第三節(jié)　應(yīng)激時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化

一、代謝的變化

應(yīng)激時(shí)代謝的特點(diǎn)是分解增強(qiáng)，合成降低，代謝率明顯升高。如大面積燒傷患者每日能量需求增多，相當(dāng)于重體力勞動(dòng)時(shí)的代謝率。應(yīng)激代謝率升高主要由兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及某些炎癥介質(zhì)（如TNF、IL－1等）大量釋放及胰島素的分泌減少等所引起。同時(shí)，應(yīng)激時(shí)糖原的分解及糖異生明顯增強(qiáng)，使血糖明顯升高，甚至可超過(guò)腎糖閾而出現(xiàn)糖尿，稱(chēng)為應(yīng)激性高血糖及應(yīng)激性糖尿。在嚴(yán)重創(chuàng)傷及大面積燒傷時(shí)，這些變化可持續(xù)數(shù)周，稱(chēng)為創(chuàng)傷性糖尿病。應(yīng)激時(shí)機(jī)體脂肪分解也增加，使血液中游離脂肪酸及酮體有不同程度的增加，同時(shí)機(jī)體對(duì)脂肪酸的利用亦增加。嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機(jī)體所消耗的能量有75%～95%來(lái)自脂肪的氧化。應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，血漿中氨基酸水平升高，尿氮排出增多，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。

上述代謝變化為機(jī)體應(yīng)付“緊急情況”提供了足夠的能源，血漿中氨基酸水平的升高為機(jī)體合成APP及HSP提供了原料，但持續(xù)的應(yīng)激狀態(tài)可使機(jī)體能源物質(zhì)大量消耗，導(dǎo)致消瘦、貧血、抵抗力下降、創(chuàng)面愈合遲緩。如患者已患糖尿病，可使其病情惡化。在處理上述患者時(shí)，除了給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持外，還應(yīng)適當(dāng)調(diào)整機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使用某些可促進(jìn)合成代謝的生長(zhǎng)因子。

二、功能的變化

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）

應(yīng)激的CNS部位主要為大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦及腦橋的藍(lán)斑等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察提示，喪失意識(shí)的動(dòng)物在遭受軀體創(chuàng)傷刺激時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)較輕；動(dòng)物經(jīng)全身麻醉后對(duì)某些應(yīng)激原的敏感性減弱；昏迷患者對(duì)某些應(yīng)激原的反應(yīng)性亦降低。這表明大腦皮層的認(rèn)知功能在應(yīng)激反應(yīng)中有一定作用。邊緣系統(tǒng)與情感活動(dòng)關(guān)系密切，并與下丘腦和橋腦藍(lán)斑之間具有廣泛的纖維聯(lián)系，應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)活躍的神經(jīng)傳導(dǎo)。應(yīng)激時(shí)腦橋藍(lán)斑的去甲腎上腺素能神經(jīng)元激活，其上行纖維投射區(qū)的去甲腎上腺素水平升高，使機(jī)體出現(xiàn)興奮、緊張、焦慮、恐懼及憤怒等情緒反應(yīng)；其下行纖維則分布于脊髓側(cè)角，興奮交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)。下丘腦的室旁核與邊緣系統(tǒng)亦有聯(lián)系，應(yīng)激時(shí)從下丘腦室旁核分泌的CRH可通過(guò)邊緣系統(tǒng)而導(dǎo)致情緒、行為變化，通過(guò)垂體門(mén)脈系統(tǒng)進(jìn)入腺垂體而激活HPA軸，同時(shí)CRH又通過(guò)與腦橋藍(lán)斑的聯(lián)系而促進(jìn)藍(lán)斑交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活性。

2．心血管系統(tǒng)

應(yīng)激時(shí)由于交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多。心血管系統(tǒng)的主要表現(xiàn)為心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)、總外周阻力增高及血液重新分布等。這些改變有利于心輸出量增加，動(dòng)脈血壓升高，從而保證心腦的血液供應(yīng)，但在格斗或劇烈運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)下，骨骼肌血管明顯擴(kuò)張，總外周阻力可降低。交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮也可對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，可致冠脈痙攣，血小板聚集，血液黏滯度升高而導(dǎo)致心肌缺血及心肌梗死。強(qiáng)烈的精神應(yīng)激可引起心律失常及猝死。

3．消化系統(tǒng)

消化系統(tǒng)的典型變化為食欲減退。應(yīng)激時(shí)的食欲減退與CRH分泌增多有關(guān)。應(yīng)激時(shí)部分病例可出現(xiàn)進(jìn)食增加，甚至誘發(fā)肥胖癥，其機(jī)制可能與下丘腦中內(nèi)啡肽及單胺類(lèi)介質(zhì)（如NE、多巴胺及5－羥色胺）水平升高有關(guān)。由于交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮，胃腸血管收縮，血液供應(yīng)減少，可導(dǎo)致胃腸黏膜受損，引起應(yīng)激性潰瘍。

4．免疫系統(tǒng)

機(jī)體的非特異性免疫反應(yīng)常常增強(qiáng)，如外周血中中性粒細(xì)胞數(shù)目增多、吞噬作用增強(qiáng)、補(bǔ)體系統(tǒng)激活、急性期反應(yīng)蛋白增多、細(xì)胞因子和趨化因子及淋巴因子等釋放增多，但持續(xù)強(qiáng)烈的應(yīng)激可以導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的抑制。免疫系統(tǒng)的上述變化受到神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。許多神經(jīng)內(nèi)分泌激素通過(guò)作用于免疫細(xì)胞膜上的受體而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。由于應(yīng)激時(shí)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)最明顯的變化為GC與兒茶酚胺的大量釋放，二者對(duì)免疫系統(tǒng)具有強(qiáng)烈的抑制作用，因而持續(xù)強(qiáng)烈的應(yīng)激表現(xiàn)為免疫功能的抑制。

免疫系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)亦具有調(diào)節(jié)作用。免疫細(xì)胞可釋放多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，這些激素可使局部或全身發(fā)揮作用，參與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)。

5．血液系統(tǒng)

應(yīng)激時(shí)血液系統(tǒng)表現(xiàn)為血液凝固性升高，如血小板數(shù)目增多、黏附與聚集性增強(qiáng)，纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ等的濃度升高、凝血時(shí)間縮短等。血液纖溶活性亦可增強(qiáng)，表現(xiàn)為血漿纖溶酶原、抗凝血酶Ⅲ升高、纖溶酶原激活物增多。同時(shí)，可見(jiàn)中性白細(xì)胞數(shù)目增多、核左移，骨髓檢查可見(jiàn)髓系及巨核細(xì)胞系的增生。此外，血液黏滯性增加，紅細(xì)胞沉降率加快。這些改變具有抗感染及防止出血的作用，同時(shí)也具有促進(jìn)血栓形成、誘發(fā)DIC等不利影響。

慢性應(yīng)激時(shí)，患者常?？沙霈F(xiàn)貧血，特點(diǎn)為低色素性貧血，血清鐵濃度降低，類(lèi)似于缺鐵性貧血。與缺鐵性貧血不同的是骨髓中鐵含量正常甚至增加，用補(bǔ)鐵治療無(wú)效，其機(jī)制可能與單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)紅細(xì)胞的破壞加速有關(guān)。

6．泌尿生殖系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)的主要變化是少尿，尿比重升高及尿鈉濃度降低。引起這些變化的機(jī)制如下。①交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮及腎素－血管緊張素系統(tǒng)的激活導(dǎo)致腎入球小動(dòng)脈收縮，使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，原尿形成減少；②醛固酮及抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致鈉、水潴留。這些變化類(lèi)似于休克早期所出現(xiàn)的功能性急性腎衰。如果應(yīng)激得到緩解，腎臟血液灌流恢復(fù)，上述泌尿功能變化可完全恢復(fù)。如應(yīng)激原強(qiáng)烈且持續(xù)存在，導(dǎo)致腎小管壞死，可引起器質(zhì)性腎功能衰竭。

應(yīng)激時(shí)下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）及垂體性黃體生成素（LH）減少，從而引起性功能減退，月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，哺乳期婦女乳汁分泌減少。在精神心理應(yīng)激（如恐懼或喪失親人等）時(shí)，上述這些變化亦可能發(fā)生。