第一節(jié)　甲狀腺功能減退癥

甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減)是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。可發(fā)生在任何年齡，隨發(fā)病年齡之不同而有不同的病名，若功能減退始于胎兒或新生兒期，稱為克汀??；始于性發(fā)育前兒童稱幼年型甲減；始于成人稱成年型甲減。臨床上稱為甲減的一般多指成年型甲減。其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。國(guó)外報(bào)告的臨床甲減患病率為0.8%～1.0%，發(fā)病率為3.5/1000；我國(guó)學(xué)者報(bào)告的臨床甲減患病率是1.0%，發(fā)病率為2.9/1000。女性明顯多于男性。

一、分類、病因及發(fā)病機(jī)制

（一）根據(jù)病變發(fā)生的部位

1．原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：占絕大多數(shù)，由于甲狀腺本身疾病所致。

自身免疫損傷：最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。

甲狀腺破壞：包括手術(shù)、甲狀腺次全切除、131I治療Graves病，以上疾病10年的甲狀腺功能減退癥累積發(fā)生率分別為40%、40%-70%。浸潤(rùn)引起的甲狀腺破壞，包括淀粉樣變、淋巴瘤、硬皮病等。

碘過量或缺乏：碘缺乏引起促甲狀腺激素（TSH）分泌濃度增高引起甲狀腺過度生長(zhǎng)而發(fā)病。碘過量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。含碘藥物胺碘酮(amiodarone)誘發(fā)甲減的發(fā)生率是5%～22%。

抗甲狀腺藥物或其他藥物：如他莫昔芬、鋰鹽、硫脲類、咪唑類、磺胺類、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等。

2．繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥

由于各種原因所致TSH不足而發(fā)生繼發(fā)性甲減。包括垂體功能減退癥、席漢氏綜合征、下丘腦功能低下癥（先天性、感染性、浸潤(rùn)性）等。

3．促甲狀腺激素或甲狀腺激素不敏感綜合征

是由于甲狀腺對(duì)TSH有抵抗而引起的一種甲狀腺功能減退癥。

（二）根據(jù)病變的原因

藥物性甲減、手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、特發(fā)性甲減、垂體或下丘腦腫瘤術(shù)后甲減等。

（三）根據(jù)甲狀腺功能減低的程度

臨床甲減（overt hypothyroidism）和亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）。

二、病理

甲狀腺功能減退癥的病理改變由病因決定。甲狀腺可以萎縮或腫大。甲狀腺縮小者甲狀腺濾泡及膠質(zhì)部分或全部消失，出現(xiàn)致密透明樣的纖維組織。甲狀腺腫大者，早期可見甲狀腺濾泡細(xì)胞增生、肥大，膠質(zhì)減少或消失；久病者甲狀腺呈結(jié)節(jié)狀，濾泡上皮細(xì)胞呈扁平狀，濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)。黏液性水腫含透明質(zhì)酸、黏蛋白、黏多糖的液體在組織內(nèi)浸潤(rùn)，在皮下浸潤(rùn)致使皮膚腫脹，表皮萎縮、角化；肌纖維的浸潤(rùn)引起骨骼肌及心肌退行性變，以致壞死。

自身免疫性甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甲狀腺濾泡破壞。在甲狀腺切除術(shù)后的甲狀腺功能減退癥，甲狀腺組織萎縮，被脂肪和纖維組織所代替。與碘缺乏引起的甲狀腺功能減退癥相比，腺體表現(xiàn)為高的柱狀上皮增生。原發(fā)性甲減者，甲狀腺腺體增生肥大，甚至發(fā)生腺瘤，或同時(shí)伴高催乳素血癥。垂體性甲減患者的垂體萎縮，亦可發(fā)生腫瘤或肉芽腫等病變。甲減患者的腦細(xì)胞萎縮，膠質(zhì)化和灶性蛻變。甲減患者的腎小球和腎小管基底膜增厚，內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生。甲狀腺功能減退癥的皮膚特征是間質(zhì)內(nèi)粘多糖（葡胺聚糖）積聚增加，使皮膚成臘樣表現(xiàn)。由于嚴(yán)重長(zhǎng)期的甲狀腺功能減退癥，增加的毛細(xì)血管通透性能引起蛋白質(zhì)性的液體積聚，從而可累及心包，出現(xiàn)心肌間質(zhì)水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左心室擴(kuò)張和心包積液導(dǎo)致心臟增大。

三、癥狀和體征

（一）成年型甲狀腺功能減退癥

中年女性多見，男女之比為1∶（5～10）。多數(shù)起病隱匿，進(jìn)展緩慢，有時(shí)可10余年后始有典型表現(xiàn)。

1．低基礎(chǔ)代謝率癥群

疲乏，行動(dòng)遲緩，嗜睡，記憶力明顯減退，且注意力不集中，因周圍血循環(huán)差和能量產(chǎn)生降低以致異常怕冷、無(wú)汗及體溫低于正常。

2．黏液性水腫面容

面部表情可描寫為“淡漠”、“愚蠢”、“假面具樣”、“呆板”，甚至“白癡”。面頰及眼瞼虛腫，垂體性黏液性水腫有時(shí)顏面胖圓，猶如滿月。面色蒼白，貧血或帶黃色或陳舊性象牙色。有時(shí)可有顏面皮膚發(fā)紺。由于交感神經(jīng)張力下降對(duì)Muller’s肌的作用減弱，故眼瞼常下垂形或眼裂狹窄。部分病人有輕度突眼，可能和眼眶內(nèi)球后組織有黏液性水腫有關(guān)，但對(duì)視力無(wú)威脅。鼻、唇增厚，舌大而發(fā)音不清，言語(yǔ)緩慢，音調(diào)低，頭發(fā)干燥、稀疏、脆弱，睫毛和眉毛脫落（尤以眉梢為甚），男性胡須生長(zhǎng)緩慢。

3．皮膚系統(tǒng)

皮膚蒼白或因輕度貧血及甲狀腺激素缺乏使皮下胡蘿卜素變?yōu)榫S生素A及維生素A生成視黃醛的功能減弱，以致血漿胡蘿卜素的含量升高，加以貧血膚色蒼白，因而常使皮膚呈現(xiàn)特殊的臘黃色，且粗糙少光澤，干而厚、冷、多鱗屑和角化，尤以手、臂、大腿為明顯，且可有角化過度的皮膚表現(xiàn)。有非凹陷性黏液性水腫，有時(shí)下肢可出現(xiàn)凹陷性水腫。皮下脂肪因水分的積聚而增厚，致2/3的病人體重增加，指甲生長(zhǎng)緩慢，厚脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛脫落。

4．精神神經(jīng)系統(tǒng)

精神遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退。目力、聽覺、觸覺、嗅覺均遲鈍，伴有耳鳴，頭暈。有時(shí)可呈神經(jīng)質(zhì)或可發(fā)生妄想、幻覺、抑郁或偏狂。嚴(yán)重者可有精神失常，呈木僵、癡呆，昏睡狀，在久病未獲治療及剛接受治療的患者易患精神病，一般認(rèn)為精神癥狀與腦細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖的代謝減低有關(guān)。偶有小腦綜合征，有共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)。腦電圖可異常。腦脊液中蛋白可增加到3g/L。

5．肌肉和骨骼

肌肉松弛無(wú)力，主要累及肩、背部肌肉，也可有肌肉暫時(shí)性強(qiáng)直、痙攣、疼痛或出現(xiàn)齒輪樣動(dòng)作，腹背肌及腓腸肌可因痙攣而疼痛，關(guān)節(jié)也常疼痛，骨質(zhì)密度可增高。少數(shù)病例可有肌肉肥大。發(fā)育期間骨齡常延遲。

6．心血管系統(tǒng)

心肌黏液性水腫導(dǎo)致心肌收縮力損傷、心動(dòng)過緩、心音減弱、心界擴(kuò)大、心排血量下降。由于心肌間質(zhì)水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左心室擴(kuò)張和心包積液導(dǎo)致心臟增大，冠心病在本病中高發(fā)，心絞痛在甲減時(shí)減輕，但是經(jīng)左甲狀腺素治療后可加重。10%患者伴發(fā)高血壓，特別是舒張壓升高多見。

7．呼吸系統(tǒng)

因黏液性水腫、肥胖、胸腔積液以及循環(huán)系統(tǒng)功能減退等綜合因素相起呼吸急促，胸悶氣短，通氣量減低，睡眠性呼吸暫停（窒息），肺泡中二氧化碳彌散能力降低，從而產(chǎn)生咽癢，咳嗽，咳痰等呼吸道癥狀，甚至出現(xiàn)二氧化碳麻醉現(xiàn)象。嚴(yán)重者可由于通氣的降低引起昏迷。

8．消化系統(tǒng)

厭食、腹脹、便秘、腸鳴、鼓腸，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸。不少患者出現(xiàn)胃酸缺乏，甚至無(wú)胃酸。

9．內(nèi)分泌系統(tǒng)

腎上腺皮質(zhì)功能一般比正常低，血、尿皮質(zhì)醇降低，促皮質(zhì)素（ACTH）分泌正?；蚪档停珹CTH興奮反應(yīng)延遲，但無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能減退的臨床表現(xiàn)，如本病伴原發(fā)性自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥和糖尿病稱為多發(fā)性內(nèi)分泌功能減退綜合征（Schmidt綜合征）。長(zhǎng)期患本病且病情嚴(yán)重者，垂體和腎上腺功能降低可能發(fā)生，在應(yīng)激或快速甲狀腺激素替代治療時(shí)上述病情可加速產(chǎn)生。長(zhǎng)期患本病者垂體常常增大，原發(fā)性甲減，由于TSH增高，可同時(shí)出現(xiàn)泌乳素增高，從而出現(xiàn)溢乳，但本病中高泌乳素血癥的機(jī)理尚未闡明。交感神經(jīng)的活性在甲狀腺激素缺乏時(shí)降低，可能與血漿環(huán)腺苷酸對(duì)腎上腺素反應(yīng)降低有關(guān)，腎上腺素的分泌率及血漿濃度正常，而去甲腎上腺素的相應(yīng)功能增加，β-腎上腺素能的受體在甲減時(shí)可能會(huì)減少。雄酮排出量降低。胰島素降解率下降且患者對(duì)胰島素敏感性增強(qiáng)。

10．肌肉與關(guān)節(jié)

肌肉乏力、暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛，嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進(jìn)行性肌萎縮。腱反射的弛緩期特征性延長(zhǎng)，超過350ms（正常為240～320ms），跟腱反射的半弛緩時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

11．泌尿系統(tǒng)及水電解質(zhì)代謝

腎血流量降低，酚紅試驗(yàn)排泌延緩，腎小球基底膜增厚可出現(xiàn)少量蛋白尿。由于腎臟排水功能受損，導(dǎo)致組織水潴留。Na⁺交換增加，可出現(xiàn)低血鈉，但K⁺的交換常屬正常。血清Mg²⁺可增高，但交換的Mg²⁺和尿Mg²⁺的排出率降低。

12．血液系統(tǒng)

甲減時(shí)，因甲狀腺激素不足而造血功能減退，紅細(xì)胞生成數(shù)減少，胃酸缺乏導(dǎo)致鐵和維生素B₁₂吸收不良，女性月經(jīng)量多，可使患者中多數(shù)有輕、中度的正常色素和低色素小紅細(xì)胞型貧血，少數(shù)有惡性貧血。血沉亦增快，Ⅷ、Ⅸ因子缺乏造成凝血機(jī)制減弱，易發(fā)生出血現(xiàn)象。

13．黏液性水腫昏迷

見于病情嚴(yán)重的患者，多在冬季寒冷時(shí)發(fā)病。誘因?yàn)閲?yán)重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（<35℃）、呼吸徐緩、心動(dòng)過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、腎功能不全危及生命。

（二）呆小病

主要表現(xiàn)為患兒體格、智力發(fā)育均較同齡人遲緩，起病越早病情越嚴(yán)重。初生時(shí)體重較重，不活潑，不主動(dòng)吸奶，逐漸發(fā)展為典型呆小病，表情呆鈍，聲音低啞，面色蒼白，眼周浮腫，眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸，前后囟增大、關(guān)閉延遲，出牙、換牙延遲，身材矮小，四肢粗短，行走搖擺且呈鴨步，腹飽滿膨大伴臍疝，性器官發(fā)育延遲。

（三）幼年型甲減

介于呆小病與成人型之間。幼兒多表現(xiàn)為呆小癥，但體格、智能發(fā)育遲緩和面容改變不如呆小病顯著，較大兒童則和成年型相似，但伴有不同程度生長(zhǎng)遲滯，青春期延遲。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1．基礎(chǔ)代謝率

低于正常。

2．血紅蛋白

多為輕、中度正細(xì)胞正色素性貧血。

3．生化檢查

血清TG、TC、CK、LDH、LDL-C、ALT增高，同型半胱氨酸(homocys-teine，Hcy)增高，HDL-C降低。

4．血清甲狀腺激素和TSH

血清TSH增高、TT₄、FT₄降低是診斷本病的必備指標(biāo)。血清TT₃、TT₄、FT₃和FT₄均可減低，但以FT₄為主。在嚴(yán)重病例血清TT₃和FT₃減低。亞臨床甲減僅有血清TSH增高，但是血清T₄或T₃正常。

5．131I攝取率

減低。血清TT₄<40ng/ml，血清TT₃<0.6ng/ml，甲狀腺攝131I率低平(3小時(shí)<10%，24小時(shí)<15%）為避免131I對(duì)甲狀腺進(jìn)一步損傷，一般不做此項(xiàng)檢查。

6．甲狀腺自身抗體

血清TPOAb和TgAb陽(yáng)性提示甲減是由于自身免疫性甲狀腺炎所致。常見于橋本氏甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎。

7．X線、CT、MRI檢查

可見心臟向兩側(cè)增大，可伴心包積液和胸腔積液。部分患者有蝶鞍增大?？砂l(fā)現(xiàn)下丘腦、垂體、甲狀腺病灶。

8．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）刺激試驗(yàn)

主要用于原發(fā)性甲減與中樞性甲減的鑒別。靜脈注射TRH后，血清TSH不增高者提示為垂體性甲減；延遲增高者為下丘腦性甲減；血清TSH在增高的基值上進(jìn)一步增高，提示原發(fā)性甲減。

9．甲狀腺超聲

發(fā)現(xiàn)有甲狀腺的萎縮，甲狀腺回聲不均勻，并可發(fā)現(xiàn)甲狀腺有不同程度的增生結(jié)節(jié)。甲狀腺內(nèi)部的血流減少等。但其特異性不強(qiáng)。

10．口服葡萄糖耐量試驗(yàn)

呈低平曲線。

11．心電圖

心動(dòng)過緩、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、T波倒置、QRS波增寬及P-R間期延長(zhǎng)等。

五、診斷

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．甲減的癥狀和體征。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高，F(xiàn)T₄減低，原發(fā)性甲減即可以成立。進(jìn)一步尋找甲減的病因。如果TPOAb陽(yáng)性，可考慮甲減的病因?yàn)樽陨砻庖呒谞钕傺住?/p>

3．實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH減低或者正常，TT₄、FT₄減低，考慮中樞性甲減。做TRH刺激試驗(yàn)證實(shí)。進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變。

（二）鑒別診斷

1．貧血：約有25%～30%的甲減患者表現(xiàn)貧血，貧血原因是多種的，甲減病人多見于女性，常伴月經(jīng)量多、經(jīng)期長(zhǎng)，導(dǎo)致失血過多，同時(shí)食欲減低、營(yíng)養(yǎng)不足和胃酸缺乏更加重了貧血。而貧血在中年婦女又十分常見，不被引起重視，貧血患者常常同時(shí)伴有怕冷、食欲不振、乏力等癥狀，所以不少甲減常被長(zhǎng)期誤診為貧血，而得不到準(zhǔn)確的診斷和治療。原發(fā)甲減的甲狀腺激素是低下的，TSH是升高的，鑒別診斷并不困難。原發(fā)甲減貧血中有5%～10%患者因葉酸缺乏表現(xiàn)大細(xì)胞貧血，在鐵劑治療效果不好時(shí)，應(yīng)考慮大細(xì)胞貧血的可能。

2．垂體瘤：長(zhǎng)期甲減病人，尤其是兒童患者，垂體可以表現(xiàn)增大，有時(shí)會(huì)被誤診為垂體瘤；原發(fā)甲減長(zhǎng)期血T₄下降，垂體TSH細(xì)胞增生肥大，致蝶鞍增大，一些女性病人由于月經(jīng)紊亂和泌乳，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)催乳素輕度升高，被誤診為垂體催乳素分泌瘤。甲減患者由于TRH升高，TRH刺激催乳素(PRL)效應(yīng)比對(duì)TSH刺激效應(yīng)更強(qiáng)，尤其在一些流產(chǎn)和分娩后的婦女，測(cè)定甲狀腺功能就不難將垂體瘤和甲減相鑒別。有時(shí)甲減病人由于手足腫脹、唇厚舌大，聲音嘶啞、手足增大，又有蝶鞍增大，會(huì)被誤診為垂體生長(zhǎng)激素分泌瘤，但甲減病人血清生長(zhǎng)激素水平正常。甲減病人怕冷、便秘、心率緩慢等癥狀是與肢端肥大癥不同的，激素測(cè)定可以進(jìn)行鑒別診斷。

3．漿膜腔積液：甲減發(fā)生漿膜腔積液的原因是由于淋巴回流緩慢、毛細(xì)血管通透性增加、漿膜腔黏蛋白和黏多糖親水性、TSH刺激漿膜腔中腺苷酸環(huán)化酶活性，從而使透明質(zhì)酸酶分泌增多，引起腹水、心包積液、胸腔積液和關(guān)節(jié)腔積液。漿膜腔積液可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可兩個(gè)或多個(gè)出現(xiàn)。甲減發(fā)生漿膜腔積液常常被誤診為結(jié)核、惡性腫瘤、尿毒癥、心包炎和結(jié)締組織病等。甲減的漿膜腔積液中蛋白含量高，細(xì)胞計(jì)數(shù)低，膽固醇含量和免疫球蛋白含量高，對(duì)利尿藥治療不敏感。凡遇有不明原因的漿膜腔積液病人，均應(yīng)測(cè)定甲狀腺激素，除外甲減的可能性。

4．特發(fā)性水腫：甲減病人的成纖維細(xì)胞分泌透明質(zhì)酸和黏多糖，具有親水性，阻塞淋巴管，引起黏液性水腫，多數(shù)表現(xiàn)為非可凹性水腫，病人常常因癥狀不特異，長(zhǎng)期查不出原因，被誤診為特發(fā)性水腫。

5．慢性腎炎：甲減病人因水鈉潴留表現(xiàn)為皮膚蒼白、水腫、貧血、高血壓和血膽固醇升高，有些病人還伴有尿蛋白陽(yáng)性，所以常常被認(rèn)為是腎病，而得不到正確的診斷和治療。腎炎慢性腎功能不全的病人，常常會(huì)表現(xiàn)甲狀腺激素測(cè)定異常，主要是血清T₃下降，這是機(jī)體降低代謝率的保護(hù)性反應(yīng)。腎炎水腫多半是可凹性，甲減水腫多半為非可凹性。甲減和腎炎都有漿膜腔滲液，但甲減的血漿蛋白正常，而腎炎的血漿蛋白是低的。甲減病人除了水腫外常伴有怕冷、食欲低下、皮膚粗糙、心率慢、便秘等代謝低下的表現(xiàn)，而腎炎蛋白尿明顯。臨床上只要考慮到甲減，實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別診斷。

6．低T₃綜合征：也稱為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(cuthyroid sick syndrome，ESS)，指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T₃的綜合征。嚴(yán)重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等都可導(dǎo)致甲狀腺激素水平的改變，它反映了機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病的適應(yīng)性反應(yīng)。主要表現(xiàn)在血清TT₃、FT₃水平減低，血清rT₃增高，血清T₄、TSH水平正常。疾病的嚴(yán)重程度一般與T₃降低的程度相關(guān)，疾病危重時(shí)也可出現(xiàn)T₄水平降低。ESS的發(fā)生是由于：①5’脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中T₄向T₃轉(zhuǎn)換減少；②T₄的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T₄轉(zhuǎn)換為rT₃增加，故血清T₃減低，血清rT₃增高。

六、西藥治療

（一）替代治療

1．左甲狀腺素(L-T₄)治療

治療的目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，需要終生服藥。用L-T₄的每天劑量波動(dòng)在0.05～0.2mg，平均替代劑量每日每公斤1.6ug，通過細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化，T₄合成T₃使得身體內(nèi)既有T₄也有T₃分布。一般情況下，成年患者L-T₄替代劑量50～200ug/d，平均125ug/d。按照體重計(jì)算的劑量是1.6～1.8ug/（kg·d）；兒童需要較高的劑量，大約2.0ug/（kg·d）；老年患者則需要較低的劑量，大約1.0ug/（kg·d）；妊娠的替代劑量需要增加30%～50%；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝看蠹s2.2ug/（kg·d）。T₄的半衰期是7天，所以可以每天早晨服藥一次。服藥方法：起始的劑量和達(dá)到完全替代劑量的需要時(shí)間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)確定。小于50歲，既往無(wú)心臟病史患者可以盡快達(dá)到完全替代劑量，50歲以上患者服用L-T₄前要常規(guī)檢查心臟狀態(tài)。一般從25～50ug/d開始，每1～2周增加25ug，直到達(dá)到治療目標(biāo)?；既毖孕呐K病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。補(bǔ)充甲狀腺激素，重新建立下丘腦一垂體一甲狀腺軸的平衡一般需要4～6周，所以治療初期，每4～6周測(cè)定激素指標(biāo)。然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整L-T₄劑量，直到達(dá)到治療的目標(biāo)。治療達(dá)標(biāo)后，需要每6～12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)。

2．干甲狀腺片（T₃）

干甲狀腺片是動(dòng)物甲狀腺的干制劑，其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和T₃含量過高。口服后吸收緩慢，生物效應(yīng)不穩(wěn)定。起始量10～20mg/d，每周增加10～20mg，維持量為60-180mg/d。因其副作用多，現(xiàn)已不常用。

（二）對(duì)癥治療

有貧血者補(bǔ)充鐵劑、維生素B₁₂、葉酸等。胃酸不足者給予稀鹽酸。但所有對(duì)癥治療的措施都必須在替代療法的基礎(chǔ)上進(jìn)行，才可獲效。

（三）亞臨床甲減的處理

近年來(lái)受到非常關(guān)注。因?yàn)閬喤R床甲減引起的血脂異?？梢源龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。部分亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。目前認(rèn)為在下述情況需要給予L-T4治療：高膽固醇血癥、血清TSH>10mU/L。

（四）黏液水腫性昏迷的治療

1．補(bǔ)充甲狀腺激素。首選T₃(1iothyronine)靜脈注射，每4小時(shí)10ug，直至患者癥狀改善，清醒后改為口服；或L-T₄首次靜脈注射300ug，以后每日50ug，至患者清醒后改為口服。如無(wú)注射劑可予片劑鼻飼，T₃ 首次20～30ug，每4～6小時(shí)一次，以后每6小時(shí)5～15ug；或L-T₄首次100～200ug，以后每日50ug，至患者清醒后改為口服。

2．保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開、機(jī)械通氣等。

3．氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。

4．根據(jù)需要補(bǔ)液，但是入水量不宜過多。

5．控制感染，治療原發(fā)疾病。

經(jīng)以上治療，24小時(shí)左右病情如有好轉(zhuǎn)，則1周后可逐漸恢復(fù)。如24小時(shí)后不能逆轉(zhuǎn)，多數(shù)不能挽救。

（五）治療進(jìn)展

現(xiàn)可采取自體甲狀腺組織與干細(xì)胞移植治療。胚胎干細(xì)胞誘導(dǎo)為甲狀腺細(xì)胞，現(xiàn)在還只是在研究起步階段。靶向調(diào)控—TSH平衡療法也是十分安全的治療方法。

七、中醫(yī)對(duì)甲狀腺功能減退癥的認(rèn)識(shí)及治療

（一）歷代醫(yī)家有關(guān)論述

甲減在中醫(yī)學(xué)中無(wú)專屬對(duì)應(yīng)病名，基于甲減臨床多表現(xiàn)為形寒怯冷、面色蒼白、思維遲鈍、性欲減退等元?dú)馓澐?、腎陽(yáng)虛衰之證，從臨床癥狀表現(xiàn)來(lái)看，本病應(yīng)屬于“虛勞”、“水腫”、“五遲”、“痰濕”等范疇，但將其歸屬于“虛勞”、“虛損”范疇最為多見。歷代醫(yī)家對(duì)虛勞論述頗多，虛勞一病在《內(nèi)經(jīng)》以虛立論，“精氣奪則虛”可視為虛證提綱；《難經(jīng)·十四難》則以“五損”立論；《金匱要略·血痹虛勞病》首先提出了虛勞的病名。而《素問·調(diào)經(jīng)論》謂：“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”，進(jìn)一步說明了虛證有陰虛、陽(yáng)虛之別。虛勞病名最早創(chuàng)立于東漢，《金匱要略》指出：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精……小建中湯主之”?！?虛勞腰痛……八味腎氣丸主之”。隋·巢元方《諸病源候論》比較詳細(xì)地論述了虛勞的病因及各類病狀，提出五勞、六極、七傷。甲減病因多歸于先天不足，后天失調(diào)，如《訂補(bǔ)明醫(yī)指掌·虛損》曰：“小兒之勞，得于母胎”；《素問·痹論》曰：“飲食自倍，脾胃乃傷”；《素問·宣明五氣》曰：“久視傷血，久臥傷肉，久立傷骨，久行傷筋”；《證治匯補(bǔ)·虛損》云：“虛者，血?dú)庵仗撘?；損者，臟腑之損壞也”，指出了虛損證的病機(jī)。究中醫(yī)經(jīng)典之病名，則有的學(xué)者認(rèn)為甲減與《素問·奇病論》之“腎風(fēng)”及《靈樞·水脹篇》之“膚脹”相似，蓋腎風(fēng)者“有病龐然如有水狀”，“膚脹者，寒氣客于皮膚之間，蔞鎏然不堅(jiān)，腹大，身盡腫，皮厚”，皆頗似黏液性水腫之狀。

（二）中醫(yī)對(duì)甲狀腺功能減退癥的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

本病多由于稟賦薄弱，先天不足，或多孕多產(chǎn)，久病傷腎，腎氣虛衰；或思慮傷脾，飲食不節(jié)，損傷脾胃，中氣不足，脾失健運(yùn)，氣血生化之源不足；或外感邪氣，耗傷中氣，戕及脾陽(yáng)，則陽(yáng)虛氣耗；或病程遷延日久，累及心腎之陽(yáng)，損及宗氣及元?dú)?，?yáng)氣無(wú)以生陰，氣耗難以化血，以致陰傷血虧，或飲停血瘀而起病。

1．先天不足，稟賦薄弱：腎為先天之本，主骨生髓。先天稟賦不足，則腎精虧虛，致五臟形體失養(yǎng)，腦髓失充，故見形體發(fā)育遲緩，智力發(fā)育遲滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“五遲”、“五軟”的表現(xiàn)。

2．飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)：脾為后天之本，憂愁思慮，飲食不節(jié)，損傷脾土，或外感邪氣，耗傷中氣，以致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，而出現(xiàn)納呆腹脹、面浮肢腫；氣血生化乏源，則倦怠乏力、少氣懶言、語(yǔ)聲低微等。

3．久病傷腎，腎氣衰微：久病傷腎，或素體虛弱，致腎精虧損，腎氣虛衰，腎陽(yáng)不足，致形體失溫，腦髓失充，見神疲短氣、畏寒肢冷、智能下降等。腎陽(yáng)不足，可致心陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)，可見心慌心悸、胸悶氣短。病久漸至陽(yáng)氣衰竭，而見嗜睡、神昏等危重情況。

綜上所述，本病乃由先天不足，后天久病失調(diào)，臟氣虧虛，正虛邪留而致。本虛是其基本病機(jī)，氣血陰陽(yáng)皆虛，尤以氣虛、陽(yáng)虛為甚，病變?nèi)站?，正虛留邪，可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。病位纓脈，與心、肝、脾與腎相關(guān)。

（三）中醫(yī)辨證分型及方藥

本病病因多由先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，或者積勞內(nèi)傷，久病失調(diào)引起的脾氣、腎氣不足，繼之脾腎陽(yáng)虛所導(dǎo)致。根據(jù)其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)可以把本病分為以下6型：

脾氣虧虛證

癥狀：神疲乏力，少氣懶言，反應(yīng)遲鈍，納呆腹脹，便秘或便溏，四肢不溫，面色萎黃或蒼白，皮膚干燥，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：健脾益氣。

方藥：四君子湯加減。藥用黨參、茯苓、白術(shù)、甘草等。

脾腎陽(yáng)虛證

癥狀：面浮蒼黃或蒼白無(wú)華，形如滿月，神疲乏力，肢軟無(wú)力，手足麻木，少氣懶言，頭昏目眩，四肢不溫，納差腹脹，口淡無(wú)味，畏寒便溏，男子陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)或見崩漏。舌質(zhì)淡胖，舌苔白滑或薄膩，脈弱或沉遲無(wú)力。

治法：溫腎助陽(yáng)，健脾益氣。

方藥：濟(jì)生腎氣湯合四君子湯加減。藥用附子、桂枝、干姜、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、熟地、砂仁、仙靈脾、菟絲子、澤瀉等。

氣血兩虛證

癥狀：面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，反應(yīng)遲鈍，納呆便清，畏寒怕冷，四肢不溫，月經(jīng)量少或閉經(jīng)。舌淡或胖，苔薄，脈細(xì)弱。

治法：益氣養(yǎng)血。

方藥：十全大補(bǔ)湯加減。方中白芍、當(dāng)歸、川芎、丹參、肉桂、山藥、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、熟地等。

肝腎陰虛證

癥狀：有脾腎陽(yáng)虛見證外，尚有五心煩熱，口舌干燥，視物模糊，失眠多夢(mèng)，月經(jīng)量少。舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：溫腎益氣，滋陰平肝。

方藥：右歸飲加味。藥用山萸肉、鹿角膠、枸杞子、炒棗仁、杭菊、柴胡、熟地、山藥、白芍、菟絲子等。

心腎陽(yáng)虛證

癥狀：形寒肢冷，心悸怔忡，面恍虛浮，動(dòng)作懶散，頭昏目眩，耳鳴失聰，肢軟無(wú)力，嗜睡息短，或有胸悶胸痛。脈沉遲微弱，或見結(jié)代，舌淡色暗，苔薄白。

治法：溫補(bǔ)心腎、化氣行水。

方藥：濟(jì)生腎氣丸合保元湯。藥用附子、黃芪、牛膝、山茱萸、山藥、牡丹皮、車前子、熟地黃、肉桂、澤瀉、白芍、生姜等。

陽(yáng)氣衰微證

癥狀：嗜睡、昏睡，甚至昏迷，肢冷體涼，呼吸微弱，舌質(zhì)淡，脈遲微弱，甚至脈微欲絕。

治法：益氣回陽(yáng)救逆。

方藥：四逆加人參湯。藥用人參、附子、干姜、甘草等。

從臨床情況來(lái)看，甲減的病情比較復(fù)雜，病機(jī)特點(diǎn)虛實(shí)挾雜，早期多見心脾兩虛，陽(yáng)虛征象不明顯，實(shí)邪( 水濕、痰濁、血瘀) 罕見；隨著病程的遷延，水津代謝隨著脾虛的加重而明顯直至脾腎陽(yáng)虛。由于腎陽(yáng)是人體諸陽(yáng)之本，生命之源，五臟陽(yáng)氣皆取助于腎陽(yáng)，才能發(fā)揮正常功能活動(dòng)，所以腎陽(yáng)虛是甲減病機(jī)之根本。

（四）中成藥治療及其它治療

1．全鹿丸：2～3g，日服2～3次，用于補(bǔ)益虛損，溫腎養(yǎng)血。

2．右歸丸：3～6g，日服1～2次，用于溫腎陽(yáng)，補(bǔ)精血。

3．人參鹿茸丸：3～6g，日服1～2次，空腹溫開水送服，用于補(bǔ)氣血，助腎陽(yáng)。

4．金匱腎氣丸：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，每服1丸，日服2～3次。主治腎陽(yáng)虛衰之證。

5．河車大造丸：補(bǔ)腎填精，溫陽(yáng)健脾，每服1丸，日服2～3次。主治脾腎陽(yáng)虛之證。

6．桂枝10g、川椒2g、冬葵子12g共研細(xì)末，分8次開水送服。

7．鹿茸30g浸泡黃酒500ml內(nèi)，3個(gè)月后服用。

8．針灸治療

（1）體針：可針脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴，用補(bǔ)法針刺或艾灸，每次留針20分鐘左右，能起到促進(jìn)氣血陰陽(yáng)恢復(fù)的作用。

（2）耳針：可取脾、腎、皮質(zhì)穴，留針20分鐘。

9．氣功

對(duì)于本病的治療可輔以氣功調(diào)理，如練習(xí)放松功或內(nèi)養(yǎng)功，以幫助疏通經(jīng)絡(luò)，活血通脈，平衡陰陽(yáng)。

10．推拿按摩

可采用一指禪推法、摩法在腎俞、命門穴及腰部治療，然后用推、按、揉法按摩脊柱兩旁，以期達(dá)到振奮腎陽(yáng)、活血通絡(luò)的作用。還可按摩足三里、關(guān)元、氣海等穴以透熱為度，溫脾壯陽(yáng)，氣血雙補(bǔ)。

11．飲食療法

①桂心粥（《養(yǎng)老奉親書》）：桂枝心10g研細(xì)木，粳米50g，煮粥即食，早晚各一碗。溫陽(yáng)補(bǔ)腎，宣通心脈。用于心腎陽(yáng)虛型。

②姜桔椒魚羹（《食醫(yī)心境》）：鮮鯽魚250g，胡椒粉3g，生姜20g，陳皮10g，食鹽適量。將生姜、陳皮、胡椒粉裝入布袋，填入魚腹，加水適量，用文火煨熟，加鹽適量，即可食用。溫中散寒，健脾養(yǎng)胃。用于脾胃陽(yáng)虛。

③羊藿酒：淫羊藿100g，白酒500g，將淫羊藿浸泡于白酒中，密封，7天后服用。每天空腹飲10～20ml。溫腎壯陽(yáng)。用于腎陽(yáng)虛損。

（五）名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

馮建華

馮氏認(rèn)為主要遵從辯證論治的原則，病機(jī)以脾、腎、心陽(yáng)虛衰為本，配合祛濕、化痰、活血化瘀法。治療本病時(shí)，凡久病有水腫又兼皮膚粗糙、舌質(zhì)暗，甚至無(wú)典型瘀血癥候者，均加用活血化瘀之品，往往收效頗佳。是所謂受“血不利則為水”之啟發(fā)，具體運(yùn)用了“去菀陳莝”之法。重視驗(yàn)方和成藥的運(yùn)用。有甲狀腺腫大常配用半夏、夏枯草祛痰散結(jié)消腫；癥狀改善之后，常常應(yīng)用金貴腎氣丸或濟(jì)生腎氣丸口服鞏固療效。堅(jiān)持治療以中醫(yī)為主，亦不排斥中西醫(yī)結(jié)合；如少數(shù)病人服用中藥后雖癥狀改善，但化驗(yàn)指標(biāo)改善不明顯時(shí)，加用西藥甲狀腺片配合治療。

于世家

于教授根據(jù)甲減患者臨床表現(xiàn)及舌苔，脈象多為腎陽(yáng)不足之象，認(rèn)為腎陽(yáng)虛衰是甲減的主要病機(jī)，腎陽(yáng)是人體諸陽(yáng)之本，生命活動(dòng)之源，五臟之陽(yáng)皆取助于腎陽(yáng)，才能發(fā)揮正常功能活動(dòng)，因此根據(jù)以腎為本的觀念，確定溫腎助陽(yáng)為治療大法。

于教授根據(jù)患者病情的發(fā)展及臨床表現(xiàn)的不同，分以腎陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛辨證論治。

謝春光

謝教授根據(jù)其臨床觀察中得出，甲減主要以機(jī)體功能減退為主，腎虛是其主要病因，其中腎精不足是其根本，腎陽(yáng)不足是其關(guān)鍵，病變可涉及心脾兩臟，臨床上主要以脾腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛以及氣血虧虛證型多見，亦可夾痰濁、瘀血及水濕內(nèi)停。

治療上應(yīng)抓住疾病的本質(zhì)，分清矛盾主次，以溫補(bǔ)脾腎為主，針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)，可兼以化痰、利濕、祛瘀等法，均可獲得滿意的療效。

（六）中醫(yī)對(duì)本病的研究進(jìn)展

分期論治：甲減早期表現(xiàn)為肝郁及脾，治宜疏肝解郁，方用逍遙散加減。脾虛明顯者，合用參苓白術(shù)散加減；兼胸脅脹痛者，加合歡皮、郁金；兼頸前腫大者，加陳皮、夏枯草、牡蠣等。甲減中期表現(xiàn)為脾陽(yáng)虛弱，氣血不足，治宜溫陽(yáng)健脾，補(bǔ)氣生血，方用補(bǔ)中益氣湯加味。如心血不足者，加遠(yuǎn)志、熟地黃、茯神、龍眼肉；氣血虧虛者合八珍湯加減。甲減晚期表現(xiàn)為腎陽(yáng)虛衰，水濕內(nèi)停，治宜溫腎健脾，通陽(yáng)利水，方用金貴腎氣丸合五皮飲加減。

專方治療：根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用補(bǔ)腎益精、陰中求陽(yáng)法，藥用熟地、淮山藥、山萸肉、補(bǔ)骨脂、肉桂、澤瀉。肉豆蔻、吳茱萸等。采用溫腎填精、益氣健脾法，藥用何首烏、黃芪、熟地黃、仙靈脾、菟絲子、仙茅、肉桂、黨參等。采用健脾疏肝法治療，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、郁金、延胡索、陳皮、木香、厚樸、雞內(nèi)金、白芍、夜交藤、甘草等。采用疏肝健脾活血法，藥用柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、生甘草、郁金、川芎、青皮等。

八、中西醫(yī)結(jié)合治療思路

整體掌握甲狀腺功能減退癥的病理生理特點(diǎn)，做到胸有成竹。本病的生理特點(diǎn)充滿“虛”字，由于機(jī)體易受到內(nèi)外環(huán)境諸多復(fù)雜因素的影響，導(dǎo)致某一方面的平衡被打破，從而體內(nèi)陰陽(yáng)失調(diào)，某方面功能逐步衰退。具體表現(xiàn)為臟腑俱虛，氣、血、津液的衰減，沖、任、督、帶脈的功能減退。甲狀腺機(jī)能減退是一種難治疾病，用甲狀腺片治療可改善臨床癥狀，但僅僅是替代療法。近年來(lái)，采用中醫(yī)治療者日趨增多，腎陽(yáng)虛是甲減的主要病理及必具之證候，同時(shí)又兼見心脾陽(yáng)虛。溫腎壯陽(yáng)是其治療大法，多以金匱腎氣丸、右歸丸、斑龍丸為主方化裁。用中藥治療同時(shí)，加用小劑量的左旋甲狀腺素片，加用中藥后逐步減少甲狀腺素的用量。以臨床癥狀的消除和甲狀腺激素水平的正常作為停減甲狀腺素片的依據(jù)。停用甲狀腺素片后，中藥仍應(yīng)堅(jiān)持服用半年以上，以鞏固療效。

九、精神干預(yù)

（一）概述

甲狀腺功能減退是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致。如果疾病始于胎兒期或嬰幼兒期可導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯及軀體發(fā)育不良，臨床上稱為呆小??；兒童期發(fā)病若未得到及時(shí)治療也可導(dǎo)致智力發(fā)育低下；成年發(fā)病主要表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、抑郁、嗜睡、木僵以及特征性的黏液性水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。因起病年齡不同分為3種類型：（1）呆小病(克汀病)：功能減退始于胎兒期或新生兒?？煞譃榈胤叫秃蜕l(fā)型；（2）幼年型甲減：功能減退始于性發(fā)育前兒童。又稱幼年型黏液水腫；（3）成年型甲減：成年期發(fā)病。本病最典型和嚴(yán)重的表現(xiàn)是黏液水腫軀體癥狀主要有黏液性水腫閉經(jīng)、低血壓、畏寒、乏力無(wú)欲淡漠、體溫低等。

（二）精神障礙

1．呆小病的精神障礙：以智力發(fā)育低下和軀體矮小為特征。智力障礙：發(fā)育不良低下意志障礙：精神運(yùn)動(dòng)性抑制，孤獨(dú)冷淡。情感障礙：反應(yīng)遲鈍和淡漠、對(duì)周圍不關(guān)心。

2．幼年黏液水腫的精神障礙：以發(fā)病年齡而定年幼者類似呆小病的癥狀成年后呈現(xiàn)黏液水腫。

3．成人甲狀腺功能減退時(shí)的精神障礙：智力障礙：領(lǐng)悟輕度遲鈍注意力不集中記憶不良、思維貧乏等。抑制狀態(tài)：遲鈍少動(dòng)、寡言缺乏意志疲倦或嗜睡等精神活動(dòng)減退抑郁狀態(tài)多發(fā)生于疾病的早、中期表現(xiàn)為情緒低沉、興趣減少、少語(yǔ)、少動(dòng)遲鈍、懶散接觸被動(dòng)、意向減退、困倦疲乏等。躁狂或抑郁狀態(tài)：抑郁較躁狂多見?；糜X妄想狀態(tài)：幻覺特征以人面及小動(dòng)物形象的幻視為多妄想常為系統(tǒng)性、持續(xù)的被害妄想，癥狀類似精神分裂癥。意識(shí)障礙：昏迷較常見見于病程長(zhǎng)者及老年患者，常發(fā)生在冬季昏迷前常出現(xiàn)畏寒、嗜睡和皮膚干而粗糙及聲音嘶啞等嚴(yán)重甲低癥狀可先出現(xiàn)短暫的錯(cuò)亂狀態(tài)逐漸向昏迷移行，如不及時(shí)處理，病死率可達(dá)50%。

4．智能減退：可表現(xiàn)為思維貧乏遲緩理解力及判斷力減低，注意力集中困難計(jì)算力和記憶力減退?；糜X妄想狀態(tài)：幻覺以幻視多見常為人物或動(dòng)物形象。妄想則以片斷的偏執(zhí)觀念較多見。意識(shí)障礙：在甲狀腺功能減退危象時(shí)可出現(xiàn)短暫的意識(shí)模糊在寒冷的環(huán)境和季節(jié)中可發(fā)生昏迷，稱為黏液水腫性昏迷。

（三）精神干預(yù)

1．甲狀腺素替代療法　對(duì)單純甲狀腺腫的孕婦應(yīng)及早予以口服碘劑，以防胎兒甲狀腺發(fā)育不全；對(duì)呆小癥兒童，應(yīng)早期服用甲狀腺制劑，越早治療越好。失去治療機(jī)會(huì)，可使智能減退。對(duì)智能減退者，除給予甲狀腺制劑外還需給予腦代謝劑，如吡拉西坦(腦復(fù)康)、α-氨酪酸、谷氨酸和大量維生素；成人黏液水腫主要給予甲狀腺素。開始劑量易小然后慢慢加量?？捎擅咳?5mg以后漸增至每日30mg，2～3周后再加30mg直到癥狀消失為止。最大劑量可達(dá)每天180～200mg基礎(chǔ)代謝率正常后，可給予維持量每日120～180mg；黏液水腫性昏迷者在給甲狀腺素的同時(shí)，可并用碘塞羅寧(三碘甲狀腺原氨酸)，靜脈注射。

2．精神藥物　采用低劑量抗精神病藥物控制妄想及幻覺；抗抑郁藥消除抑郁情緒?？捎每菇箲]藥，慎用或禁用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、麻醉藥和抗精神病藥，因患者對(duì)藥敏感易誘發(fā)昏迷。氯丙嗪禁用因可能導(dǎo)致低體溫性昏迷對(duì)嚴(yán)重焦慮、抑郁患者可給予抗抑郁、抗焦慮藥。少數(shù)伴有幻覺、妄想者可慎用小劑量奮乃靜或氟哌啶醇。

提高對(duì)原發(fā)甲狀腺疾病的警惕性，并注意尋找原因，該疾病的發(fā)生率即可大為減少。避免誘發(fā)意識(shí)障礙特別是昏迷的各種因素，如受寒、感染、手術(shù)等冬季更要小心積極治療原發(fā)疾病。目前沒有任何方法可預(yù)防甲亢的發(fā)生。突眼性甲狀腺腫患者，必須長(zhǎng)期定時(shí)服藥，以盡量達(dá)到永久緩解的效果，所以患者的配合很重要。另一方面，飲食中碘元素缺乏與甲亢發(fā)育緩慢及智力低下有關(guān)。在碘攝入不足地區(qū)年齡大的女性毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生率增加因此，日常生活需注意碘的攝入量特別在孕婦及兒童，甲狀腺素是生長(zhǎng)發(fā)育不可缺的物質(zhì)良好生活習(xí)慣均衡飲食，保持健康雖不能阻止甲亢的發(fā)生，但可防止或減輕甲亢癥狀。

甲狀腺功能減退預(yù)防極其重要，對(duì)于地方性克汀病孕婦胚胎期缺碘是發(fā)病關(guān)鍵。因此，地方性甲狀腺腫流行區(qū)孕婦應(yīng)供應(yīng)足夠碘化物，妊娠最后3～4月可加服碘化鉀，每日20～30mg，妊娠合并Graves病用硫脲類藥物治療者，應(yīng)盡量避免劑量過大，并同時(shí)加用小劑量甲狀腺片制劑。目前在國(guó)內(nèi)地方性甲狀腺腫流行區(qū)，由于大力開展了碘化食鹽及碘油等防治工作，呆小病已非常少見。

十、醫(yī)囑示例