第一節(jié)　跌倒的護理

跌倒是指在平地行走或從稍高處摔倒在地或病人身體的任何部位（不包括雙腳）意外觸及地面。據統(tǒng)計，65歲以上的老年人曾跌倒一次或多次的占30%，80歲以上的老年人發(fā)生過跌倒事件的占50%。跌倒可導致肌肉或韌帶損傷、骨折、出血等身體和心理傷害，是老年人意外受傷和死亡的主要原因，對老年人的健康和生活自理的威脅較大。

（一）護理評估

1.危險因素　引起老年人跌倒的原因較多，可歸納為內因和外因兩大類。

（1）內因　人能夠保持行走及身體姿勢平衡穩(wěn)定是人體感覺器官、中樞神經系統(tǒng)和肌肉、骨骼系統(tǒng)三者共同協(xié)調作用的結果，任何影響上述系統(tǒng)的任一環(huán)節(jié)的因素，皆可能打破這一平衡，而導致跌倒的發(fā)生。

1）生理因素　隨著年齡的增長，老年人的視覺、觸覺能力下降、本體感覺和前庭感覺功能減退，神經傳導和中樞整合能力明顯下降，平衡功能減弱，老年人下肢肌肉力量下降，致使易發(fā)生跌倒。

2）疾病因素　常見的能夠引起老年人跌倒的疾病有以下幾種。①心腦血管疾?。喝缱祷讋用}供血不足、體位性低血壓、高血壓、腦血管缺血性疾病等。②神經系統(tǒng)疾?。喝绨V呆癥、帕金森病、周圍神經系統(tǒng)病變等。③骨關節(jié)疾?。喝绻琴|疏松癥、老年性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等。④感覺功能減退：白內障、青光眼、老花眼、聽力減退、肢體感覺異常等。⑤其他：如身體虛弱、貧血、糖尿病等。

3）藥物因素　老年病人經常服用的藥物，如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗高血壓藥、抗心律失常藥、降糖藥、血管擴張劑等，有些可使反應變慢或削弱認知能力，有些可致低血糖、低血壓，進而增加了老年人跌倒的危險。另外，在相同藥物劑量治療的情況下，老年人更容易出現直立性低血壓。

4）心理因素　由于老年人大多患有慢性疾病或獨居生活，易產生抑郁、焦慮、恐懼等心理障礙，表現為注意力不集中，不服老、不愿麻煩他人等，導致跌倒的危險性明顯增加。

（2）外在因素　主要是環(huán)境因素。

1）地面因素　地面不平、過滑，走廊或過道有障礙物等。

2）光線因素　光線過暗或過強。

3）家具及設施　室內擺放家具過多或擺放不當、環(huán)境雜亂，走廊、浴室無扶手，臺階過高或過低。

4）穿著因素　鞋子過大、鞋底不防滑，褲腿或裙擺過長等。

5）其他　拐杖等輔助工具不合適。

2.健康史

（1）評估老年人本次跌倒時的狀況，包括：跌倒的時間、地點、方式及跌倒時的活動狀態(tài)。跌倒的誘因，如有無飲酒或服用可疑藥物。有無先兆癥狀，如頭暈、心慌、氣短、胸痛、感覺障礙、肢體無力、共濟失調等。跌倒后有無意識喪失、受傷及大小便失禁，能否站立，處理方式，有無目擊者等。

（2）既往史　重點評估老年人既往有無跌倒史，跌倒的次數及情況，有無害怕跌倒的心理問題，有無與跌倒相關的疾病及診療情況，有無服用可增加跌倒危險的藥物。

3.身體狀況　老年人跌倒后可并發(fā)多種損傷，如軟組織損傷、骨折、關節(jié)脫位及內臟損傷等。損傷部位、程度依跌倒時的具體情況而不同。因此，在進行身體評估時，首先要檢查其意識及生命體征，隨后進行全身檢查，尤其應重點檢查著地部位、受傷部位及常見的受傷部位。

4.心理－社會狀況

（1）心理狀況　跌倒后的嚴重后果，可使老年人對再次跌倒產生恐懼感，因此不敢再活動或活動時隨意抓住物體保護自己，導致更易跌倒，如此反復形成“跌倒－喪失信心－更易跌倒”的惡性循環(huán)。

（2）社會狀況　老人跌倒負傷后家庭要長時間付出人力、財力照護老人；社會醫(yī)療保險、福利有些也要高投入，對家庭、社會的影響大，負擔較重。

5.輔助檢查　依據老年人跌倒后的具體情況進行相應的實驗室和影像學檢查，如可疑并發(fā)骨折時，行X射線檢查；可疑并發(fā)頭部損傷時，行頭顱斷層掃描（CT）或磁共振（MRI）檢查；可疑帕金森病時，可行神經系統(tǒng)及其他相應檢查。

（二）護理診斷及醫(yī)護合作性問題

1.有受傷的危險　與跌倒有關。

2.恐懼　與害怕再跌倒有關。

3.疼痛　與跌倒后的組織損傷有關。

4.自理缺陷　與跌倒后損傷有關。

（三）護理目標

老年人能夠預防和避免跌倒，或發(fā)生跌倒后能夠得到及時合理處理和護理。

（四）護理措施

跌倒的處理原則：發(fā)現老年人跌倒后，應將其就地置于平臥位，檢查意識及生命體征，若老年人意識清晰，詢問其自覺癥狀，以作出正確判斷。若情況嚴重，應立即撥打急救電話。應注意的是，當情況不明時，切勿隨意搬動老年人，以免加重病情。

1.跌倒的預防措施

（1）評估老年人的活動能力　可根據易造成老年人跌倒的多種不安全因素設計評估量（表9－1）并根據各項不安全因素在臨床所占比例建立相應的分值，滿分100分。通過打分找出易導致老年人跌倒的危險因素，提出預防措施，以便防護照顧。

表9－1　老年病人不安全因素評估

續(xù)表9－1

（2）提高居住環(huán)境的安全性　對老年人生活的環(huán)境進行評估和改造。為老年人提供一個安全、舒適的生活環(huán)境。

1）評估　包括光線，地面類型、潮濕和光滑程度；樓梯的扶手，邊界是否清晰，臺階設計是否合理；家具高低是否適合，有無輪子等；浴室的設計情況；環(huán)境障礙物等。

2）老年人的生活環(huán)境　應有足夠的亮度，光線分布均勻，并避免閃爍，照明開關應設在老年人容易接觸到的地方。地面應平坦而不滑，避免打蠟，防止地面上有水。通道走廊要寬闊，無障礙物。樓梯走廊上要有扶手，臺階平整無破損，防止過高或過窄，上下臺階要分明。廁所的馬桶高低要合適，并設有扶手、防滑墊，防止老年人站立或蹲下時跌倒。

（3）運動訓練　規(guī)律的運動鍛煉（特別是平衡訓練）可減少10%的跌倒發(fā)生率。有條件時，指導老年人進行平衡和步態(tài)訓練、肌力訓練、關節(jié)靈活性訓練，并根據其自身年齡、活動能力和個人興趣選擇適宜的運動，如散步、慢跑、太極拳、平衡操等。注意補鈣、多曬太陽，防止肌肉萎縮無力和骨質疏松。避免從事重體力勞動和危險性活動，防止過度勞累。

（4）祛除病因　積極治療可導致跌倒的相關疾病，如控制高血壓、癲癇病、糖尿病、心腦血管病等，以防止、減少跌倒的發(fā)生。

（5）合理用藥　避免給老年人服用易引起跌倒危險的藥物，若必須使用時，遵醫(yī)囑服藥，告知老年人服用鎮(zhèn)靜催眠藥，一定要睡前服用，服藥后盡量減少活動，夜間如廁要有照明或床邊排尿。服用抗精神病藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥未完全清醒時不要下地，須有陪伴。服降壓藥的老年人要注意監(jiān)測血壓變化，頭暈、頭痛加重時，要及時到醫(yī)院就診。服用降糖藥或注射胰島素的老年人，應注意血糖監(jiān)測，以防低血糖反應。

（6）心理護理　許多老年病人常因久病不愈，怕麻煩別人，遭人嫌棄，有時又過高地估計自己的體力，故常在不愿讓人幫助的情況下發(fā)生意外跌倒；還有部分老年人因曾經跌倒或險些跌倒而對做某種運動失去信心，這樣不僅增加了跌倒的危險性，而且形成了惡性循環(huán)。護士應根據老年人的心理特點，要用尊重和誠懇的態(tài)度對待老人，針對每個人的不同心理狀態(tài)，有計劃有目的地與其交談，解決病人心理上的顧慮，與其建立良好的護患關系，使老年病人能聽從護士的宣教，配合護士的工作，互相合作，以防意外的發(fā)生。

（7）預防住院老年人跌倒的護理　為預防住院的老年人跌倒，除做到以上措施外，還應注意以下幾點：①了解老人的一般狀況，既往有無跌倒史，是否存在跌倒的危險因素。②對于有跌倒傾向的老人，在其床頭牌或護理病歷上作醒目標記，建立跌倒預防記錄單；幫助其熟悉病房和周圍環(huán)境，并采取必要的安全措施。③對于特殊的老人，給予特別照顧，如將糖尿病老人的床位設在衛(wèi)生間的位置，以利于老人如廁。

2.跌倒后的護理

（1）觀察病情　監(jiān)測老人的生命體征和神志，協(xié)助醫(yī)生進行全身檢查，確定有無損傷、損傷的類型及程度。

（2）針對性護理　如疼痛、骨折和自理缺陷的護理（詳見《內科護理學》、《外科護理學》）。

（3）心理護理及健康指導　安慰、疏導老人，減少老人對跌倒的恐懼感，鼓勵老人早期活動，防止“臥床休息綜合征”的發(fā)生。

（五）護理評價

經過護理老年人能夠預防和避免跌倒的危險因素，不懼怕跌倒或再跌倒，未發(fā)生跌倒或再跌倒，或發(fā)生跌倒后能夠得到及時合理的處理和護理。

（六）健康教育與出院指導

確定病人具有潛在跌倒危險后護士要立即與病人及家屬講清有關要求，示范防止跌倒的措施，如告知老年病人起床時防止突然體位改變造成跌倒；告知其上下樓梯都要扶扶手，轉身、轉頭時動作一定要慢；廁所最好用坐廁而不使用蹲廁。并根據病人狀況與病人及家屬進行交談，發(fā)放老年人安全知識手冊，進行安全知識教育，以得到病人及家屬的理解和支持。