第九節(jié)　膽道蛔蟲(chóng)病

膽道蛔蟲(chóng)病是指蛔蟲(chóng)通過(guò)十二指腸乳頭鉆入膽道而引起的一系列相關(guān)的臨床表現(xiàn)，由于生活、衛(wèi)生習(xí)慣原因，本病農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率較高。膽管蛔蟲(chóng)癥發(fā)病較急驟，且癥狀重，有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如膽道急性感染、胰腺炎、膽道出血及肝膿腫等。對(duì)該疾病的治療多用保守療法，有部分病人用傳統(tǒng)的解痙、抗炎與利膽方法治療時(shí)效果并不明顯，嚴(yán)重者需手術(shù)治療。

一、病因和病理

蛔蟲(chóng)一般寄生在小腸中下段，當(dāng)腹瀉、腸道功能紊亂、胃酸降低、饑餓或驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)?shù)饶c內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，蛔蟲(chóng)可上竄到胃十二指腸內(nèi)，經(jīng)十二指腸乳頭開(kāi)口鉆入膽道?；紫x(chóng)鉆入膽總管后，機(jī)械性刺激膽總管括約肌痙攣，引起強(qiáng)烈的陣發(fā)性絞痛。蛔蟲(chóng)進(jìn)入膽管的可能轉(zhuǎn)歸：①蛔蟲(chóng)自行或通過(guò)治療后退回腸道，無(wú)后遺癥；②蛔蟲(chóng)阻塞膽管引起梗阻，同時(shí)被帶入膽管的腸道細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重者發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性肝膿腫；③膽管壁炎癥、潰瘍，可引起膽道出血，膽管壁潰破穿孔會(huì)導(dǎo)致膽汁性腹膜炎；④蛔蟲(chóng)阻塞膽總管下端或主胰管，或感染膽汁逆流入胰腺，誘發(fā)急性胰腺炎；⑤膽管內(nèi)蛔蟲(chóng)殘骸或蟲(chóng)卵等作為異物核心沉淀，形成膽管結(jié)石。

二、臨床表現(xiàn)

本癥好發(fā)于兒童和青壯年，女性多于男性，農(nóng)村發(fā)病率較高。

（一）腹痛　突然中上腹劍突下陣發(fā)劇烈絞痛，輾轉(zhuǎn)不安，但體征卻甚輕微或有劍突下輕度深壓痛，另一特點(diǎn)是有時(shí)劇痛欲用手重按于中上腹以減輕腹痛，因蛔蟲(chóng)具有鉆孔習(xí)性，故疼痛有向上鉆頂感，于發(fā)作間隙期，疼痛幾可完全消失，如蛔蟲(chóng)完全進(jìn)入膽道或伴有繼發(fā)感染時(shí)，腹痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)脹痛和陣發(fā)加劇。

（二）惡心嘔吐　發(fā)作時(shí)常伴有惡心嘔吐，尤于劇痛時(shí)嘔吐更為明顯，有時(shí)嘔吐物中可見(jiàn)有蛔蟲(chóng)。

（三）發(fā)熱和黃疸　如繼發(fā)膽道感染，則可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，病初一般無(wú)黃疸，因蟲(chóng)體圓滑不致造成明顯的膽道梗阻，待蛔蟲(chóng)完全進(jìn)入膽道后，可出現(xiàn)輕度黃疸，如黃疸較明顯，可能因反復(fù)發(fā)作已形成膽道結(jié)石，此時(shí)體征較明顯，右上腹可出現(xiàn)較明顯的壓痛和肌緊張。

三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查　大便鏡檢可發(fā)現(xiàn)蛔蟲(chóng)卵；十二指腸引流液中，可能找到蛔蟲(chóng)卵；有感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。

（二）胃腸X線鋇餐檢查　十二指腸可顯示有蛔蟲(chóng)的條狀透明影。

（三）纖維十二指腸鏡檢查　在十二指腸部可看到蛔蟲(chóng)，或嵌頓于乳頭處的蛔蟲(chóng)。

（四）B型超聲檢查　超聲顯像可以顯示膽總管擴(kuò)張及膽囊腫大，可判斷蛔蟲(chóng)在膽總管或膽囊或肝膽管內(nèi)的位置、數(shù)量、蠕動(dòng)或死亡情況，并可提供有無(wú)合并結(jié)石、炎癥、肝膿腫等并發(fā)癥。

（五）靜脈膽道造影　可以看到鉆入膽道內(nèi)的蛔蟲(chóng)影，但有時(shí)影像不十分清晰，因而此方法不普及。

四、診斷

一般診斷不難。劇烈的腹部絞痛與不相稱(chēng)的輕微腹部體征是本病的特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)，結(jié)合B超和ERCP檢查可明確診斷。

五、鑒別診斷

本病需與胃痙攣、急性胃炎、胃及十二指腸球部潰瘍、胰腺炎、膽石癥、肝膿腫、腸梗阻、急性闌尾炎、急性心包炎等疾病相鑒別，尤其要與膽總管結(jié)石分辨之。

六、處理

處理原則是解痙止痛、利膽、驅(qū)蟲(chóng)，控制感染，糾正水、電解質(zhì)失衡。

（一）一般治療　臥床休息，禁食或半流質(zhì)飲食，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，每日補(bǔ)液2000～3000ml，加入氯化鉀3.0g。

（二）鎮(zhèn)痛解痙

1.抗膽堿能藥　顛茄片8～16mg或顛茄合劑10ml，每日3～4次口服；阿托品0.5～1.0mg，肌注，每日3～4次；654-2 10mg，肌注或靜注，每日3～4次，或60～80mg加入500～1000ml液體中靜滴，每日1次（青光眼、前列腺肥大忌用）。痛甚者也可用度冷丁50～100mg肌注。

2.硫酸鎂　33%硫酸鎂10ml，每日3次口服，或25%硫酸鎂20ml溶于5%～10%葡萄糖500ml內(nèi)靜滴，每日1次，連用2～3日。可使膽道平滑肌松弛，以緩解痙攣和絞痛，利于排蟲(chóng)。

3.維生素K₃　8～12mg，肌注或4～8mg于中脘穴或雙側(cè)足三里穴封閉，有良好的止痛效果，必要時(shí)每6小時(shí)可重復(fù)1次。疼痛緩解后頓服驅(qū)蛔靈3～3.5g，連用2天；左旋咪唑150～175mg，12小時(shí)后重復(fù)1次，據(jù)報(bào)道療效十分滿意，無(wú)明顯副作用，可為首選治療。

4.異搏定及硝苯啶　兩者均為鈣通道阻滯劑，文獻(xiàn)報(bào)告用異搏定治療膽蛔蟲(chóng)所致腹痛40例，總有效率90%。方法：異搏定5～10mg加25%葡萄糖液40ml緩慢靜注，必要時(shí)可重復(fù)，日用量不超過(guò)30mg。有人用硝苯啶10～20mg咬碎舌下含服1次治療膽絞痛34例（其中膽蛔癥13例），10分鐘后腹痛消失或明顯緩解，總有效率97%。

5.酚妥拉明　對(duì)于膽道蛔蟲(chóng)癥、膽石癥等引起的膽絞痛，用常規(guī)解痙藥不能緩解時(shí)，用該藥每分鐘0.5mg靜滴，一般30分鐘就能減輕癥狀，1～3小時(shí)控制。

6.硝酸甘油　研究表明舌下含化硝酸甘油能使膽道口肌肉緊張度下降7%，故能緩解膽道括約肌痙攣引起的疼痛。有人對(duì)31例于腹痛發(fā)作時(shí)以硝酸甘油片0.5mg舌下含服，結(jié)果顯效10例，有效16例，無(wú)效5例。

（三）驅(qū)蟲(chóng)治療

1.左旋咪唑　為廣譜驅(qū)蟲(chóng)藥，主要通過(guò)影響蟲(chóng)體無(wú)氧代謝阻斷能量供應(yīng)而使蟲(chóng)體肌肉麻痹排出體外?？诜昭杆?，30min后血藥濃度達(dá)高峰。成人一次頓服100～200mg，飯后1h用。

2.腸蟲(chóng)清　為廣譜高效驅(qū)蟲(chóng)藥，干擾蟲(chóng)體對(duì)葡萄糖及多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，致使蟲(chóng)體衰竭死亡，成人一次口服40mg即可。

3.抗蟲(chóng)靈　抑制蟲(chóng)體內(nèi)膽堿酯酶的活性，使神經(jīng)和肌肉間信息傳遞中斷，蟲(chóng)體麻痹而被排出體外?？诜蛰^少，大部分直接從腸道排出體外。成人每日1次，1.2～1.5g/次，連服3d。小兒則按30mg/kg體重一次服用。

4.酸驅(qū)蟲(chóng)　維生素C2.0～2.5g加入葡萄糖20～60ml，緩慢靜脈注射，隨后用維生素C2.0～3.0g加入5%葡萄糖500～1000ml中靜滴；或食醋100ml左右稍加溫1次飲服。

5.氧氣驅(qū)蟲(chóng)　適用于無(wú)明顯膽道炎癥的單純性膽道蛔蟲(chóng)癥。經(jīng)胃管或十二指腸引流管于空腹注入氧氣2500～3500ml，兒童按每周歲100ml計(jì)算，取胸膝臥位，2h后用50%硫酸鎂導(dǎo)瀉。

6.內(nèi)鏡取蟲(chóng)　用B超診斷本病后，又在B超監(jiān)視下，通過(guò)內(nèi)鏡取出蛔蟲(chóng)。

（四）控制膽道感染　常用青、鏈霉素，或參考膽道感染用藥。

（五）利膽　參考膽道感染用藥。

（六）手術(shù)治療　對(duì)經(jīng)積極非手術(shù)治療無(wú)效者；并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎、化膿性膽囊炎者；合并肝膿腫和膽汁性腹膜炎、壞死性胰腺炎者或進(jìn)入膽管內(nèi)的蛔蟲(chóng)數(shù)量較多，保守治療難奏效者應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方法為膽總管切開(kāi)探查，取蟲(chóng)及膽管引流，并治療相應(yīng)的并發(fā)癥。膽囊無(wú)明顯炎癥者無(wú)須切除，術(shù)后應(yīng)注意驅(qū)蟲(chóng)治療，以免復(fù)發(fā)。

（吳鳳婷）