兩個糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較

摘要：基于不同的目的，醫(yī)學(xué)界制定了不同的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)對控制高血糖、降低并發(fā)癥和死亡風(fēng)險各有利弊。1980年的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)和1997年的ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)最值得關(guān)注。

關(guān)鍵詞：糖尿病，診斷，高血糖，標(biāo)準(zhǔn)

世界上曾經(jīng)出現(xiàn)過的和正在執(zhí)行的高血糖標(biāo)準(zhǔn)很多。但最具影響力的是1980年的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)和1997年的ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩個標(biāo)準(zhǔn)的差別很大，但都是值得關(guān)注的。

一、兩個糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

世界各國關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同。在1979年，美國糖尿病數(shù)據(jù)組委員會發(fā)表了一個分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)。1980年世界衛(wèi)生組織（WHO）向全世界推薦了這一標(biāo)準(zhǔn)。從此全世界開始使用這一統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，可以把這次標(biāo)準(zhǔn)稱之為WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1997年7月，美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診斷和分類專家委員會在《Diabetes Care》雜志上發(fā)表了改進意見，這個意見迅速成為中國醫(yī)院的使用標(biāo)準(zhǔn)^[1]，可以稱為ADA現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。

ADA現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)又被中國多數(shù)專家修訂，很多大型醫(yī)院的檢驗單上空腹血糖≥6.1mmol/L即為高血糖。影響到這一診斷標(biāo)準(zhǔn)改變的是糖尿病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)制定者的目的。

二、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的確定目的

WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)高血糖與健康關(guān)系來確定診斷標(biāo)準(zhǔn)的?？崭寡恰?.84mmol/L或者餐后2小時血糖≥11.14mmol/L，患者健康狀況和糖尿病體征開始普遍存在。同時也需要注意到，所謂普遍存在健康問題也就是并非都存在。這是統(tǒng)計學(xué)界限，而不是絕對界限。在這種高血糖人群中，仍然有相當(dāng)數(shù)量沒有發(fā)現(xiàn)其他健康問題。這一血糖標(biāo)準(zhǔn)，沒有遏制住糖尿病患者迅速增加的趨勢。

ADA現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)是為了提早預(yù)防。為了提前發(fā)現(xiàn)糖尿病，提前預(yù)防糖尿病發(fā)生，ADA通過標(biāo)準(zhǔn)的修訂來找出隱藏在健康人中的糖尿病患者。但是，這樣一刀切的做法所面臨的問題是，很多健康的人也被納入糖尿病范圍。為此ADA提出，醫(yī)學(xué)工作者雖然看不到器官危害，但血糖受損（IFG）早就發(fā)生了。或者說高血糖的危害就在于高血糖。雖然邏輯上有些問題，但更多的人被提前診斷為糖尿病。遺憾的是，這種標(biāo)準(zhǔn)實施以來的十多年中，糖尿病發(fā)生率不是減緩了，而是進一步加快。

空腹血糖≥6.1mmol/L是為了提早治療。因為按照這一標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖尚未達到ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)就按照糖尿病治療辦法進行治療了。這種提前治療的效果如何，需要時間來證實。

顯然，所有的血糖標(biāo)準(zhǔn)都不能夠保證患者健康，而且不適患者的比例都非常大。醫(yī)生們更要面對這樣的問題：同樣的血糖值卻出現(xiàn)不同的臨床癥狀。

三、ACCORD項目報告的重要意義

有專業(yè)人士認(rèn)為，降血糖可能引起健康損害應(yīng)從相對低血糖理論開始。然而，所有研究控制血糖的意義，都是從控制并發(fā)癥和減少死亡率出發(fā)的。因此，真正提出降低血糖會發(fā)生健康損害的是拙作《現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)糖尿病原理解析》提出的現(xiàn)象：“血糖不高了，身體卻越來越不好。”^[2]對于中國糖尿病患者來說，最有意義的應(yīng)該是ACCORD項目的結(jié)論。中國多數(shù)專家和患者對美國研究的心理依賴，決定了ACCORD項目在中國發(fā)生的影響無與倫比。國內(nèi)專家已經(jīng)不再堅持強調(diào)嚴(yán)格控制血糖。這是一個非常重要的方向性轉(zhuǎn)變。

UKPDS研究由牛津大學(xué)Robert Turner等專家團隊所作的“前瞻性糖尿病研究”，結(jié)論是強化控制血糖并發(fā)癥及死亡率降低21%。而ACCORD研究是由美國國立心肺及血液研究院發(fā)起,項目數(shù)據(jù)分析監(jiān)控委員會經(jīng)過仔細分析后發(fā)現(xiàn),強化血糖控制死亡率明顯增高,相對風(fēng)險增加22%。^[3]被無數(shù)中國醫(yī)生推崇備至的歐美醫(yī)學(xué)研究在不到10年內(nèi)公布的兩個結(jié)果竟然天壤之別。這就迫使中國一些負責(zé)任的醫(yī)生進行思考和抉擇。ACCORD研究的意義也就越加明顯。

UKPDS研究得出了嚴(yán)控血糖有益的結(jié)論。如果冷靜分析這一結(jié)果，就會發(fā)現(xiàn)并不是所有人在降糖中都利大于害，仍然有相當(dāng)數(shù)量的人出現(xiàn)害大于利的情況。ACCORD項目提出了嚴(yán)控血糖有害的結(jié)論。如果冷靜分析這一結(jié)果，就會發(fā)現(xiàn)并不是所有人在降糖中都害大于利，仍然有相當(dāng)數(shù)量的人出現(xiàn)利大于害的情況。依據(jù)統(tǒng)計結(jié)果得出的結(jié)論，是為了保護多數(shù)患者而忽視少數(shù)患者，或者為了應(yīng)對多數(shù)情況而忽視少數(shù)情況。然而，當(dāng)面對龐大的患者群時，所謂的少數(shù)情況也是關(guān)系到數(shù)以千萬人的健康。即使嚴(yán)控血糖偶見有害，從醫(yī)生的角度仍然渴望能夠避免。

四、一個最常見的現(xiàn)象和血糖性質(zhì)區(qū)分量表

UKPDS研究的結(jié)果：站在樂觀的角度，患者在每10次嚴(yán)控血糖中可能6次獲得好處；站在悲觀的角度，患者在每10次嚴(yán)控血糖中可能4次受到了損害。ACCORD研究的結(jié)果：站在樂觀的角度，患者在每10次嚴(yán)控血糖中可能4次獲得好處；站在悲觀的角度，患者在每10次嚴(yán)控血糖中可能6次受到了損害。無論一味嚴(yán)控血糖，還是一味放任血糖，都會導(dǎo)致頻繁的健康損害。

既然有很多時候血糖應(yīng)該嚴(yán)格控制，既然也有很多時候血糖不應(yīng)該嚴(yán)格控制，為什么不來區(qū)分這兩種情況呢？最人道的答案：因為歐美醫(yī)生治療糖尿病技術(shù)水平有限，無法做出區(qū)分。最不人道的答案：如果做出區(qū)分，降糖藥或降糖激素的市場將會減少一半以上。放棄人道的標(biāo)準(zhǔn)，可能還會有更多的解釋。

但這是一個最常見的現(xiàn)象，一些患者血糖很高但并沒有糖尿病體征，甚至沒有感到肌體的痛苦；另一些患者血糖微微升高，但體征突出，患者異常痛苦。顯然，面對這樣常見的臨床問題，一定有很多中國醫(yī)生早就期望著歐美專家能夠給出答案。而目前來說，最重要的是盡快通過血糖性質(zhì)區(qū)分量表，來減少嚴(yán)控血糖的危害，也避免放任血糖的風(fēng)險。

無數(shù)人正通過望遠鏡窺視真相，于是社會變得更加開明。

【注釋】

[1]《中國糖尿病防治指南》，北京大學(xué)出版社，2004年版。

[2]聶文濤，《現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)糖尿病原理綱要》（http://hcmpi.blog.163.com/blog/static/2722205200661858290/mode=edit）

[3]聶文濤，《區(qū)別不同性質(zhì)的高血糖及其意義》，《大家健康》2009年第7期。