（一） 困難面罩通氣

困難面罩通氣（Difficult Mask Ventilation）是指麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無(wú)法維持SpO₂在92%以上。

1.由于一個(gè)或多個(gè)下列問題使得麻醉醫(yī)師不可能提供適當(dāng)?shù)拿嬲滞猓好嬲置芊獠缓?，過度漏氣，或氣體出入的阻力過大。

2.面罩通氣不足的體征包括（但不限于）：看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?，聽診有嚴(yán)重梗阻的體征，發(fā)紺，胃脹氣或胃擴(kuò)張，SpO₂降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸?，肺量?jì)監(jiān)測(cè)不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變，如高血壓、心動(dòng)過速、心律失常等。

困難面罩通氣是由于以下一項(xiàng)或多種原因，導(dǎo)致不能通過面罩給病人維持適當(dāng)?shù)耐猓好嬲置芊獠涣?，大量漏氣或氣體出入遭到過度抵抗。導(dǎo)致面罩通氣不良的原因主要有兩個(gè)：臉與面罩之間貼合不緊密，不能在以下各環(huán)節(jié)保持氣道開放：鼻咽、口咽、下咽部、喉部或氣管。出現(xiàn)以上現(xiàn)象，盡管呼吸回路壓力正常仍會(huì)大量漏氣，或者驅(qū)動(dòng)壓力正常卻不能使氣體進(jìn)入病人肺部。

“長(zhǎng)時(shí)間面罩通氣時(shí)可能導(dǎo)致臨床上的潛在問題”，這就要求麻醉醫(yī)生預(yù)測(cè)可能存在的面罩通氣困難。Langeron和他的同事們?cè)O(shè)計(jì)了一項(xiàng)研究來(lái)預(yù)測(cè)困難面罩通氣。這項(xiàng)研究羅列了6個(gè)與困難面罩通氣相關(guān)的原因：①當(dāng)吸入100%氧氣行面罩正壓通氣時(shí)，單獨(dú)―個(gè)麻醉醫(yī)生不能保證病人的脈氧飽和度保持在92%以上；②面罩大量漏氣；③氧流量在15L/min以上且按壓快速充氧閥兩次以上；④未見可察覺的氣體運(yùn)動(dòng)；⑤需要進(jìn)行雙手面罩通氣技術(shù)；⑥轉(zhuǎn)變成外科氣道。EI-Ganzouri和他的助手們從另一方面定義了困難面罩通氣：盡管采用了最佳的頭頸位置，運(yùn)用了肌松藥，使用了口咽通氣道且全體麻醉人員已經(jīng)實(shí)施了最佳的面罩通氣操作，仍不能保證充分的胸部運(yùn)動(dòng)來(lái)維持臨床上可接受的呼氣末二氧化碳波形。

用于促進(jìn)氣道開放的方法包括三重氣道手法（TAM，T=傾斜頭部，A=提下頜，M=打開口腔），同時(shí)置入口咽或鼻咽導(dǎo)管。如果面罩密封不良，麻醉醫(yī)生應(yīng)該更換其他面罩，運(yùn)用雙手或雙人面罩通氣技術(shù)，在齒槽和面頰之間放入軟墊或者用其他方法促進(jìn)臉和面罩的貼合。由于存在多種形式的面罩通氣失敗，目前沒有固定的分類系統(tǒng)描述面罩通氣不良。

面罩通氣不良程度可以從0（極容易）直至無(wú)限大（無(wú)法進(jìn)行）（圖5-1，上部）。零級(jí)表示未經(jīng)外部努力，沒有在內(nèi)部使用上氣道工具維持氣道開放，也就是說面罩通氣非常容易，就像正常氣道。特殊的，可重復(fù)進(jìn)行性的面罩通氣困難等級(jí)可分為：①運(yùn)用一人托下頜及扣面罩手法；②插入口咽或鼻咽通氣道；③一人托下頜及插入一兩個(gè)通氣道；④兩人托下頜及扣面罩或插入兩個(gè)通氣道。無(wú)論何時(shí)，使用通氣道的同時(shí)一定要托下頜。因此在圖5-1中這兩項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)。最高級(jí)的面罩通氣困難意味著盡管兩人用了最大努力也用了兩種通氣道，氣道仍不能正常打開；也就是說，不能進(jìn)行面罩通氣。任何一個(gè)特定的病人面罩通氣困難等級(jí)會(huì)隨時(shí)間改變。

當(dāng)兩人聯(lián)合托下頜和扣面罩時(shí)，兩人應(yīng)該相互協(xié)同作用。理想狀態(tài)是：主麻人員站在病人頭端，用左手于病人左下頜角和面罩左緣托下頜扣面罩，同時(shí)右手操縱呼吸球囊。主麻人員的標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)見圖5-2。第二個(gè)人（助手）站于病人一側(cè)齊肩部位，面對(duì)主麻醫(yī)生。助于的右手幫助主麻醫(yī)生的左手從病人左側(cè)托下頜扣面罩，左手從右側(cè)協(xié)助托下頜扣面罩。這樣一來(lái)，四只手不互相干擾，沒有多余做功。在這種位置下，助手可以持續(xù)看監(jiān)護(hù)儀，為病人提供喉外部操作，為主麻醫(yī)生傳遞工具。

圖5-1　困難氣道定義

氣道分為面罩通氣或喉鏡直視下插管兩組。困難程度從0（特別容易）到最大（不可能通氣/插管）。當(dāng)面罩通氣和氣管插管均失敗又沒有其他方法奏效時(shí)，會(huì)發(fā)生腦損傷或死亡。在這兩級(jí)之間，困難氣道分為許多等級(jí)。用各個(gè)孤立漸進(jìn)的困難等級(jí)來(lái)近似連續(xù)地表現(xiàn)喉鏡顯露等級(jí)

圖5-2（1）　雙人面罩通氣操作

主麻人員站在病人頭端，左手于病人左下頜角和面罩左緣托下頜扣面罩，同時(shí)右手操縱呼吸球囊。第二個(gè)人（助手）站于病人一側(cè)齊肩部位，面對(duì)主麻醫(yī)生。助手的右手幫助主麻醫(yī)生的左手從病人左側(cè)托下頜扣面罩，左手從右側(cè)協(xié)助托下頜扣面罩

圖5-2（2）　雙人面罩通氣：左圖所示為兩個(gè)人進(jìn)行面罩通氣時(shí)助手幫助提下頜，右圖所示為兩個(gè)人進(jìn)行面罩通氣時(shí)助手進(jìn)行呼吸囊輔助-控制呼吸