第四節(jié)　尿路感染患者的護(hù)理

尿路感染（urinary tract infection）簡(jiǎn)稱尿感，是由各種病原微生物感染引起的尿路急、慢性炎癥。根據(jù)感染的部位，分為上尿路感染和下尿路感染：上尿路感染主要是腎盂腎炎，下尿路感染主要是膀胱炎（最常見的尿路感染）。尿路感染發(fā)病率約為2%，女男之比為（8～10）∶1，多見于育齡女性、老年人、免疫功能低下者及伴有其他泌尿系疾病者。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1．致病菌　以革蘭陰性桿菌常見，尤以大腸埃希菌最常見（占80%～90%），其次為變形桿菌、克雷白桿菌；5%～10%由革蘭陽性球菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌；偶見厭氧菌、真菌、病毒和原蟲感染。

2．感染途經(jīng)?、偕闲懈腥荆鹤畛Ｒ姡ㄕ?5%），正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細(xì)菌（如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌和類白喉?xiàng)U菌等），但不引起感染，在某些因素如性生活、尿路梗阻、醫(yī)源性操作、生殖器感染等影響下，機(jī)體抵抗力下降，病菌趁機(jī)侵入尿道黏膜，并可沿著尿路由下而上，依次侵犯膀胱、輸尿管、腎盂、腎盞、腎乳頭，直至腎實(shí)質(zhì)而引起腎盂腎炎。②血行感染：遠(yuǎn)較上行感染少見，身體內(nèi)有感染病灶或敗血癥時(shí)，細(xì)菌經(jīng)由血液循環(huán)到達(dá)腎臟，多發(fā)生于原有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫力極差者，以金黃色葡萄球菌感染多見。③淋巴道感染：極其少見，多因盆腔、腸道炎癥時(shí)，細(xì)菌經(jīng)淋巴管進(jìn)入腎臟而致病。④直接感染：偶見于外傷或尿路附近的器官與組織感染，細(xì)菌直接蔓延至腎臟引起。

3．易感因素　①尿路梗阻：最主要的易感因素，有尿路梗阻者尿路感染的發(fā)生率較正常者高10倍。各種原因引起的尿路梗阻如結(jié)石、腫瘤、前列腺增生等，導(dǎo)致尿流不暢，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖。②膀胱輸尿管反流：尿液自下而上逆流導(dǎo)致細(xì)菌在局部定植、感染。③泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：如腎盂及輸尿管畸形、多囊腎等。④女性：因解剖上的特殊性，如尿道短、尿道口離陰道、肛門近，使上行感染機(jī)會(huì)顯著增多，尤其在經(jīng)期、妊娠期、絕經(jīng)期和性生活后較易發(fā)生感染。⑤導(dǎo)尿或尿道器械檢查：如留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查、尿道擴(kuò)張術(shù)等不僅可隨器械帶入細(xì)菌，而且易致尿路黏膜損傷，引起尿路感染。⑥機(jī)體抵抗力降低：如糖尿病、腫瘤、慢性腎臟疾病、貧血、慢性腹瀉、長(zhǎng)期臥床的重癥慢性疾病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及遺傳因素如尿路黏膜局部防御細(xì)菌的能力降低等，使機(jī)體抵抗力下降而易發(fā)生尿路感染。⑦尿道口周圍或盆腔炎癥：如婦科炎癥、細(xì)菌性前列腺炎均可引起尿路感染。⑧神經(jīng)源性膀胱：如脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等。

4．病理變化?、偌毙阅I盂腎炎：可累及單側(cè)或雙側(cè)腎臟，腎盂腎盞黏膜充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有膿性滲出物甚至形成細(xì)小的膿腫，病變沿腎小管及周圍組織向上擴(kuò)散，在腎乳頭部位可形成基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎性病灶，病灶腎小管腔中有膿性分泌物，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，腎實(shí)質(zhì)有白細(xì)胞浸潤(rùn)和小膿腫形成，重者腎實(shí)質(zhì)可有廣泛出血；腎小球一般無形態(tài)改變，周圍有輕度白細(xì)胞浸潤(rùn)。②急性膀胱炎：黏膜充血、水腫、潮紅、上皮細(xì)胞腫脹，黏膜下組織充血水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)，重者有點(diǎn)狀或片狀出血，黏膜可發(fā)生潰瘍。

二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史

評(píng)估是否存在尿路梗阻（如結(jié)石、腫瘤等），詢問有無糖尿病、貧血、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等病史，了解個(gè)人衛(wèi)生情況及有無接受過尿道器械檢查、導(dǎo)尿術(shù)等。

（二）臨床表現(xiàn)

1．癥狀：

（1）膀胱炎　主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及尿不盡感，有時(shí)伴下腹部不適，一般無全身毒血癥狀，偶有肉眼血尿。

（2）急性腎盂腎炎　①全身表現(xiàn)：多數(shù)起病急驟，常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫高達(dá)38～40℃，伴頭痛、全身酸痛和疲乏無力，可有食欲不振、惡心嘔吐，或有腹痛、腹脹和腹瀉；輕者全身表現(xiàn)較少，甚至缺如。②泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：腰痛或腎區(qū)叩痛，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。

（3）慢性腎盂腎炎　全身癥狀和泌尿系癥狀均可不典型，大多有急性腎盂腎炎病史，病情反復(fù)發(fā)作或遷延不愈超過半年。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可出現(xiàn)不同程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及夜尿增多等。

（4）無癥狀菌尿　有真性菌尿但無尿路感染癥狀，發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，多見于老年人和孕婦，約20%的患者可發(fā)生急性腎盂腎炎。

2．體征　肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛，恥骨上膀胱區(qū)壓痛等。

3．并發(fā)癥　嚴(yán)重急性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎乳頭壞死、腎周膿腫、敗血癥等。

4．心理狀態(tài)　由于膀胱刺激征等的不適，患者易出現(xiàn)煩躁和焦慮，如反復(fù)發(fā)作或遷延不愈引起腎損害，可使患者出現(xiàn)消極悲觀情緒。

（三）輔助檢查

1．血常規(guī)　急性腎盂腎炎，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多及中性粒細(xì)胞核左移。

2．尿常規(guī)　尿中白細(xì)胞顯著增加，出現(xiàn)紅細(xì)胞或呈肉眼血尿，尿蛋白定性檢查陰性或弱陽性；出現(xiàn)白細(xì)胞管型有助于上尿路感染的診斷。

3．尿白細(xì)胞排泄率　準(zhǔn)確留取3h尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，所得白細(xì)胞數(shù)按1h折算。正常人尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于2×10⁵／h，尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于3×10⁵／h為陽性，介于（2～3）×10⁵／h為可疑。

4．尿細(xì)菌培養(yǎng)　尿細(xì)菌定量法，可確定真性菌尿。在未用抗生素之前或停藥5天之后，留取清潔中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)，如菌落計(jì)數(shù)達(dá)到或大于10⁵／mL，且能排除假陽性，為真性菌尿；臨床無尿感癥狀，兩次清潔中段尿定量培養(yǎng)均達(dá)到或大于10⁵／mL，且為同一菌種者，也可判斷為真性菌尿；膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)，有細(xì)菌生長(zhǎng)也提示真性菌尿。

5．亞硝酸鹽還原試驗(yàn)　大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌，可使尿內(nèi)硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，診斷的敏感性達(dá)70%以上，特異性達(dá)90%以上，一般無假陽性；但球菌感染可以出現(xiàn)假陰性。

6．影像學(xué)檢查　對(duì)于反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈的腎盂腎炎，可行腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，以確定有無結(jié)石、梗阻、泌尿系統(tǒng)先天性畸形和膀胱－輸尿管反流等。

7．腎功能檢查　腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈，可出現(xiàn)腎小管和腎小球功能異常，表現(xiàn)為尿比重和尿滲透壓下降、腎性糖尿、腎小管酸中毒及內(nèi)生肌酐清除率下降、血肌酐升高等。

（四）治療要點(diǎn)

1．急性膀胱炎?、賳未未髣┝刊煼ǎ嚎蛇x用磺胺類藥物（如復(fù)方新諾明6片，頓服）或喹諾酮類藥物（如氧氟沙星0．4g，頓服）。②短程療法：3天療法，磺胺類藥物，如復(fù)方新諾明2片／次、2次／天；或喹諾酮類藥物，如氧氟沙星，每次0．2g，3次／天。治療后第5天及第2周、第6周復(fù)查尿常規(guī)，無復(fù)發(fā)為治愈，復(fù)發(fā)者提示復(fù)雜性尿路感染或腎盂腎炎。

2．急性腎盂腎炎?、僖话阒委煟喊Y狀較重者，臥床休息，給予富含熱量、維生素的易消化飲食，多飲水、勤排尿，保證每天尿量不少于1500mL。②抗生素的應(yīng)用：首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效且在尿中濃度高的藥物，常用藥物有喹諾酮類（如氧氟沙星，每次0．2g，2次／天；環(huán)丙沙星，每次0．25g，2次／天）、半合成青霉素（如阿莫西林，每次0．5g，3次／天）、頭孢菌素類（如頭孢呋辛，每次0．25g，2次／天）等，療程為14d，或至癥狀完全消失、尿檢陰性后再用藥3～5d。療程結(jié)束后2周、6周各復(fù)查一次尿細(xì)菌培養(yǎng)，若均為陰性為臨床治愈；若出現(xiàn)菌尿陽性，應(yīng)參考藥物敏感試驗(yàn)，選用有效抗生素繼續(xù)治療4～6周。全身中毒癥狀明顯的嚴(yán)重感染者，應(yīng)靜脈給藥，可選用氨芐西林（每次1．0～2．0g，每4h一次）、頭孢噻肟鈉（每次2．0g，每8h一次）、頭孢曲松鈉（每次1．0～2．0g，每12h一次）、左氧氟沙星（每次0．2g，每12h一次）等，必要時(shí)聯(lián)合用藥。③堿化尿液：抗生素治療期間服用碳酸氫鈉（每次1．0g，3次／天），既可提高抗生素療效，又可減輕尿路刺激征。

3．無癥狀菌尿　對(duì)于非妊娠婦女和老年人無癥狀菌尿，一般不予治療。妊娠婦女的無癥狀細(xì)菌尿則必須治療，選用腎毒性較小的抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類等，不宜用氯霉素、四環(huán)素、喹諾酮類，慎用復(fù)方磺胺甲唑和氨基糖苷類。學(xué)齡前兒童的無癥狀菌尿也應(yīng)予以治療。

4．慢性腎盂腎炎　治療的關(guān)鍵是尋找和除去易感因素，急性發(fā)作時(shí)的治療同急性腎盂腎炎。同時(shí)注意保護(hù)腎功能，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。

三、主要護(hù)理問題

1．體溫過高　與尿路感染引起的毒血癥有關(guān)。

2．排尿異常（尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感）　與炎癥刺激膀胱有關(guān)。

3．疼痛（腰痛、下腹痛）　與尿路感染有關(guān)。

4．知識(shí)缺乏　缺乏預(yù)防和治療尿路感染的知識(shí)。

5．潛在并發(fā)癥　腎乳頭壞死、腎周膿腫等。

四、護(hù)理措施

1．一般護(hù)理　①提供安靜、舒適的病室環(huán)境，注意室內(nèi)空氣流通、保持適宜的溫濕度；急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，慢性腎盂腎炎緩解期不宜從事重體力勞動(dòng)。②供給足夠的熱量，進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的清淡飲食，避免辛辣刺激性食物；鼓勵(lì)多飲水，飲水量應(yīng)在2000mL／d以上，使尿量保持在2000mL／d左右，可減少細(xì)菌在尿路停留的時(shí)間，促進(jìn)細(xì)菌和炎性分泌物排出，達(dá)到?jīng)_洗尿道和減輕尿路刺激征的目的。

2．心理護(hù)理　積極主動(dòng)地與患者、患者家屬溝通，做好疏導(dǎo)工作，使患者以良好的心態(tài)面對(duì)現(xiàn)實(shí)。

3．對(duì)癥護(hù)理?、俑邿幔后w溫高于39℃時(shí)，應(yīng)予物理降溫，如乙醇拭浴、大血管處放置冰袋、冰水灌腸等；若醫(yī)囑給予藥物降溫，在患者出汗后應(yīng)及時(shí)更換衣被、注意保暖，并觀察及記錄降溫效果。②腰痛、下腹痛：采用合適的體位臥床休息，如雙腿屈曲側(cè)臥位，避免久站或久坐；按摩或用熱水袋局部熱敷，以減輕局部肌肉痙攣、緩解疼痛；指導(dǎo)分散注意力，如看小說、聽音樂、聊天等，以減輕不適感。必要時(shí)按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥如阿托品、654－2、普魯本辛等。

4．用藥護(hù)理　按醫(yī)囑正確使用抗生素，注意療效及副作用，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理：喹諾酮類，用藥后注意消化道反應(yīng)；氨基糖苷類，要防止腎毒性和聽力損害；青霉素類，一定要先做皮試，經(jīng)皮試確認(rèn)安全后方可使用，并預(yù)防過敏性休克；磺胺類，服用期間要多飲水，同時(shí)服用碳酸氫鈉，以防止在經(jīng)腎臟排泄時(shí)形成結(jié)晶?？股刂委煹寞熜гu(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①見效：治療后復(fù)查菌尿轉(zhuǎn)陰。②治愈：完成抗生素治療療程后，菌尿轉(zhuǎn)陰，于停用抗生素1周和1個(gè)月分別復(fù)查一次，菌尿仍為陰性。③治療失?。褐委熀蟪掷m(xù)菌尿或復(fù)發(fā)。

5．病情觀察　監(jiān)測(cè)體溫、尿液性狀的變化及有無腰痛加劇情況，如高熱持續(xù)不退或體溫升高、出現(xiàn)腰痛加劇等，可能出現(xiàn)腎周膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥，需及時(shí)通知醫(yī)生處理；注意觀察慢性腎盂腎炎患者有無腎功能減退表現(xiàn)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

6．正確采集尿標(biāo)本?、僖嗽诳股厥褂们盎蛲Ｋ?d后收集尿標(biāo)本，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。②最好采集清晨第一次的清潔、新鮮中段尿液（保證尿液在膀胱內(nèi)停留的時(shí)間達(dá)到6～8h）。③留取尿標(biāo)本前用肥皂水清洗會(huì)陰部，不宜使用消毒劑。④尿標(biāo)本置于無菌容器中，于1h內(nèi)送檢。⑤尿標(biāo)本中不能混入消毒藥液和分泌物等。

五、健康教育

1．生活指導(dǎo)?、偌訌?qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，保持會(huì)陰部和肛門周圍皮膚清潔，勤洗澡（最好淋浴沖洗）、勤換內(nèi)衣褲，特別是婦女在月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期更應(yīng)注意，平時(shí)應(yīng)每日清洗會(huì)陰部、月經(jīng)期需隨時(shí)清洗，妊娠期、產(chǎn)褥期禁用盆浴。②如腎盂腎炎的發(fā)生與性生活有關(guān)，在性生活后應(yīng)及時(shí)排尿以沖洗尿道，并口服抗生素預(yù)防。③避免各種誘發(fā)因素，如勞累、感冒、不潔性生活等；女性患者急性期治愈后1年內(nèi)應(yīng)避孕。

2．預(yù)防指導(dǎo)?、僮詈?jiǎn)單有效的方法是多飲水（每天飲水量在2000mL以上）、勤排尿（每2～3h排尿一次）、少憋尿。②盡量避免使用器械，如有需要使用，則注意無菌操作，防止尿道黏膜損傷。③避免尿路感染反復(fù)發(fā)作，防止急性腎盂腎炎遷延不愈發(fā)展為慢性腎盂腎炎，最終導(dǎo)致慢性腎衰竭。

3．用藥指導(dǎo)　囑患者按時(shí)、按量、按療程服藥，勿隨意停藥，定期隨訪。