以免誘發(fā)肺水腫；滴注血管活性藥時(shí)，要防止藥液外滲到血管外，若不慎漏至血管外，應(yīng)立即停止輸注，進(jìn)行局部封閉或硫酸鎂濕敷，此條輸液通道在血壓穩(wěn)定后可撤除。④監(jiān)測(cè)病情變化，患者神志清醒、表情平靜、口唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、脈搏慢而有力、呼吸平穩(wěn)而規(guī)則、收縮壓超過(guò)90mmHg，尿量超過(guò)30mL／h，提示病情好轉(zhuǎn)。

6．病情觀察　監(jiān)測(cè)并記錄生命體征和皮膚黏膜、神志、尿量等變化，觀察痰液的顏色、性狀和量，以及能否順利排痰，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（每小時(shí)少于30mL）等休克征象時(shí)，立即與醫(yī)生聯(lián)系并配合處理。

五、健康教育

1．介紹肺炎鏈球菌肺炎的基本知識(shí)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性。糾正吸煙、酗酒等不良習(xí)慣，避免受寒、過(guò)勞、酗酒等誘發(fā)因素，老年人及原有慢性病的患者應(yīng)注意氣溫變化時(shí)隨時(shí)增減衣服，對(duì)年老體弱、免疫功能減退（如糖尿病、慢性肺疾病、慢性肝病、脾切除等）的患者，可注射疫苗以提高機(jī)體免疫力，預(yù)防感染。

2．鼓勵(lì)患者積極鍛煉身體，尤其要加強(qiáng)耐寒鍛煉，協(xié)助制定和實(shí)施鍛煉計(jì)劃；注意勞逸結(jié)合、生活規(guī)律和增加營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。

Ⅱ　葡萄球菌肺炎患者的護(hù)理

葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是指葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥，是醫(yī)院獲得性肺炎的常見(jiàn)類型。常發(fā)生于有慢性基礎(chǔ)疾病或免疫功能受損的患者，病情較重，若治療不當(dāng)，病死率較高。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1．病因　葡萄球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，可分為凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌（如金黃色葡萄球菌）和凝固酶陰性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌），主要致病物質(zhì)是毒素（如溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等）和酶，血漿凝固酶是化膿性感染的主要原因。

2．感染途徑　①經(jīng)呼吸道吸入，呈大葉性分布或呈廣泛的融合性支氣管肺炎，可產(chǎn)生肺氣囊腫，破潰后可形成氣胸、膿氣胸等并發(fā)癥。②皮膚葡萄球菌感染（如癤、癰、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染等）經(jīng)血液循環(huán)，引起多處肺實(shí)變、形成多發(fā)性肺膿腫。

二、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

評(píng)估有無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病或免疫功能受損情況，如糖尿病、血液病、慢性肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、靜脈藥癮、艾滋病和支氣管肺疾病等；詢問(wèn)有無(wú)皮膚葡萄球菌感染病灶和感染性創(chuàng)口存在。

（二）臨床表現(xiàn)

1．主要表現(xiàn)　起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)39～40℃；胸痛、咳嗽、膿性痰，痰量多，痰中帶血或呈膿血狀；病情嚴(yán)重者早期即可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭；老年患者癥狀可不典型。

2．體征　早期可無(wú)陽(yáng)性體征，與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，其后出現(xiàn)兩肺散在濕啰音和肺實(shí)變體征，發(fā)生氣胸或膿氣胸時(shí)有相應(yīng)體征。

3．并發(fā)癥　氣胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺、化膿性心包炎、腦膜炎等。

4．心理狀態(tài)　因急驟起病和病情嚴(yán)重，患者常會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼心理。

（三）輔助檢查

1．血液檢查　血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯增高，伴核左移、中毒顆粒。

2．胸部X線檢查　檢查顯示肺段或肺葉實(shí)變、空洞形成和肺氣囊腫，并有易變性特征。

3．其他檢查　痰液、胸水、血和肺穿刺物培養(yǎng)，葡萄球菌陽(yáng)性具有確診價(jià)值。

（四）治療要點(diǎn)

1．早期引流，治療原發(fā)病變。

2．應(yīng)用敏感抗生素　可選用耐青霉素酶的半合成青霉素如苯唑西林鈉、氯唑西林等或頭孢菌素類如頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合使用氨基糖苷類如阿米卡星等，早期、聯(lián)合、足量、交替、靜脈給藥。

3．支持治療　休息，補(bǔ)充足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素，多飲水，給氧，降溫等。

4．治療并發(fā)癥　抗休克和及早治療氣胸、膿氣胸等。

三、主要護(hù)理問(wèn)題

1．體溫過(guò)高　與肺部急性化膿性感染有關(guān)。

2．清理呼吸道無(wú)效　與痰液黏稠、咳痰不暢有關(guān)。

3．氣體交換受損　與肺部病變廣泛有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　感染性休克、氣胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺等。

四、護(hù)理措施

1．一般護(hù)理　安置患者臥床休息，提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的易消化飲食，保證足夠熱量供給，鼓勵(lì)多飲水。多與患者溝通交流，給予心理支持，緩解其緊張、焦慮、恐懼的心理。

2．對(duì)癥護(hù)理　指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助翻身及胸部叩擊，以促進(jìn)排痰，痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予霧化吸入或給予祛痰劑，維護(hù)呼吸道通暢和利于肺部氣體交換。若出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，可予以吸氧。

3．用藥護(hù)理　盡可能在用藥前采集痰液標(biāo)本并及時(shí)送檢，進(jìn)行培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以利于選擇有效抗生素?？股刂委煹目偗煶梯^長(zhǎng)，應(yīng)注意觀察療效和有無(wú)發(fā)熱、皮疹、耳聾、腎損害、靜脈炎等藥物副作用。

4．病情觀察　密切觀察生命體征、病情變化，時(shí)刻判斷有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，當(dāng)出現(xiàn)休克征象時(shí)，立即與醫(yī)生聯(lián)系并做好休克的搶救配合。

五、健康教育

1．宣傳葡萄球菌肺炎的基本知識(shí)，強(qiáng)調(diào)治療慢性疾病和皮膚感染對(duì)預(yù)防葡萄球菌肺炎的重要性。

2．指導(dǎo)加強(qiáng)體育鍛煉和耐寒鍛煉，合理攝取營(yíng)養(yǎng)，注意生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力。

3．做好出院用藥指導(dǎo)。

Ⅲ　革蘭陰性桿菌肺炎患者的護(hù)理

革蘭陰性桿菌肺炎（Gram negative bacillary pneumonia）是指由克雷白桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等引起的肺部炎癥，是醫(yī)院獲得性肺炎的常見(jiàn)類型。多發(fā)生于中老年久病體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等致機(jī)體免疫功能低下者，患病后并發(fā)癥較多，預(yù)后差，病死率高達(dá)30%～40%。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1．病因　革蘭陰性桿菌可寄生于人體上呼吸道，經(jīng)口腔吸入感染是最主要的感染途徑，人體其他部位感染病灶（如泌尿生殖系統(tǒng)、胃腸道或腹腔感染等）中的革蘭陰性桿菌可隨血液循環(huán)傳播至肺部，外源性的含有革蘭陰性桿菌的氣溶膠也可通過(guò)直接吸入污染的空氣或通過(guò)污染了的供水系統(tǒng)、空調(diào)、呼吸治療設(shè)備（機(jī)械呼吸器、濕化器、霧化器及各種導(dǎo)管）等，進(jìn)入呼吸道引起肺部感染。

2．發(fā)病機(jī)制　主要病理改變?yōu)樾∪~性肺炎或小葉融合性肺炎，肺組織壞死甚至呈多發(fā)性空洞，多見(jiàn)于下葉肺，常雙側(cè)發(fā)生；常累及胸膜，引起胸水，甚至膿胸。

二、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

評(píng)估有無(wú)口腔和機(jī)體其他部位感染的情況，了解有無(wú)應(yīng)用機(jī)械呼吸器、濕化器、霧化吸入器及其他呼吸設(shè)備的情況。

（二）臨床表現(xiàn)

1．主要表現(xiàn)?、儆邪l(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛及精神萎靡等，可伴心悸、氣急、發(fā)紺，重癥患者可出現(xiàn)休克和呼吸衰竭。②痰液的特征有助于病原體的診斷：磚紅色膠凍樣黏稠痰，為肺炎克雷白桿菌感染的特征；黏液痰帶少量血絲或血痰，提示嗜肺軍團(tuán)桿菌感染；綠色膿痰者，見(jiàn)于銅綠假單胞菌感染。③肺實(shí)變征及原發(fā)基礎(chǔ)疾病的體征。

2．心理狀態(tài)　革蘭陰性桿菌肺炎病情危重、死亡率高，患者常出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。

（三）輔助檢查

1．病原體檢查　痰液、支氣管分泌物、血液檢查，查及病原體有助于確診。

2．胸部X線檢查　表現(xiàn)呈多樣性，兩肺散在、多發(fā)、小葉片狀浸潤(rùn)性陰影，可融合呈大片狀陰影，可見(jiàn)小膿腫或空洞；吸入性感染，病灶多在兩肺下葉后外基底段；血源性感染，呈多發(fā)、散在的結(jié)節(jié)或斑片狀陰影。

（四）治療要點(diǎn)

1．抗生素治療　早期合理使用抗生素是治愈的關(guān)鍵，應(yīng)采用大劑量、長(zhǎng)療程、聯(lián)合用藥，以及靜脈給藥的方式。抗生素治療前盡可能進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以利抗生素的選用。①克雷白桿菌肺炎：常用第二代、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類，或氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用β^－內(nèi)酰胺類。②軍團(tuán)菌肺炎：首選紅霉素，也可加用利福平。③銅綠假單胞菌肺炎：可應(yīng)用第三代頭孢菌素、氨基糖苷類、β^－內(nèi)酰胺類和喹諾酮類。④流感嗜血桿菌肺炎：首選氨芐西林，也可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、頭孢菌素類等。⑤大腸埃希菌肺炎：可選用氨芐西林、羧芐西林、哌拉西林鈉聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類。

2．支持治療和對(duì)癥治療?、倥P床休息，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，鼓勵(lì)多飲水，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。②充分引流痰液，保持呼吸道通暢。

三、主要護(hù)理問(wèn)題

1．體溫過(guò)高　與革蘭陰性桿菌引起肺部感染有關(guān)。

2．氣體交換受損　與肺部病變多發(fā)、范圍廣泛有關(guān)。

3．清理呼吸道無(wú)效　與痰液多而黏稠有關(guān)。

四、護(hù)理措施和健康教育

參見(jiàn)肺炎鏈球菌肺炎和葡萄球菌肺炎患者的護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容。

Ⅳ　肺炎支原體肺炎患者的護(hù)理

肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥，常與咽炎和支氣管炎同時(shí)存在，占非細(xì)菌性肺炎的1／3以上或各種原因引起肺炎的10%。本病全年均可發(fā)病，多見(jiàn)于秋冬季節(jié)，可散發(fā)或地區(qū)性流行，好發(fā)于兒童及青少年。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1．病因　肺炎支原體是介于細(xì)菌與病毒之間、兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小的微生物?；颊咄ㄟ^(guò)咳嗽、打噴嚏排出病原體，健康人主要通過(guò)呼吸道吸入而感染。

2．發(fā)病機(jī)制　病原體存在于纖毛上皮而不侵入肺實(shí)質(zhì)，其致病性與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物過(guò)敏有關(guān)；肺部病變呈片狀或融合成支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和細(xì)支氣管炎。

二、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

評(píng)估支原體肺炎的流行情況，詢問(wèn)起病前2～3周有無(wú)與支原體肺炎患者的密切接觸史。

（二）臨床表現(xiàn)

1．癥狀　①起病緩慢，有乏力、頭痛、咽痛、發(fā)熱、食欲不振、肌肉酸痛等全身癥狀，偶伴胸骨后疼痛，發(fā)熱可持續(xù)2～3周。②咳嗽多呈陣發(fā)性刺激性嗆咳，有少量白色黏液痰。

2．體征　咽部充血，頸部淋巴結(jié)腫大等，肺部體征常不明顯，偶聞干、濕啰音，與肺部病變程度不相稱。

3．肺外表現(xiàn)　常見(jiàn)斑丘疹、多形紅斑等。

（三）輔助檢查

1．血液檢查　血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蛏愿?，以中性粒細(xì)胞為主。

2．抗體檢查　血清支原體IgM抗體測(cè)定有助于診斷；直接檢測(cè)標(biāo)本中肺炎支原體抗原，有助于早期快速診斷。

3．胸部X線檢查　顯示多形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，肺下野多見(jiàn)，于3～4周后自行消散。

（四）治療要點(diǎn)

本病有自限性，部分病例不經(jīng)治療可自愈。治療的首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素，療程2～3周，早期使用可減輕癥狀和縮短病程，也可選用喹諾酮類。劇烈嗆咳者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。

三、主要護(hù)理問(wèn)題

1．體溫過(guò)高　與肺炎支原體引起肺部感染有關(guān)。

2．疼痛（咽痛）　與肺炎支原體引起咽炎有關(guān)。

四、護(hù)理措施和健康教育

參見(jiàn)肺炎鏈球菌肺炎和葡萄球菌肺炎患者的護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容。

Ⅴ　病毒性肺炎患者的護(hù)理

病毒性肺炎（viral pneumonia）是由上呼吸道病毒感染向下蔓延，侵犯肺實(shí)質(zhì)所致的肺部炎癥，約占需住院的社區(qū)獲得性肺炎的8%。多發(fā)生于冬春季，可暴發(fā)或散發(fā)流行。嬰幼兒、老年人、原有慢性心肺疾病等免疫力差者易發(fā)病，且病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1．病因　常見(jiàn)病毒有甲型、乙型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。病毒性肺炎為吸入性感染，病毒可通過(guò)飛沫和直接接觸傳播，傳播廣泛而迅速。

2．發(fā)病機(jī)制　病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎，波及肺間質(zhì)和肺泡而致肺炎。

二、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

評(píng)估病毒性肺炎的流行情況，了解有無(wú)與病毒性肺炎患者的密切接觸史。

（二）臨床表現(xiàn)

1．主要表現(xiàn)?、倨鸩≥^急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等表現(xiàn)較突出，有咳嗽、少痰或白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。②小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭、呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。

2．體征　胸部體征常不明顯，嚴(yán)重者有呼吸淺快、心率增快、發(fā)紺，及肺部干、濕啰音。

（三）輔助檢查

1．血液檢查　白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低。

2．痰液檢查　涂片見(jiàn)白細(xì)胞，以單核細(xì)胞為主；痰液培養(yǎng)無(wú)致病細(xì)菌生長(zhǎng)。

3．胸部X線檢查　顯示肺紋理增多，小片狀或廣泛浸潤(rùn)，嚴(yán)重時(shí)見(jiàn)兩肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)。

4．病原學(xué)檢查　病毒檢查有助于確診。

（四）治療要點(diǎn)

1．一般治療　臥床休息，注意保暖，維持室內(nèi)空氣流通，注意消毒隔離，避免交叉感染；提供含足夠蛋白質(zhì)、維生素的軟食，少食多餐，鼓勵(lì)多飲水，必要時(shí)給予輸液。

2．對(duì)癥治療　包括指導(dǎo)有效咳嗽，給予祛痰止咳藥，保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。

3．抗病毒治療　選用確認(rèn)有效的病毒抑制藥物，如利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋、奧司他韋等，并輔助中醫(yī)藥和生物制劑治療。

4．抗生素治療　合并細(xì)菌感染時(shí)，及時(shí)選用敏感抗生素。

三、主要護(hù)理問(wèn)題

1．體溫過(guò)高　與病毒引起肺部感染有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥　循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等。

四、護(hù)理措施和健康教育

參見(jiàn)肺炎鏈球菌肺炎和葡萄球菌肺炎患者的護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容。