第二節(jié)　流行病學和致病因素

一、流行病學

在我國惡性淋巴瘤雖相對少見，但近年來新發(fā)病例逐年上升，每年至少超過25 000例，而在歐美和澳大利亞等西方國家的發(fā)病率可高達11/10萬～18/10萬，略高于各類白血病的總和。美國癌癥協(xié)會報道1973～1988年15年內(nèi)NHL發(fā)病率增加50%，這在很大程度上是由于艾滋?。ˋIDS）患者的增多，AIDS患者有3%發(fā)生惡性淋巴瘤。我國惡性淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬，占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11～13位，與白血病相仿。

在本病的兩大類型中，HD在國外約占1/4，而NHL則占3/4左右。在我國，據(jù)全國淋巴瘤病理協(xié)作組近萬例淋巴瘤病例統(tǒng)計，前者僅占所有淋巴瘤的8%～11%。

惡性淋巴瘤是年輕成人中常見的惡性腫瘤，平均死亡年齡男性為48.5歲，女性為52歲。我國惡性淋巴瘤發(fā)病年齡曲線的高峰在40歲左右，沒有歐美國家的雙峰曲線，而與日本相似，呈一單峰。近幾十年惡性淋巴瘤發(fā)病率呈上升趨勢，其中主要是NHL的增加。由于診斷技術(shù)的發(fā)展，過去一些診斷為HD的病例現(xiàn)在已歸入NHL。

胃腸道是結(jié)外型NHL最好發(fā)的部位，占所有NHL的4%～12%，其中50%～60%的患者發(fā)生在胃，20%～30%發(fā)生于小腸，大腸占10%。Haber（1988年）報道胃淋巴瘤占胃腸道惡性腫瘤的5%，小腸淋巴瘤則高達25%，結(jié)腸淋巴瘤僅占胃腸道惡性腫瘤的1%。胃腸道淋巴瘤50%～70%為彌漫型大細胞及免疫母細胞淋巴瘤，NHL明顯多于HD淋巴瘤。

二、病因?qū)W

（一）病毒

1964年Epstein等首先從非洲兒童Burkitt淋巴瘤組織傳代培養(yǎng)中分離得Epstein－Barr（EB）病毒后，就認為這種DNA皰疹型病毒可引起人類B細胞的惡變而導致Burkitt淋巴瘤。在80%以上的此類患者中，其血清EB病毒抗體滴定度明顯增高；而在同地區(qū)非Burkitt淋巴瘤患者血清中，其滴定度增高者僅14%。在這些抗體滴定度增高的患者中，日后發(fā)生Burkitt淋巴瘤的機會明顯增多，加上本病在非洲兒童中有明顯地方性流行發(fā)病情況，因此說明EB病毒可能是Burkitt淋巴瘤的病因。此外，在20%Burkitt淋巴瘤的Reed－Sternberg細胞（R－S細胞）中，用分子生物學方法可發(fā)現(xiàn)EB病毒。

自20世紀70年代后期開始，逆轉(zhuǎn)錄病毒先后被美國的Gallo和日本的Yoshida發(fā)現(xiàn)其與某些淋巴瘤的發(fā)病有密切關(guān)系后，病毒病因進一步受到各方面的關(guān)注。1976年日本發(fā)現(xiàn)成人T細胞淋巴瘤和白血病有明顯的家族集中趨勢，且呈季節(jié)性、地區(qū)性流行。HTLV－Ⅰ被證明是這種成人T細胞淋巴瘤的病因，它流行于日本的北海道和美洲的加勒比海地區(qū)。這種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒的核酸僅存在于這些患者的T細胞內(nèi)，其抗體常存在于出生并生活在上述流行本病地區(qū)的健康者血清中，在這些T細胞淋巴瘤患者血清中，病毒抗體陽性率與高滴定度，以及對照組相比有顯著的統(tǒng)計學差異。

在分子水平上，病毒第一步導致多克隆淋巴細胞增殖，特別是當機體正常免疫功能受損時；第二步是t（8；14）細胞生成異常的隨機發(fā)生；第三步是c－myc癌基因轉(zhuǎn)錄的激活和調(diào)控異常，最終導致惡性淋巴瘤的形成。

（二）免疫

淋巴瘤細胞的轉(zhuǎn)化和形成與抗原刺激密切有關(guān)。淋巴瘤患者往往有程度不一的免疫缺損（包括獲得性免疫缺損）；在器官移植和腫瘤患者由于免疫抑制劑的長期應用，繼發(fā)淋巴瘤特別是非Burkitt淋巴瘤者明顯高于對照組。所有這些都說明本病與免疫缺損有一定的因果關(guān)系。

在某些自身免疫疾病如Hashimoto甲狀腺炎等，大細胞型淋巴瘤的發(fā)生率可增加60倍之多。又如某些膠原疾患，如系統(tǒng)性紅斑性狼瘡和類風濕關(guān)節(jié)炎等也易并發(fā)淋巴瘤。潰瘍性結(jié)腸炎以及Crohn病患者患本病的可能性也有所增加。

（三）感染

早期特別是不典型淋巴瘤的組織形態(tài)學酷似不典型炎性增生，且Burkitt淋巴瘤患者易受結(jié)核桿菌感染或者并發(fā)結(jié)核病。在中東地區(qū)常見的地中海型淋巴瘤常先有良性腸道感染病可用抗生素防治。這些都提示細菌感染可能也與淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。

（四）環(huán)境

化學致癌物種類很多，其中烷化劑、多環(huán)芳烴類化合物、芳香胺類化合物與惡性腫瘤的發(fā)生有一定的關(guān)系。如伐木工作接觸氯酚與有機溶劑、農(nóng)民接觸農(nóng)藥等惡性淋巴瘤的發(fā)病率比正常人高5.3%，若接觸兩種以上化學致癌物則相對危險性更高。提示化學致癌物可能通過抑制免疫功能而引發(fā)惡性淋巴瘤。

電離輻射也可引起本病的發(fā)生，在日本廣島和長崎等地遭受原子彈爆炸影響的人群，淋巴細胞性和組織細胞性淋巴瘤的發(fā)病率明顯高于對照組。

（五）遺傳

遺傳因素與本病的病因關(guān)系也有報道，有時可見明顯的家族聚集性，如兄弟姐妹可先后或同時患淋巴瘤。自20世紀70年代發(fā)明染色體帶的檢測技術(shù)后，發(fā)現(xiàn)在非洲或者其他地區(qū)的Burkitt淋巴瘤患者，可找到14C異常的長臂。

據(jù)報道在惡性淋巴瘤特別是Burkitt淋巴瘤患者中，HLA分型屬B18和B12型的較多，可能與此兩型人群的免疫功能有缺損，且與其有較高的病毒易感性相關(guān)。

總之，本病的病因雖未完全闡明，但病毒病因可能在某些淋巴瘤如Burkitt和T細胞淋巴瘤中有重要意義。