第一節(jié)　直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管周圍膿腫(perianorectal abscess)是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其間隙發(fā)生的急性化膿性感染,并形成膿腫。男性多見,多數(shù)為20～40歲的青壯年。

一、病因及病理

絕大多數(shù)是由肛腺感染所致,其次是肛門外傷、異物、注射和手術(shù)后并發(fā)感染引起,極少部分可繼發(fā)于其他疾病,如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、糖尿病、白血病等。在肛腺感染、肛竇炎的基礎(chǔ)上,易發(fā)生直腸肛管周圍間隙的化膿性感染,形成膿腫?？煞?個(gè)階段：①肛竇炎階段。②肛管直腸周圍間隙膿腫階段。③膿腫破潰階段。④肛瘺形成階段。

二、分類

按直腸周圍膿腫的發(fā)生部位可分為：

(一)肛提肌上膿腫 包括直腸后窩膿腫和左右骨盆直腸窩膿腫。

(二)肛提肌下膿腫 包括肛周膿腫及左右坐骨肛門窩膿腫。

三、臨床表現(xiàn)

(一)肛門周圍膿腫 肛門周圍皮下膿腫最常見,約占40%～48%。多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外擴(kuò)散而成。常位于肛門后方或側(cè)方皮下部,一般不大。疼痛、腫脹和局部壓痛為主要表現(xiàn)。疼痛為跳動(dòng)性,坐下、咳嗽或排便時(shí)加重。病變處明顯紅腫,有硬結(jié)和壓痛,膿腫形成時(shí)可有波動(dòng)感,穿刺時(shí)抽出膿液。全身感染性癥狀不明顯。

(二)坐骨肛管間隙膿腫 又稱坐骨直腸窩膿腫,也比較常見,約占20%～25%。多由肛腺感染經(jīng)外括約肌向外擴(kuò)散到坐骨直腸間隙而形成；也可由直腸肛管周圍膿腫擴(kuò)散而成。由于坐骨直腸間隙較大,形成的膿腫亦較大而深,容量約為60～90ml。發(fā)病時(shí)患側(cè)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛,逐漸加重,繼而為持續(xù)性跳痛,坐立不安,排便或行走時(shí)疼痛加劇,可有排尿困難和里急后重。全身感染癥狀明顯,發(fā)熱為最常見的臨床癥狀。早期局部體征不明顯,以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫,雙臀不對稱；局部觸診或肛門指診時(shí)患側(cè)有深壓痛,甚至波動(dòng)感。如不及時(shí)切開,膿腫多向下穿入肛管周圍間隙,再由皮膚穿出,形成肛瘺。感染可以從一側(cè)環(huán)形向括約肌間隙、肛提肌上間隙或坐骨直腸間隙的對側(cè)發(fā)展,形成復(fù)雜的馬蹄形膿腫。

(三)骨盆直腸窩膿腫 較少見,位于肛提肌以上,盆腔腹膜以下。由于膿腫位置較深,故局部癥狀不明顯(有下墜,便意不盡感),而全身癥狀顯著。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸壁局部隆起、觸痛或有波動(dòng)感。

(四)直腸后膿腫 膿腫位置高而深。癥狀與骨盆直腸窩膿腫相似。患者有直腸下墜感。體檢時(shí)在尾骨與肛門之間有顯著深壓痛。直腸指診直腸后壁有隆起、壓痛和波動(dòng)感。

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血白細(xì)胞可超過10.0×10⁹/L,甚至可見中毒顆粒。穿刺可抽出膿液。

五、診斷

本病根據(jù)癥狀體征及特殊檢查診斷并不困難,但須與肛周毛囊炎癤腫、化膿性大汗腺炎、克羅恩病肛周膿腫、肛周子宮內(nèi)膜異位癥、骶前畸胎瘤潰后感染、陰莖海綿體炎以及骶骨結(jié)核和骶骨骨髓炎所形成冷、熱膿腫等鑒別,必要時(shí)可做病理檢查以茲鑒別。

六、治療

(一)非手術(shù)治療 ①抗生素治療：可聯(lián)合選用2～3種對G－桿菌有效的抗生素；②溫水坐??；③局部理療；④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時(shí)疼痛。

(二)手術(shù)治療

1.肛周膿腫成膿后宜早期切開排膿,不應(yīng)讓其自潰。因皮膚較堅(jiān)韌,膿液易向深部及左右擴(kuò)竄,而穿破皮膚較難,如不早期切開,膿腔必增大加深。因此,對于肛門直腸周圍膿腫,應(yīng)當(dāng)將它看作是一種急癥,爭取時(shí)間,盡早切開,在可能的情況下,盡量作一次根治手術(shù),以免病情繼續(xù)發(fā)展后遺為復(fù)雜性肛瘺。

2.手術(shù)切口的選擇,淺部膿腫可用放射狀切口,深部膿腫及馬蹄型膿腫應(yīng)行弧形切口,其原則是既要清創(chuàng)徹底,引流充分通暢,又要使括約肌損傷最小,以保證其正常的肛門功能。

3.膿腫切開后局部必須保持清潔衛(wèi)生。每日坐浴后更換敷料,對遺留之瘺管,一個(gè)月后再行手術(shù)為宜,過早手術(shù),因其管壁未固,易于造成假道。

4.引流傷口要里小外大,以防皮膚過早黏合而影響引流。

5.手術(shù)方法 因膿腫的部位不同而異。肛門周圍膿腫在局麻下就可進(jìn)行,在波動(dòng)最明顯的部位作“十”字型切口,剪去周圍皮膚使切口呈橢圓形,無須填塞以保證引流通暢。坐骨肛管窩膿腫,要在腰麻或骶管麻醉下進(jìn)行,在壓痛明顯處用粗針頭先作穿刺,抽出膿液后,在該處作一平行于肛緣的弧形切口,切口要夠長,可用手指探查膿腔。切口應(yīng)距離肛緣3～5cm,以免損傷括約肌。應(yīng)置管或放置油紗布條引流。骨盆直腸窩膿腫要在腰麻或全麻下進(jìn)行,切開部位因膿腫來源不同而不同：①源于括約肌間的膿腫,應(yīng)在肛門鏡下行相應(yīng)部位直腸壁切開引流,切緣用腸線縫扎止血；若經(jīng)坐骨直腸窩引流,日后易出現(xiàn)肛管括約肌外瘺。②源于坐骨直腸窩膿腫,引流方式與坐骨直腸窩膿腫相同,若經(jīng)直腸壁切開引流,易導(dǎo)致難以治療的肛管括約肌上瘺。其他部位的膿腫,若位置較低,在肛周皮膚上直接切開引流；若位置較高,則應(yīng)在肛門鏡下切開直腸壁引流。術(shù)中注意：①定位要準(zhǔn)確,一般先先穿刺,俟抽出膿液后再切開引流。②淺部膿腫行放射狀切口,深部膿腫行直切口,避免損傷括約肌。③引流要徹底,切開膿腫后要用手指探查膿腔,發(fā)開膿腔內(nèi)的纖維間隔。④預(yù)防肛瘺形成。術(shù)中仔細(xì)尋找有無內(nèi)口,若能同時(shí)切開,?？煞乐垢丿浶纬?。⑤膿液培養(yǎng)。

(劉健)