第二節(jié)　酸堿平衡紊亂的分類及常用檢測(cè)指標(biāo)

一、酸堿平衡紊亂的分類

pH值取決于［］與［］的比值，pH值7．4時(shí)其比值為20／1。根據(jù)血液pH值的高低，可將酸堿平衡紊亂分為兩類：pH值降低，稱為酸中毒；pH值升高，稱為堿中毒。

HCO－₃原發(fā)性改變引起酸堿失衡稱為代謝性酸或堿中毒，而H₂CO₃的原發(fā)改變引起酸堿失衡稱為呼吸性酸或堿中毒。因此，原發(fā)性升高，導(dǎo)致［］與［H₂CO₃］的比值升高，pH值升高，稱為代謝性堿中毒；原發(fā)性降低，導(dǎo)致］與［H₂CO₃］的比值降低，pH值降低，稱為代謝性酸中毒。H₂CO₃原發(fā)性升高，導(dǎo)致］與［H₂CO₃］的比值降低，pH值降低，稱為呼吸性酸中毒；H₂CO₃原發(fā)性降低，導(dǎo)致］與［H₂CO₃］的比值升高，pH值升高，稱為呼吸性堿中毒。總結(jié)如下。

單純型酸中毒或堿中毒時(shí)，由于機(jī)體的調(diào)節(jié)，雖然體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)的含量已經(jīng)發(fā)生了改變，但是血液pH值尚在正常范圍之內(nèi)，稱為代償性酸中毒或堿中毒。如果血液pH值低于或高于正常范圍，則稱為失代償性酸中毒或堿中毒。在臨床上，患者不但可以有單純型酸堿平衡紊亂，而且在同一患者體內(nèi)還可出現(xiàn)混合型酸堿平衡紊亂。

二、常用檢測(cè)指標(biāo)

1．pH值

血漿pH值是指動(dòng)脈血中［H^＋］負(fù)對(duì)數(shù)。正常值為7．35～7．45，平均為7．40。血漿pH值可反映酸堿平衡紊亂的性質(zhì)、程度與代償狀況。其值若低于7．35，為失代償性酸中毒；若高于7．45，為失代償性堿中毒。若為正常，則有三種可能性。①酸堿平衡正常。②存在代償性酸中毒或堿中毒，此時(shí)經(jīng)機(jī)體代償調(diào)節(jié)，使血漿［］／［H2CO₃］比值仍維持在20／1左右，則pH值為正常范圍。③并存有酸、堿中毒相互抵消的混合型酸堿平衡紊亂，因pH值變化趨向彼此相反，故暫時(shí)正常。

2．動(dòng)脈血CO₂分壓

動(dòng)脈血CO₂分壓（PaCO₂）是指物理溶解于血漿中的CO₂分子所產(chǎn)生的張力，正常值為4．39～6．25kPa（33～46mmHg），平均值為5．32kPa（40mmHg）。由于測(cè)定PaCO₂可了解肺泡通氣量的情況，故PaCO₂是反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)。通常，肺泡通氣量決定血漿PaCO₂水平，兩者呈反比關(guān)系。通氣過度，PaCO₂降低，［H₂CO₃］相應(yīng)下降；反之，通氣不足，PaCO₂升高，［H₂CO₃］相應(yīng)增高。臨床上，PaCO₂＞46mmHg時(shí)，表示CO₂潴留，見于呼吸性酸中毒或代償后的代謝性堿中毒；而PaCO₂＜33mmHg，表示CO₂排出過多，見于呼吸性堿中毒或代償后的代謝性酸中毒。

3．標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standard bicarbonate，SB）是指全血標(biāo)本在標(biāo)準(zhǔn)條件下（溫度為38℃，血紅蛋白氧飽和度為100%，PaCO₂為40mmHg的氣體平衡）所測(cè)得的血漿含量，正常值為22～27mmol／L，平均為24mmol／L。由于PaCO₂的變化可影響血漿的含量，全血標(biāo)本經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)化條件處理后，實(shí)際上已消除了呼吸因素的影響，故SB是判斷代謝性因素的指標(biāo)。SB降低，見于代謝性酸中毒或代償后的呼吸性堿中毒；SB增高，見于代謝性堿中毒或代償后的呼吸性酸中毒。

實(shí)際碳酸氫鹽（actual bicarbonate，AB）是指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際條件下（即實(shí)際的體溫、PaCO₂與血氧飽和度）所測(cè)得的血漿濃度。AB受呼吸和代謝雙重因素的影響，正常人的AB＝SB，均為22～27mmol／L，平均為24mmol／L。代謝性酸中毒時(shí)，兩者均降低；代謝性堿中毒時(shí)，兩者均升高。若AB＞SB，表明PaCO₂＞40mmHg，有CO₂潴留，見于呼吸性酸中毒或代償后的代謝性堿中毒；若AB＜SB，表明PaCO₂＜40mmHg，CO₂排出過多，見于呼吸性堿中毒或代償后的代謝性酸中毒。

4．緩沖堿

緩沖堿（buffer base，BB）是指血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子緩沖堿的總和，包括血漿和紅細(xì)胞中的、、Pr^－、Hb^－等。通常在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)定，正常值為45～52mmol／L，平均為48mmol／L。BB亦是反映代謝因素的指標(biāo)。代謝性酸中毒時(shí)，BB減少；代謝性堿中毒時(shí)，BB升高。但慢性呼吸性酸中毒或慢性呼吸性堿中毒，經(jīng)腎代償調(diào)節(jié)，BB可出現(xiàn)繼發(fā)性升高或降低。

5．堿剩余

堿剩余（base excess，BE）是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（PaCO₂為40mmHg，血紅蛋白氧飽和度為100%，溫度為38℃），用酸或堿滴定全血標(biāo)本到pH值為7．40時(shí)所需的酸或堿的量（mmol／L）。正常為－3．0～＋3．0mmol／L。它是一個(gè)反映代謝因素的指標(biāo)。用酸滴定使血液pH值達(dá)到7．40，則反映被測(cè)血液中的堿過多，BE用正值表示；若需用堿滴定，說明被測(cè)血液堿缺失，BE用負(fù)值表示。當(dāng)BE負(fù)值增加時(shí)，見于代謝性酸中毒或代償后的呼吸性堿中毒。BE正值增加時(shí)，見于代謝性堿中毒或代償后的呼吸性酸中毒。

6．陰離子間隙

陰離子間隙（anion gap，AG）是指血漿中未測(cè)定陰離子（undetermined anion，UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（undetermined cation，UC）的差值，即AG＝UA－UC（見圖4－2）。它是一項(xiàng)近年受到廣泛重視的酸堿指標(biāo)。由于細(xì)胞外液中陰、陽(yáng)離子總當(dāng)量數(shù)相等（均為150mmol／L），兩者保持著電中性。其中可測(cè)定的陽(yáng)離子為Na^＋，占血漿陽(yáng)離子總量的90%；可測(cè)定的陰離子為和Cl^－，占血漿陰離子總量的85%。AG可通過測(cè)算這些血漿中可測(cè)定陰、陽(yáng)離子的差值算出：Na^＋＋UC＝＋Cl^－＋UA，UA－UC＝Na^＋－（＋Cl^－），AG＝UA－UC，AG＝Na^＋－（＋Cl^－）＝140－（24＋104）＝12mmol／L，AG值的正常范圍為10～14mmol／L。

圖4－2　血漿陰離子間隙示意圖

AG作為衡量血漿中固定酸含量的指標(biāo)，其增高的臨床意義較大。當(dāng)AG＞16 mmol／L時(shí)，可形成AG增高型代謝性酸中毒，它常起因于乳酸堆積、磷酸鹽潴留、酮體過多、水楊酸中毒等情況。AG的測(cè)定對(duì)區(qū)分不同類型的代謝性酸中毒和診斷某些混合型酸堿平衡紊亂有重要價(jià)值。但AG降低在酸堿失衡診斷方面價(jià)值不大。