第八節(jié)　痛風(fēng)患者的護(hù)理

痛風(fēng)是一組嘌呤代謝障礙引起的代謝性異質(zhì)性疾病，臨床特點(diǎn)除高尿酸血癥外，表現(xiàn)為特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1．病因?、僭l(fā)性：屬遺傳性，由先天性嘌呤代謝異常引起，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動(dòng)脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生。②繼發(fā)性：主要因腎臟病、血液病等疾病或藥物、高嘌呤食物等引起。

2．發(fā)病機(jī)制?、倌蛩崤判拐系K：尿酸鹽排泄減少是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球?yàn)V過(guò)率減少、腎小管重吸收增多、腎小管分泌減少及尿酸鹽結(jié)晶沉積，以腎小管分泌減少最重要。②尿酸生成增多：主要是酶缺陷所致，包括磷酸核糖焦磷酸合成酶、磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶、黃嘌呤氧化酶活性增高，次黃嘌呤－鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶部分缺乏等，導(dǎo)致尿酸生成增多。③原發(fā)性高尿酸血癥，與胰島素抵抗有關(guān)。痛風(fēng)的發(fā)生取決于血尿酸的濃度和在體液中的溶解度，高尿酸血癥僅有10%～20%發(fā)生痛風(fēng)。痛風(fēng)是指血尿酸過(guò)高和（或）在酸性環(huán)境下，尿酸析出結(jié)晶，結(jié)晶沉積在骨、關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等處，造成組織病理學(xué)改變，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)腎和痛風(fēng)石等。

二、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

評(píng)估有無(wú)家族性發(fā)病史，詢問(wèn)有無(wú)腎臟病、血液病、糖尿病、高血壓等病史，了解是否存在受寒、勞累、飲酒、進(jìn)食高蛋白質(zhì)飲食、進(jìn)食高嘌呤飲食、外傷、手術(shù)、感染、使用抑制尿酸排泄藥物等誘發(fā)因素。

（二）臨床表現(xiàn)

1．無(wú)癥狀期　有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高但無(wú)癥狀出現(xiàn)，時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至10年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀。但隨著年齡增長(zhǎng)，痛風(fēng)的患病率增加，癥狀的出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。

2．急性關(guān)節(jié)炎期　痛風(fēng)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是尿酸鹽結(jié)晶、沉積引起的關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。①起病急驟，多在半夜或清晨突然起病，關(guān)節(jié)劇烈疼痛，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，以單側(cè)趾及第1跖趾關(guān)節(jié)最多見(jiàn)，其次為踝、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié)。②伴發(fā)熱等全身癥狀，體溫可達(dá)38～39℃，有時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、倦怠、厭食、頭痛等癥狀。③初次發(fā)作常呈自限性，歷時(shí)數(shù)日自行緩解，局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的表現(xiàn)；秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)癥狀可迅速緩解。

3．痛風(fēng)石和慢性關(guān)節(jié)炎期?、偻达L(fēng)石：又稱痛風(fēng)結(jié)節(jié)，痛風(fēng)特征性損害，是血尿酸過(guò)度升高，超過(guò)飽和度而在身體某部位析出的白色晶體，常見(jiàn)于耳輪、指間和掌指關(guān)節(jié)，呈黃白色大小不一的隆起，小如芝麻、大如鴿蛋，初起質(zhì)軟、隨纖維增生而堅(jiān)硬如石。②慢性關(guān)節(jié)炎：常為多關(guān)節(jié)受累，多見(jiàn)于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形及周?chē)M織的纖維化和變性，嚴(yán)重時(shí)患處皮膚發(fā)亮、菲薄，破潰時(shí)有豆渣樣白色物質(zhì)滲出，形成瘺管時(shí)周?chē)M織呈慢性肉芽腫，雖不易愈合但很少感染。

4．腎臟病變　①痛風(fēng)性腎?。浩鸩‰[匿，早期僅有間歇性蛋白尿，隨病情進(jìn)展而出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿、夜尿增多、等滲尿；晚期出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿素氮和血肌酐升高等腎功能不全表現(xiàn)；少數(shù)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿等急性腎衰竭表現(xiàn)。②尿酸性腎石?。?0%～25%的痛風(fēng)患者腎有泥沙樣尿酸結(jié)石，常無(wú)癥狀，結(jié)石較大時(shí)可有腎絞痛、血尿；結(jié)石引起梗阻時(shí)可導(dǎo)致腎積水、腎盂腎炎、腎積膿或腎周?chē)?，感染可加速腎結(jié)石的增長(zhǎng)和腎實(shí)質(zhì)的損害。

5．心理狀態(tài)　痛風(fēng)急性發(fā)作，頑固的病痛影響患者的生活、工作和社會(huì)交往，反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和腎功能損害，患者思想負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生緊張、焦慮和情緒低落等心理反應(yīng)。

（三）輔助檢查

1．尿酸測(cè)定　①血尿酸：含量升高，男性超過(guò)420μmol／L（7．0mg／dL），女性超過(guò)350μmol／L（6．0mg／dL），具有診斷價(jià)值。②尿尿酸：限制嘌呤飲食5d后，尿酸排出量超過(guò)3．57mmol（600mg）／24h，提示尿酸生成增多。

2．滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查　旋光顯微鏡檢查，見(jiàn)雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶可確診。

3．X線、CT與MRI檢查　可發(fā)現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)的相關(guān)病變或尿酸性尿路結(jié)石影。

（四）治療要點(diǎn)

治療目的：①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積；②迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，防止復(fù)發(fā)；③防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。

1．一般治療　①適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕胰島素抵抗，防止超重和肥胖。②調(diào)節(jié)飲食，控制總熱量攝入；限制嘌呤食物，嚴(yán)禁飲酒；多飲水，增加尿酸的排泄。③避免各種誘發(fā)因素，如避免外傷，避免使用抑制尿酸排泄的藥物，積極治療繼發(fā)性痛風(fēng)的相關(guān)疾病等。

2．急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療　①秋水仙堿（秋水仙素）：治療痛風(fēng)急性發(fā)作的特效藥，一般服藥后6～12h癥狀減輕，24～48h內(nèi)90%患者癥狀緩解。對(duì)制止炎癥、止痛有特效，應(yīng)用越早、效果越好。②非甾體抗炎藥（NSAID）：常用藥物有吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、塞來(lái)昔布、羅非昔布等。③糖皮質(zhì)激素：上述兩類藥物無(wú)效或禁忌時(shí)使用。

3．發(fā)作間歇期和慢性期處理　維持血尿酸在正常水平。①促進(jìn)尿酸排泄藥：常用苯溴馬隆、丙磺舒等。②抑制尿酸生成藥：別嘌醇。③堿性藥物：碳酸氫鈉可堿化尿液，使尿酸不易在尿中積聚形成結(jié)晶。④其他：剔出較大痛風(fēng)石等。

4．無(wú)癥狀性高尿酸血癥的治療　積極尋找和治療原發(fā)病因和其他相關(guān)因素，如積極降血壓、降血脂、減輕體重、戒酒、停用影響尿酸排泄的藥物等。

三、主要護(hù)理問(wèn)題

1．疼痛（關(guān)節(jié)痛）　與尿酸鹽結(jié)晶沉積在骨關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。

2．軀體移動(dòng)障礙　與關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)。

3．知識(shí)缺乏　缺乏與痛風(fēng)有關(guān)的防治知識(shí)等。

四、護(hù)理措施

1．一般護(hù)理：

（1）休息與活動(dòng)　急性關(guān)節(jié)炎期，除關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙外，患者常有發(fā)熱，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，疼痛緩解72h后，可恢復(fù)活動(dòng)。

（2）飲食護(hù)理　①低熱量飲食，熱量限制在5020～6276kJ／d（1200～1500kcal／d），蛋白質(zhì)控制在1g／（kg·d），糖類占總熱量的50%～60%。②避免進(jìn)食高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)蝦、蛤蟹、海產(chǎn)品、肉類、酵母、菠菜、蘑菇、黃豆、扁豆、豌豆、濃茶等；指導(dǎo)患者進(jìn)食堿性食物，如牛奶、雞蛋、馬鈴薯、各類蔬菜、柑橘類水果等堿性食物，使尿液的pH值在7．0或以上，以減少尿酸鹽結(jié)晶沉積。③飲食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物，嚴(yán)禁飲酒。

2．心理護(hù)理　關(guān)心患者，給予精神安慰和鼓勵(lì)；介紹痛風(fēng)的有關(guān)知識(shí)，講解飲食與疾病的關(guān)系，告知合理飲食和避免相關(guān)誘因可減少或減輕痛風(fēng)的發(fā)作，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

3．對(duì)癥護(hù)理　①疼痛護(hù)理：抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，或在病床上安放支架支托蓋被，減少患部受壓；關(guān)節(jié)用夾板固定制動(dòng)，以減輕疼痛，也可對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷或用25%硫酸鎂濕敷，以消除關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。②皮膚潰瘍護(hù)理：注意保持患部清潔，避免發(fā)生感染。

4．用藥護(hù)理　指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效，及時(shí)處理不良反應(yīng)。①秋水仙堿：口服后常有胃腸道反應(yīng)；若開(kāi)始口服即出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣腹瀉等嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，可采取靜脈用藥，但靜脈給藥可產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如肝損害、骨髓抑制、彌散性血管內(nèi)凝血、脫發(fā)、腎衰竭、癲癇樣發(fā)作，甚至死亡，應(yīng)用時(shí)需慎重，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥；有骨髓抑制、肝腎功能不全、白細(xì)胞減少者禁用；孕婦及哺乳期間不可使用；治療無(wú)效者，不可重復(fù)用藥。此外，靜脈應(yīng)用秋水仙堿時(shí)，切勿外漏，以免造成組織壞死。②丙磺舒、苯溴馬?。嚎捎衅ふ?、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，使用期間囑患者多飲水、口服碳酸氫鈉等堿性藥。③非甾體抗炎藥：注意觀察有無(wú)活動(dòng)性消化性潰瘍或消化道出血的發(fā)生。④別嘌醇：除有皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)外，還有肝損害、骨髓抑制等；有腎功能不全者，宜半量應(yīng)用。⑤糖皮質(zhì)激素：應(yīng)密切注意有無(wú)癥狀的“反跳”現(xiàn)象，若同時(shí)口服秋水仙堿，可防止癥狀“反跳”。

5．病情觀察　①受累關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、程度和間隔時(shí)間。②受累關(guān)節(jié)有無(wú)紅、腫、熱和功能障礙，有無(wú)僵硬、破潰、畸形。③有無(wú)痛風(fēng)石，若有，進(jìn)一步觀察它的部位以及它是否潰破。④有無(wú)腎絞痛、血尿、蛋白尿及腎衰竭表現(xiàn)。⑤監(jiān)測(cè)血尿酸、尿尿酸的變化；觀察體溫的變化。⑥注意是否存在過(guò)度疲勞、寒冷、潮濕、緊張、飲酒、飽餐、腳扭傷等誘發(fā)因素。

五、健康教育

1．講解痛風(fēng)的有關(guān)防治知識(shí)，說(shuō)明本病是一種終生性疾病，但經(jīng)積極有效治療，患者可維持正常生活和工作。保持心情愉快，有規(guī)律的生活，減輕體重，防止受涼、勞累、感染、外傷等，可減少發(fā)作。

2．指導(dǎo)患者應(yīng)避免進(jìn)食高蛋白質(zhì)和高嘌呤的食物，攝食堿性食物，忌飲酒，每天至少飲水2000mL，特別是在用排尿酸藥時(shí)更應(yīng)多飲水，這樣有助于尿酸隨尿液排出。

3．指出運(yùn)動(dòng)應(yīng)適度，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意保護(hù)關(guān)節(jié)，活動(dòng)時(shí)盡量使用大肌群，如能用肩部負(fù)重者不用手提，能用手臂者不要用手指；運(yùn)動(dòng)后疼痛超過(guò)1～2h，應(yīng)暫時(shí)停止此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)；交替完成輕、重不同的工作，不要長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)進(jìn)行重的（體力）工作；經(jīng)常改變姿勢(shì)，保持受累關(guān)節(jié)舒適，若有局部溫?zé)岷湍[脹，盡可能避免其活動(dòng)。

4．指導(dǎo)自我觀察病情，平時(shí)用手觸摸耳輪及手足關(guān)節(jié)處，檢查是否存在痛風(fēng)石；定期門(mén)診隨訪，復(fù)查血尿酸。

（梁春光）