第八節(jié)　開放性顱腦損傷

非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷統(tǒng)稱為開放性顱腦損傷(open craniocerebral injury)。與閉合性顱腦損傷(closed craniocere－bral injury)相比,除損傷原因和機(jī)制不同外,診斷和治療也有特點(diǎn)。

一、病因

引起開放性顱腦損傷的原因,在平時(shí)多為撞擊或銳物刺入,戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)則多由火器所致?；鹌鱾煞譃槊す軅⒇炌▊颓芯€傷等類型。顱腦內(nèi)腦組織創(chuàng)道中,常有異物存留,如碎骨片、金屬片、泥土沙石等。切線傷是指投射物沿切線方向在顱外沖擊頭部,造成頭皮破裂和顱骨的溝槽狀損傷,多引起鄰近腦組織的挫裂傷。

二、臨床表現(xiàn)

開放性顱腦損傷易于診斷,根據(jù)傷口有無腦脊液、腦組織外流可鑒別有否腦膜及腦組織損傷。

(一)創(chuàng)口 先剃去頭發(fā),注意創(chuàng)口的部位、大小、出血情況,有無腦脊液溢出,污染的程度,可見的異物等。檢查不要輕易撬動(dòng)骨折片或試圖取除骨片或大的異物,以免引起大出血和腦損傷。

(二)全身情況 傷員多有休克,血壓下降,快而弱,呼吸稍快。但如顱內(nèi)有血腫,腦挫傷腦水腫嚴(yán)重,顱內(nèi)有較大骨片或異物時(shí),顱內(nèi)壓增高,則血壓上升,脈慢有力,呼吸慢深。血壓下降,脈搏快,潮式呼吸時(shí),說明腦干嚴(yán)重受累。

(三)意識(shí)障礙 由銳器傷引起者,主要損傷腦的某一局限部分,很少引起腦震蕩和彌漫性腦損傷,傷后傷員多不發(fā)生意識(shí)障礙,鈍器傷引起者與閉合性損傷相似,傷后可出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙。

(四)腦的局部損傷嚴(yán)重 致傷物和碎骨片可直接損傷部位的腦組織,傷后可發(fā)生腦脊液引流,腦組織外露,但全腦癥狀卻不明顯,腦水腫及顱內(nèi)壓增高癥狀較輕。

(五)腦局灶癥狀 重要功能區(qū)的創(chuàng)傷可出現(xiàn)明顯的定位癥狀,如偏癱、偏盲等。

三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

有條件時(shí),可作X線顱骨照片、顱腦超聲波、CT檢查,對(duì)診斷有所幫助。

四、處理

(一)開放性顱腦損傷的手術(shù)原則 對(duì)開放性腦損傷,清創(chuàng)的目的是要清除被污染的、沒有生活力的破碎腦組織、凝血塊、碎骨片和各種異物,徹底止血并將創(chuàng)口閉合。其基本原則是盡可能不損傷腦的功能和不切除健康腦組織。清創(chuàng)時(shí)間應(yīng)在傷后24～48h內(nèi),在應(yīng)用抗生素的條件下可延長到72h。在處理上可根據(jù)傷情及當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件作分期處理。

1.早期處理 即指?jìng)?8h或72h內(nèi)行清創(chuàng)術(shù)。在傷員全身情況允許下應(yīng)爭(zhēng)取一次性徹底清創(chuàng),可以一期縫合創(chuàng)口,術(shù)后留治觀察數(shù)日到1周。一般認(rèn)為,完全清除腦內(nèi)存留的碎骨是“徹底清創(chuàng)”的標(biāo)志。

2.延期處理 即指?jìng)?～5d的處理,如創(chuàng)口尚感染,可行清創(chuàng)術(shù),但術(shù)后創(chuàng)口不縫合或在傷口兩端僅做部分縫合。如傷口已發(fā)生感染,則需擴(kuò)大創(chuàng)口充分引流,待感染局限后再做晚期清創(chuàng)。

3.晚期處理 即指?jìng)?周以上的處理。此時(shí)創(chuàng)口多有較嚴(yán)重感染,應(yīng)在使用大劑量敏感抗生素條件下,充分引流創(chuàng)口,等待后期處理。

(二)火器傷的處理特點(diǎn)

1.分析彈道以估計(jì)傷情。

2.入口清創(chuàng)以去除破碎組織及非金屬異物為主,金屬異物清除與否要權(quán)衡手術(shù)的難易得失而定。

3.傷道血腫多在入、出口,尤其出口處。

4.戰(zhàn)時(shí)火器傷的處理還要強(qiáng)調(diào)階梯治療原則,除非在適宜留治的醫(yī)院。有條件者做一次性徹底處理,否則不要勉強(qiáng)手術(shù),使以后的判斷及處理發(fā)生困難。

(王明盛)