第四節(jié)　截肢后的康復(fù)

1.概述

截肢是指截除沒有生機(jī)和（或）功能或因局部疾病嚴(yán)重威脅生命的肢體。確切地講，截肢是經(jīng)過一個(gè)或多個(gè)骨將肢體的一部分切除，而通過關(guān)節(jié)部位的肢體切除稱為關(guān)節(jié)離斷。

目前我國肢體傷殘者的發(fā)生率沒有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，據(jù)我國1987年進(jìn)行的殘疾抽樣調(diào)查數(shù)字表明，全國肢體傷殘者約有755萬人，其中肢體缺損者約為80萬人，在上肢截肢中男女比為3.5∶1；在下肢截肢中男女比為4.9∶1，截肢年齡高峰為18～24歲。

截肢的病因很多，常見的原因有嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤及其他疾?。ㄖ車芗膊∷碌闹w缺血壞死、嚴(yán)重的先天性畸形）等。

近年來，造成截肢的原因逐漸發(fā)生變化，因?yàn)橹車芗膊』蛲瑫r(shí)合并糖尿病而截肢者越來越多見，在美國已上升到截肢原因的第一位，在我國近年來雖也呈上升趨勢，外傷性截肢仍是首位截肢原因。

截肢后康復(fù)的目的是通過系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)治療，最大限度地改善患肢功能，提升生活質(zhì)量，讓患者重新恢復(fù)生活信心，早日走向社會。

2.截肢的適應(yīng)證

因外傷或疾病導(dǎo)致肢體血運(yùn)喪失，且不可能重建和恢復(fù)時(shí)是截肢手術(shù)的絕對適應(yīng)證。常見截肢適應(yīng)證如下：①血運(yùn)障礙使肢體的一部分不能存活，對整個(gè)肢體的功能造成影響，而且壞死組織產(chǎn)生的毒素被身體吸收，進(jìn)一步會威脅患者的生命時(shí)；②雖然損傷并沒有影響到肢體的血運(yùn)，而肢體有不可恢復(fù)的嚴(yán)重功能障礙，當(dāng)截肢后安裝假肢，其功能要比保留肢體的功能更好時(shí)；③肢體患有不可控制的嚴(yán)重感染對生命產(chǎn)生威脅時(shí)，為了挽救生命而截肢；④肢體的惡性腫瘤，不能保肢時(shí)，顯然截肢是最好的治療方法；⑤對先天性異常的肢體，截肢后不管是否佩戴假肢都可能對功能有改善時(shí)，截除一部分或全部肢體有時(shí)也是適應(yīng)證。截肢雖然有總的適應(yīng)證，但是對每一個(gè)病例、每一個(gè)肢體的具體情況都要進(jìn)行更全面、更細(xì)致周密地考慮，才能做出最后的選擇。

1）外傷性截肢：在我國，因外傷而截肢仍是首位截肢原因。近年來，由于骨科理論和技術(shù)水平的提高，尤其是顯微外科在骨科的廣泛應(yīng)用，使很多嚴(yán)重外傷的肢體得以存活，并恢復(fù)一定程度的功能，截肢手術(shù)的發(fā)生率已明顯降低。因此要嚴(yán)格掌握截肢手術(shù)的適應(yīng)證，只有當(dāng)外傷肢體確實(shí)無法修復(fù)存活，或者存活后無實(shí)用功能，給患者生活和工作帶來不良影響，并且還不如截肢后安裝假肢的功能好時(shí)，才是截肢手術(shù)的適應(yīng)證。

2）血管病性截肢：近年來，血管病性截肢的發(fā)生率呈上升趨勢，在美國已占截肢原因的首位。阻塞性動脈硬化癥、血栓閉塞性脈管炎、血液高凝狀態(tài)時(shí)血栓形成阻塞血管，特別是糖尿病患者，由于糖尿病性的血管病變使足的血運(yùn)障礙，糖尿病性的周圍神經(jīng)病變使足的神經(jīng)營養(yǎng)和感覺障礙，反復(fù)損傷最后導(dǎo)致足潰瘍、感染、壞死，即糖尿病足。

3）腫瘤截肢：對某些就診較晚，腫瘤侵犯范圍較廣或保肢手術(shù)后復(fù)發(fā)而不能采取保肢手術(shù)或由于腫瘤造成肢體無功能者，截肢手術(shù)仍為骨科腫瘤的一種行之有效的治療方法。且有很多接受截肢手術(shù)的骨科腫瘤患者保存了生命，并可以安裝假肢，獲得良好的代償功能。

4）感染性截肢：嚴(yán)重感染威脅患者生命，如氣性壞疽通常需要立即行截肢術(shù)，它是一種挽救生命的措施。因感染久治不愈的慢性骨髓炎或開放骨折感染不愈合、骨缺損導(dǎo)致不可修復(fù)的肢體功能障礙，而截肢后安裝假肢能夠使功能得到改善，也是截肢的適應(yīng)證。

5）先天性畸形截肢：對于肢體先天性畸形在兒童時(shí)期的截肢手術(shù)要非常慎重，只有明確肢體無功能，或畸形的肢體已成為累贅，預(yù)計(jì)截肢以后可以安裝假肢并可以獲得較好的功能，否則就應(yīng)該觀察肢體生長發(fā)育的情況，到成人以后再根據(jù)情況做出是否需要截肢的選擇。上肢畸形幾乎從不適合在嬰幼兒時(shí)期進(jìn)行截肢手術(shù)。與此相反，下肢畸形可能早期需要進(jìn)行截肢手術(shù)處理，以有利于假肢的安裝和訓(xùn)練站立及行走。

6）神經(jīng)損傷或疾?。荷窠?jīng)損傷后截肢的常見指征是感覺障礙的肢體出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)性潰瘍，常常繼發(fā)感染或壞死，很難治愈，長時(shí)間的潰瘍也可能發(fā)生癌變，同時(shí)也可能產(chǎn)生繼發(fā)畸形，使肢體功能完全喪失，這是截肢和安裝假肢的明顯適應(yīng)證。

3.截肢的手術(shù)原則

截肢手術(shù)同樣遵守矯形外科手術(shù)的基本原則，要認(rèn)真周密地設(shè)計(jì)、仔細(xì)地組織處理，為切口良好愈合，獲得滿意功能的殘肢創(chuàng)造條件，截肢手術(shù)的外科原則如下：

（1）止血帶的應(yīng)用：除血管病性缺血肢體的截肢不能應(yīng)用止血帶以外，其他的截肢手術(shù)都要應(yīng)用止血帶，由于手術(shù)視野清楚，不出血，使手術(shù)操作更容易進(jìn)行，在止血帶充氣前先要用橡膠驅(qū)血帶驅(qū)血，然而在為感染或惡性腫瘤肢體截肢時(shí)就不能用這種方法驅(qū)血，應(yīng)該讓肢體先抬高5分鐘，再將止血帶充氣。

（2）皮膚處理：不論在什么水平截肢，殘端要有良好的皮膚覆蓋是最主要的，良好的殘肢皮膚應(yīng)有適當(dāng)?shù)幕顒有浴⑸炜s力和正常的感覺。傷口愈合所產(chǎn)生的瘢痕，在采用現(xiàn)代的全面接觸式假肢接受腔后，瘢痕的位置也已不重要。但瘢痕不能與深面的骨質(zhì)形成粘連，因?yàn)樵诩僦拈L期使用中粘連的瘢痕可能出現(xiàn)破潰，形成潰瘍不易愈合，影響假肢的穿戴。當(dāng)殘肢的軟組織臃腫時(shí)，將影響假肢接受腔與殘肢之間的適配關(guān)系，減弱了對假肢的控制力。外傷性截肢應(yīng)根據(jù)皮膚存活情況進(jìn)行處理，不要追求常規(guī)截肢手術(shù)時(shí)皮膚切口的要求而短縮肢體，對腫瘤截肢也是如此，經(jīng)常采用的是非典型的皮膚切口和皮瓣。

1）上肢截肢皮膚的處理：殘肢的前后側(cè)皮瓣等長。但是，前臂長殘肢或腕關(guān)節(jié)離斷時(shí)，屈側(cè)的皮瓣要長于背側(cè)，為了使瘢痕移向背側(cè)。

2）下肢截肢皮膚的處理：小腿截肢，前長后短的魚嘴形皮瓣目前已不再普遍采用，而更多應(yīng)用的是需要加長的帶有腓腸肌后方皮瓣，實(shí)際上是帶有腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的肌皮瓣，其皮瓣的血運(yùn)比較豐富，并且給殘肢端提供了更好的軟組織墊。尤其是因血管病或糖尿病的小腿截肢就更應(yīng)該選用此皮瓣。

（3）肌肉處理

現(xiàn)代的肌肉處理方法是行肌肉固定和肌肉成形術(shù)。

1）肌肉固定術(shù)：肌肉固定的目的是使肌肉獲得新的附著點(diǎn)，保持肌肉的原有張力，減少肌肉萎縮，保持肌力，防止肌肉在骨端滑動和回縮，保持肌肉于正常的生理功能狀態(tài)，有利于發(fā)揮肌肉的功能。但應(yīng)該指出，對于周圍血管病變和其他原因引起的缺血，如果截肢處軟組織的血運(yùn)處于臨界狀態(tài)時(shí)，肌肉固定術(shù)是禁忌的，以避免因肌肉的張力牽拉使已經(jīng)供血不足的血管受到影響，造成殘肢血運(yùn)的進(jìn)一步障礙。肌肉固定術(shù)的方法是將肌肉在截骨端遠(yuǎn)側(cè)方3cm～5cm處切斷，形成肌肉瓣，在保持肌肉原有張力情況下，經(jīng)由骨端部鉆孔，將肌肉瓣與骨相鄰側(cè)通過骨孔用絲線縫合固定。

2）肌肉成形術(shù)，肌肉成形術(shù)的目的是利用肌肉殘端的互相縫合將截骨端完全覆蓋包埋，防止截骨斷端直接與皮下組織相接觸，使殘肢端可以承重并形成圓柱狀殘肢，避免了傳統(tǒng)的圓錐狀殘肢，可以滿足現(xiàn)代全面接觸、全面承重假肢接受腔的裝配要求，當(dāng)截肢部位的血液循環(huán)處于臨界狀態(tài)時(shí)，可以在不增加肌肉張力的情況下進(jìn)行肌肉成形術(shù)，肌肉成形術(shù)的方法是將相對應(yīng)的肌肉瓣斷端互相對端縫合，將截骨端完全覆蓋包埋。

（4）神經(jīng)處理：截肢手術(shù)時(shí)對神經(jīng)的處理方法尚有爭議，目前多數(shù)醫(yī)生認(rèn)同的最好的方法是將神經(jīng)游離，向遠(yuǎn)端牽拉，用鋒利的刀片整齊切斷，使神經(jīng)斷端向近端回縮至截骨端的近側(cè)。對神經(jīng)不要過度的牽拉，否則截肢殘端仍有可能出現(xiàn)疼痛。切斷前不必向神經(jīng)內(nèi)注射局麻藥物。大的神經(jīng)如坐骨神經(jīng)，伴行有較大的動脈血管，在神經(jīng)切斷前應(yīng)予結(jié)扎。

（5）骨骼處理：一般骨與骨膜在同一水平切斷，禁止骨膜剝離過多，導(dǎo)致骨端環(huán)形壞死。無法用軟組織充分襯墊的骨突起一定要切除，殘留的骨端須銼修成圓滑的外形。這在某些部位顯得尤其重要，如小腿截肢時(shí)的脛骨端前面，大腿截肢時(shí)，股骨截骨端的外側(cè)應(yīng)該修成斜面，以利于截骨端與假肢接受腔外側(cè)壁之間形成更好的壓力分布。

在小腿截肢時(shí)，為獲得殘端良好的負(fù)重、增加殘端負(fù)重面積，避免腓骨繼發(fā)外展畸形，并增加殘肢外側(cè)方的穩(wěn)定性，利于承受假肢接受腔的外側(cè)方壓力，截骨端的處理方法是脛腓骨等長，在截骨前確定需要保留骨膜的長度，通常是脛骨前內(nèi)側(cè)保留4mm～5mm、前外側(cè)保留2mm～3mm，腓骨內(nèi)側(cè)保留2mm～3mm，腓骨外側(cè)保留3mm～4mm。骨膜瓣剝離保護(hù)好后，沿著被剝離的骨膜瓣基底部已確定的水平進(jìn)行截骨，將脛骨端前方突出的三角用電鋸鋸成斜面，邊緣銼圓滑，用保留的脛骨外側(cè)骨膜瓣與腓骨的內(nèi)側(cè)骨膜瓣互相縫合，再用保留的脛骨內(nèi)側(cè)骨膜瓣與腓骨的外側(cè)骨膜瓣互相縫合，最好使其骨膜瓣帶有薄層骨皮質(zhì)，其骨膜瓣在脛腓骨端之間架橋，并將截骨端的骨髓腔包埋封閉，保持骨髓腔的內(nèi)壓，使脛腓骨端融合稱為骨成形術(shù)。但是這種方法在兒童時(shí)期是禁止采用的。兒童的小腿截肢，骨骼的處理仍然是采用腓骨比脛骨至少多截除2mm的傳統(tǒng)方法。

（6）血管處理：在切斷主要血管前應(yīng)該先進(jìn)行分離，用絲線予以結(jié)扎，對較大的血管應(yīng)雙重結(jié)扎或結(jié)扎加縫扎，而較小的血管單一結(jié)扎即可。仔細(xì)止血非常重要，在縫合截肢殘端之前應(yīng)該放松止血帶，把所有出血點(diǎn)鉗夾后用絲線結(jié)扎或電凝止血。

（7）引流：關(guān)閉傷口一定要放置橡皮引流條或負(fù)壓引流，一般在手術(shù)后48小時(shí)至72小時(shí)拔除。

4.手術(shù)后處理

為了截肢后獲得較為理想的殘肢，獲得假肢的良好適配并且能使假肢發(fā)揮最佳代償功能，從完成截肢手術(shù)一直到安裝好假肢，對殘肢的術(shù)后處理是非常重要的。目前采用軟性包扎或硬性包扎兩種處理方案，雖然軟性包扎方案通常被認(rèn)為是傳統(tǒng)的術(shù)后處理方法，但是硬性包扎的優(yōu)點(diǎn)已使其成為最常采用的方法，特別是在進(jìn)行大量截肢手術(shù)的康復(fù)醫(yī)療中心。

1）正確放置殘肢體位：手術(shù)后合理的殘肢體位擺放對避免發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮是十分重要的，尤其是下肢截肢后殘肢體位的擺放，如膝上截肢，髖關(guān)節(jié)應(yīng)伸直且不要外展；膝下截肢的患者膝關(guān)節(jié)應(yīng)處于伸直位。必須指導(dǎo)患者在臥床、坐起和站立時(shí)正確擺放殘肢。膝下截肢的患者要避免將殘肢懸于床緣，在坐位或臥位時(shí)屈膝時(shí)間不要過長。膝上截肢的患者要避免在兩大腿間放置枕頭，或采用其他方法將殘肢置于外展位。這些注意事項(xiàng)對防止膝、髖關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮是非常重要的。

2）硬性包扎的應(yīng)用：硬繃帶包扎是截肢手術(shù)后，用石膏繃帶作為主要材料纏繞在已用敷料包扎好的殘肢上，一般方法是用U形石膏固定，它可以有效地預(yù)防血腫，促進(jìn)靜脈回流和減少腫脹，固定肢體，對施以肌肉固定和肌肉成形術(shù)者將有利于肌肉組織愈合，使殘肢盡早定形，為盡早安裝正式假肢創(chuàng)造條件。由于石膏固定確保了肢體的正確體位，小腿截肢的U形石膏應(yīng)該在殘肢的前后方成U形，石膏夾板超過膝關(guān)節(jié)，將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位；大腿截肢的U形石膏應(yīng)該是在殘肢的內(nèi)外側(cè)成U形，外側(cè)石膏夾板應(yīng)該增加厚度并且超過髖關(guān)節(jié)，保持髖關(guān)節(jié)伸直、股骨放在15°的內(nèi)收位，避免髖關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲外展攣縮畸形。手術(shù)后48小時(shí)或72小時(shí)將石膏固定暫時(shí)去除，打開敷料，拔除引流，換藥后重新包扎并應(yīng)用U形石膏夾板固定。硬繃帶包扎應(yīng)用的時(shí)間與截肢手術(shù)的方法有關(guān)，在沒有應(yīng)用殘端肌肉固定和肌肉成形的殘肢，一般應(yīng)用兩周到傷口拆線后為止；在應(yīng)用殘端肌肉固定和肌肉成形的殘肢，一般應(yīng)用硬繃帶包扎3周，以使肌肉達(dá)到愈合。

3）手術(shù)后即刻臨時(shí)假肢的應(yīng)用：20世紀(jì)80年代開始，對臨時(shí)假肢的安裝采取了更加積極有效的方法，臨時(shí)假肢的安裝是在手術(shù)臺上完成，稱為截肢術(shù)后即裝臨時(shí)假肢。目前這種方法在發(fā)達(dá)國家已廣泛應(yīng)用。小腿截肢的患者由于接受腔的壓迫，限制了殘肢腫脹，加速了殘肢定形，減少了幻肢痛，術(shù)后盡早離床，減少臥床并發(fā)癥，對患者心理也起到鼓舞作用。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，這種方法的實(shí)施應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的假肢技師、手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、物理治療師和護(hù)士組成的治療小組，在精心的設(shè)計(jì)和監(jiān)督下共同完成。選擇何時(shí)開始用假肢負(fù)重行走要根據(jù)多個(gè)因素決定，包括患者的年齡、肌力、全身狀態(tài)、靈活性等諸多因素。通常最好是在傷口愈合拆線后再進(jìn)行負(fù)重行走。這一點(diǎn)對于有缺血性病變的老年患者或伴有感覺減退的糖尿病患者尤為重要。

4）軟性彈力繃帶包扎的應(yīng)用：為了減少殘肢腫脹和避免過多的皮下脂肪沉積，使殘肢盡早定形成熟，彈力繃帶的正確使用是非常關(guān)鍵的，每個(gè)截肢的患者都必須嚴(yán)格執(zhí)行。能夠獨(dú)自包裹殘肢的患者，應(yīng)該由醫(yī)生或護(hù)士教會具體的操作技術(shù)。當(dāng)患者不能獨(dú)立完成時(shí)，應(yīng)該教會一名家庭成員協(xié)助完成。

彈力繃帶的規(guī)格是小腿及上肢須使用10cm寬，大腿使用12cm~15cm寬，約2m～4m長。纏繃帶的步驟是先沿殘肢長軸方向纏繞2～3次，以后應(yīng)斜行從遠(yuǎn)端向近端纏繞成螺旋狀，大腿殘肢應(yīng)纏至骨盆部位，小腿殘肢須纏繞到膝關(guān)節(jié)以上，上臂殘肢應(yīng)纏繞至胸廓，前臂殘肢要纏繞至肘關(guān)節(jié)以上，每天要更換纏繞4～5次，彈力繃帶的壓力是從遠(yuǎn)端向近端逐漸遞減。在尚未穿戴假肢時(shí)，除了患者洗澡時(shí)以外，殘肢應(yīng)始終用彈力繃帶包扎。凡是穿戴假肢的患者，只要是脫掉假肢期間，殘肢就要用彈力繃帶包扎。因?yàn)楝F(xiàn)代假肢的接受腔非常精確，如果一段時(shí)間殘肢沒有應(yīng)用彈力繃帶包扎，其殘肢容積就會發(fā)生變化，與假肢接受腔不能適配，影響假肢的穿戴。

5）殘肢的運(yùn)動訓(xùn)練：在不影響殘肢手術(shù)效果的情況下，應(yīng)該盡早地進(jìn)行殘肢運(yùn)動訓(xùn)練，如小腿截肢患者應(yīng)該盡早進(jìn)行股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練，大腿截肢者應(yīng)該盡早進(jìn)行臀大肌和內(nèi)收肌的等長收縮訓(xùn)練，前臂截肢要進(jìn)行屈伸肘肌和肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的訓(xùn)練。當(dāng)硬繃帶包扎去除以后應(yīng)該盡早在運(yùn)動療法醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行恢復(fù)和增加肌肉力量及關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，這是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和防止關(guān)節(jié)畸形的重要措施，也為盡早穿戴假肢創(chuàng)造有利的條件。同時(shí)應(yīng)該對殘肢端進(jìn)行手法按摩，每天按摩的次數(shù)和強(qiáng)度逐漸增加，尤其是在手部截肢的殘端按摩就更為重要，對手指截肢的殘端除了按摩以外還可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐拇蚝颓脫簦瑥妮p輕的敲擊柔軟物體開始過渡到敲擊比較硬的物體，以加速殘肢端對外界物體接觸時(shí)的適應(yīng)能力；對下肢截肢的殘端還要進(jìn)行殘端承重訓(xùn)練，可以在墊子上進(jìn)行訓(xùn)練，根據(jù)殘肢的不同長度也可以利用其他輔助用具，如椅子等，開始從部分負(fù)重逐漸過渡到完全負(fù)重，這些訓(xùn)練對穿戴假肢是非常有利的。

5.殘肢并發(fā)癥及處理

（1）早期并發(fā)癥及處理

1）出血和血腫：一般的原因是術(shù)中沒做到仔細(xì)認(rèn)真地止血，血管結(jié)扎不牢或血管斷端的血栓脫落等。出血量大者可以出現(xiàn)休克，血腫可以延遲傷口愈合，是造成感染和皮膚壞死的原因，一定要認(rèn)真對待和處理。截肢術(shù)后應(yīng)常規(guī)在患者床頭備好止血帶，較少量的出血可以局部加壓包扎止血；出血量大時(shí)，應(yīng)立即應(yīng)用止血帶，并到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)探查和徹底止血。一般的血腫可以局部穿刺，將血抽出后加壓包扎，也可以根據(jù)情況拆除一兩針縫線，將血腫引流后加壓包扎。

2）感染：在搶救嚴(yán)重危及患者生命的多發(fā)性復(fù)合傷時(shí)、急診截肢手術(shù)比較匆忙時(shí)、嚴(yán)重污染的開放傷手術(shù)中清創(chuàng)不徹底、已壞死肢體或已感染肢體的截肢手術(shù)、伴有糖尿病的周圍血管病截肢、截肢術(shù)后血腫感染、截肢殘端血運(yùn)不良、切口裂開不愈合等是造成感染的常見原因。感染使切口裂開，可以導(dǎo)致骨髓炎，傷口不愈合，竇道形成，最后瘢痕愈合，影響假肢穿戴。

一旦感染應(yīng)及時(shí)處理，除了全身應(yīng)用對致病菌敏感的抗生素外，徹底的引流是非常重要的，應(yīng)該做細(xì)菌培養(yǎng)和敏感實(shí)驗(yàn)，選擇有效的抗生素，可以配合物理治療，如超聲波等。對長期不愈的慢性感染灶必要時(shí)可以手術(shù)徹底清創(chuàng)，并應(yīng)用含有抗生素的溶液進(jìn)行持續(xù)沖洗，直到炎癥完全被控制。

3）皮膚壞死：截肢水平選擇不當(dāng)、截肢皮膚血運(yùn)不良，如皮膚輾挫、剝脫，手術(shù)時(shí)皮膚剝離范圍大、皮膚縫合時(shí)張力較大、血腫等都可以造成皮膚壞死。小面積的皮膚壞死可以換藥處理，但是將造成傷口愈合延遲。較大面積的皮膚壞死，就要根據(jù)情況進(jìn)行游離植皮或皮瓣移植來處理，甚至需要進(jìn)行更高水平的再截肢手術(shù)。

4）潰瘍和竇道：由感染、皮膚壞死、異物等原因所致。應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行治療，可以行刮除術(shù)，中西藥物換藥治療，可以徹底清創(chuàng)，縫合皮膚，放置引流管進(jìn)行持續(xù)灌洗。如有皮膚缺損，可以應(yīng)用皮瓣移植關(guān)閉傷口。

（2）晚期并發(fā)癥及處理

1）殘肢外形不良：一般為不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)所致，如圓錐狀殘肢，即骨端突出于皮下；小腿截肢腓骨殘留比脛骨長，并且腓骨端突出于皮下；腓骨外展畸形。這些都影響假肢接受腔的適配，只有影響假肢穿戴時(shí)才是手術(shù)矯治的適應(yīng)證。

2）皮膚瘢痕和皮膚增生角化：當(dāng)病變區(qū)皮膚受到假肢接受腔壁的壓迫和摩擦?xí)r，很容易破潰且不易愈合，較大面積的瘢痕，尤其是增生的早期瘢痕將影響假肢穿戴。可以試用穿戴由橡膠制作的殘肢內(nèi)套，使殘肢皮膚不直接與假肢接受腔相接觸。而硅橡膠的殘肢內(nèi)套是通過底端的桿狀插鎖與接受腔相連接，目前這是一種專為解決殘肢皮膚不良而設(shè)計(jì)的假肢。

3）皮膚及軟組織臃腫：影響對假肢接受腔的適配和對假肢的控制能力，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)處理。

4）關(guān)節(jié)攣縮畸形：關(guān)節(jié)攣縮多發(fā)生在上臂截肢后肩關(guān)節(jié)內(nèi)收攣縮，前臂截肢后肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮，大腿殘肢的髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋攣縮和小腿殘肢的膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，足部殘肢的馬蹄內(nèi)翻畸形等。輕度畸形影響假肢的對線，當(dāng)畸形較嚴(yán)重時(shí)則不能穿戴假肢。截肢手術(shù)后早期預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮是非常關(guān)鍵的，肢體應(yīng)放在正確的體位，早期進(jìn)行增強(qiáng)肌肉力量及增加關(guān)節(jié)活動的功能鍛煉。對攣縮畸形一定要早發(fā)現(xiàn)、早處理，一旦發(fā)生輕度攣縮，可以通過正確擺放殘肢體位，被動拉伸關(guān)節(jié)和加強(qiáng)控制關(guān)節(jié)的肌肉力量來矯正。對中度和嚴(yán)重的固定性攣縮畸形可能需要應(yīng)用楔形石膏或外固定架逐漸牽拉矯正的方法或者進(jìn)行手術(shù)松解攣縮組織。對因局部瘢痕攣縮造成的關(guān)節(jié)畸形，如果不能安裝和佩戴假肢者，就應(yīng)該進(jìn)行瘢痕切除，并根據(jù)具體情況采用游離植皮或皮瓣移植。

5）殘肢合并損傷：殘肢合并骨折不愈合、畸形愈合或關(guān)節(jié)損傷影響假肢佩戴時(shí)，要根據(jù)具體情況采用不同的治療辦法。

6）殘肢痛：殘肢痛的原因較多，可分為下列四類：①神經(jīng)斷端刺激所致，神經(jīng)瘤粘連或位于瘢痕內(nèi)受到牽拉是造成疼痛的原因；②殘肢端循環(huán)障礙所致的疼痛；③殘端肌肉緊張異常所致的疼痛；④殘端骨刺等。根據(jù)具體情況采用不同的治療方法，如物理療法、藥物療法等。對保守療法無效者，可采用手術(shù)治療，如神經(jīng)瘤切除術(shù)、殘端骨刺切除術(shù)等。

7）幻肢及幻肢痛：幾乎每個(gè)截肢后的患者都有或多或少的被截肢部分肢體仍然存在的感覺，這個(gè)感覺可能逐漸模糊，但是很少有疼痛，一般這種幻覺逐漸消失，特別是穿戴假肢以后。截肢術(shù)后仍存有已截除的手和腳的幻覺是謂幻肢；發(fā)生在該患肢的疼痛稱為幻肢痛。幻肢痛的性質(zhì)常有不同表現(xiàn)，如癢、針刺狀、火灼感、冰冷感、螞蟻匍行行感等?；弥磭?yán)重時(shí)可伴有同側(cè)感覺過敏、出汗異常、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定等，可能在排尿或性交時(shí)引起幻肢痛加重。極少數(shù)情況下幻肢痛非常嚴(yán)重，且難以治療。雖然在少數(shù)情況下幻肢痛可通過局部神經(jīng)瘤切除或殘端肌肉成形翻修術(shù)來緩解，但多數(shù)情況下需要更為全面的治療?；颊咝枰邮苋娴男睦碓u估，然后采用如局部神經(jīng)阻滯和鑒別性脊椎麻醉等診斷措施，進(jìn)行生理性評估。成功的治療措施可能包括藥物治療、心理治療、經(jīng)皮或直接的神經(jīng)電刺激或聯(lián)合使用這些方法。

6.康復(fù)評定

（1）全身狀況的評定：目的是判斷患者能否裝配假肢，佩戴假肢后的功能代償有無困難，是否有其他系統(tǒng)疾病以及其他肢體的狀況等。

（2）殘肢的評定：評定內(nèi)容包括殘肢長度、殘端外形、近端關(guān)節(jié)活動度、有無關(guān)節(jié)攣縮畸形、皮膚狀況、肌力檢查及有無殘端痛等。

（3）穿戴臨時(shí)假肢評估。

1）臨時(shí)假肢接受腔適合情況：臨時(shí)假肢接受腔應(yīng)該與殘肢完全適合良好，殘肢表面整體與接受腔內(nèi)壁也要緊密接觸相適配，不產(chǎn)生局部壓迫和疼痛，殘肢末端與接受腔底部同樣要緊密接觸。

2）假肢懸吊能力：可以通過站立位殘肢負(fù)重與不負(fù)重時(shí)拍攝殘肢的X線片，測量殘端皮膚或骨端與接受腔底部的距離變化來判斷。一般在負(fù)重與不負(fù)重位的距離變化不應(yīng)超過2cm，超過2cm時(shí)為懸吊能力不良。如果懸吊能力不良，就要對假肢進(jìn)行處理。

3）假肢對線：良好的假肢對線是非常重要的，它不但要求工作臺對線、靜態(tài)對線，而且還要求有良好的動態(tài)對線。

4）穿戴下肢假肢后殘肢情況：了解穿戴假肢后殘肢情況可以進(jìn)一步判斷假肢接受腔的適合程度，殘肢有無局部受壓，皮膚有無紅腫、硬結(jié)、破潰、皮炎及疼痛，殘肢末端有無因與接受腔接觸不良、腔內(nèi)負(fù)壓造成局部腫脹等。

5）步態(tài)：步態(tài)與截肢水平、殘肢狀況、其他肢體情況、假肢種類、裝配技術(shù)、患者年齡、康復(fù)訓(xùn)練、患者心理素質(zhì)等有著直接的關(guān)系，它是綜合因素造成的。當(dāng)其他條件都大致相同時(shí)，一般規(guī)律是截肢水平越高，其步態(tài)越差。

6）上肢假肢背帶與控制索系統(tǒng)：對背帶與控制索的安裝是否符合要求，開閉假手時(shí)所需要的拉力是否合適，假手捏和握的力量是否滿意及控制索的性能、質(zhì)量等均要進(jìn)行認(rèn)真地評估。

7）假手功能：要評估假手的開閉功能、協(xié)調(diào)性、靈活性，尤其是日常生活活動能力的評估。

（4）穿戴永久假肢后的評估

1）上肢假肢評估：假肢長度；接受腔適合度；肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍；前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍；肘關(guān)節(jié)完全屈曲所需要的肩關(guān)節(jié)屈曲角度；肘關(guān)節(jié)屈曲所需要的力；控制系統(tǒng)的效率要在50%以上；肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)假手動作；假手在身體各部位的動作；肘關(guān)節(jié)組件的不隨意動作，即步行及外展60°位時(shí)，肘關(guān)節(jié)不得鎖定；對旋轉(zhuǎn)力和拉伸力的穩(wěn)定性評估。

2）上肢假肢日常生活活動能力的評估：主要是進(jìn)一步評估日常生活活動能力，對于一側(cè)假手主要是觀察其輔助正常手動作的功能。

3）下肢假肢評估：

假肢本身的評估：下肢假肢是否嚴(yán)格按照假肢處方制作，接受腔上緣及接受腔內(nèi)壁加工的情況是否良好，重量是否控制在最小限度，與健肢側(cè)比較膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的動作，關(guān)節(jié)活動時(shí)有無異常聲音。

站立位的評估：檢查殘肢是否完全納入接受腔內(nèi)，即坐骨結(jié)節(jié)是否在規(guī)定的位置上，從閥門口擠出的軟組織情況是否適當(dāng)，然后使雙足跟部間隔5cm~10cm，在雙腿平均承重狀態(tài)下，進(jìn)行殘肢長度（小腿假肢，雙側(cè)下肢應(yīng)等長；大腿假肢，假肢側(cè)一般較健側(cè)短1cm~2cm）、坐骨承載面、膝關(guān)節(jié)軸和假腳底部是否呈水平（即足底的內(nèi)外側(cè)是否完全與地面接觸）、膝關(guān)節(jié)前后方向及內(nèi)外側(cè)方向的穩(wěn)定性檢查。

坐位的評估：截肢者坐位時(shí)，檢查接受腔是否有脫出現(xiàn)象，即膝關(guān)節(jié)90°屈曲時(shí)假肢側(cè)膝部比健側(cè)高出的最小量、接受腔前上緣有無壓迫、接受腔坐骨承載部位對大腿后側(cè)肌群的壓迫、坐在椅子上時(shí)小腿部分是否垂直。

4）步態(tài)分析：分析下肢假肢步行時(shí)，是從截肢者前后和左右來觀察的，一般的方法是尋找步行過程中出現(xiàn)的異常步態(tài)。即大腿假肢的步態(tài)分析比小腿假肢的步態(tài)分析要困難得多，首先存在截肢者方面的問題，大腿截肢與小腿截肢相比下肢功能缺損大，再加上假肢方面的因素，故步態(tài)問題就復(fù)雜多了。對異常步態(tài)首先要客觀正確地判斷，并分析產(chǎn)生異常步態(tài)的原因。如對大腿假肢就要考慮兩個(gè)方面的問題：其一是截肢者方面的問題，如怕跌倒、對假肢功能有疑問、依賴心理等心理影響、視覺和聽覺功能降低、平衡感差等全身狀態(tài)、影響髖關(guān)節(jié)屈曲或外展攣縮、外展肌力不足、殘肢痛等髖關(guān)節(jié)與殘肢異常。其二是假肢方面的問題，如接受腔適配不良、對線不良、假肢重量及重心位置不合適、關(guān)節(jié)和假腳結(jié)構(gòu)及功能不合適。

5）行走能力：一般以行走的距離、上下階梯、過障礙物等指標(biāo)對行走能力進(jìn)行評估。截肢部位不同、水平不同則行走能力各異，除去其他因素外，一般截肢水平越高則行走能力也越差，一側(cè)小腿、另一側(cè)大腿截肢者行走能力更差，而雙側(cè)大腿截肢的行走能力為最差，雙大腿短殘肢一般需要手杖輔助行走。

7.康復(fù)訓(xùn)練

截肢后康復(fù)的最終目標(biāo)是幫助截肢者發(fā)揮殘肢最佳的代償功能，回歸社會，從事力所能及的工作。為了達(dá)到此目的，必須有專業(yè)人員自始至終地參與，在康復(fù)的不同時(shí)期，對每個(gè)環(huán)節(jié)認(rèn)真地進(jìn)行評定和處理，通過各種手段，解決截肢者存在的各種不利因素，以發(fā)揮假肢的最佳代償功能。

截肢后的康復(fù)主要包括心理康復(fù)和生理康復(fù)兩部分內(nèi)容。針對病人行截肢手術(shù)前后產(chǎn)生的不良心理，進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)，稱謂心理康復(fù)；相應(yīng)地，針對病人行截肢手術(shù)前后的生理機(jī)能進(jìn)行的康復(fù)謂之生理康復(fù)。心理康復(fù)主要包括如下內(nèi)容：

1）緊張恐懼：在創(chuàng)傷早期，病人因?yàn)榭吹窖饽：幕贾?，并受到劇烈疼痛的折磨，情緒極度不穩(wěn)定，經(jīng)常會回憶受傷時(shí)的恐怖情景，心有余悸，產(chǎn)生恐懼心理。因此，在病人入院時(shí)應(yīng)熱情接待，使用安慰性語言，勿讓病人直視重創(chuàng)流血的傷口，避免加重其恐懼感；并耐心向病人講解治療方案及預(yù)后，同時(shí)要開導(dǎo)病人家屬，穩(wěn)定其情緒，共同研究制定最佳治療護(hù)理方案。

2）焦慮：未來的不可預(yù)見性以及創(chuàng)傷性截肢病人內(nèi)環(huán)境和生活環(huán)境發(fā)生急劇改變，導(dǎo)致心理狀況嚴(yán)重失衡，產(chǎn)生焦慮情緒。而且，由于文化程度、職業(yè)、年齡和性別的不同，所產(chǎn)生的焦慮程度也不同。因此，應(yīng)當(dāng)了解病人產(chǎn)生焦慮的原因，有的放矢地進(jìn)行個(gè)別的心理輔導(dǎo)。

3）針對文化程度、職業(yè)、年齡和性別進(jìn)行個(gè)體化治療：因文化程度、職業(yè)、年齡和性別的差異，導(dǎo)致對創(chuàng)傷的認(rèn)識程度產(chǎn)生很大的差異，病人的焦慮程度也存在很大差異。文化程度和職業(yè)層次越高，對創(chuàng)傷后病情發(fā)展及預(yù)后的問題考慮越多，所產(chǎn)生的焦慮也越多。原因是知識層次越高，對未來所抱的期望值也就越高。而且因?yàn)榭磿^多，容易錯(cuò)誤地對號入座，給自己增加不必要的心理壓力。文化程度和職業(yè)層次較低的病人，因?yàn)閾?dān)心預(yù)后的生活不穩(wěn)定，缺乏保障，缺乏社會支持，也容易導(dǎo)致心理問題。年輕的病人因?qū)ι畹囊蟾?，面對漫長的殘缺的未來，容易心灰意冷；中年病人因?yàn)樯嫌欣?、下有小，家庭?fù)擔(dān)重，對未來的生活感到特別無助而憂心忡忡；年老的病人卻因早已知道來日不多，反而看得較開。因此，護(hù)理人員應(yīng)與病人進(jìn)行更多的溝通，了解其文化程度、職業(yè)特點(diǎn)、年齡，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的感受，同時(shí)還應(yīng)該懂得有關(guān)的法律法規(guī)，如工傷保險(xiǎn)條例等，針對病人的不同情況進(jìn)行開導(dǎo)，對其擔(dān)憂的問題予以解釋，并提供信息幫助病人減少憂慮，正確面對現(xiàn)實(shí)，安心治療。

4）對經(jīng)濟(jì)條件差的病人的治療：醫(yī)療費(fèi)的增加和醫(yī)療體制改革等社會因素的影響，給病人特別是民工等社會弱勢群體造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而經(jīng)濟(jì)狀況的高低也是影響病人心理的一個(gè)重要因素。經(jīng)濟(jì)條件好的不擔(dān)心預(yù)后的生活質(zhì)量，所以較少產(chǎn)生焦慮情緒；而經(jīng)濟(jì)條件差的，因擔(dān)心治療費(fèi)用、將來的生活出路等，較多產(chǎn)生焦慮情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)區(qū)分不同經(jīng)濟(jì)條件的焦慮病人，提供不同標(biāo)準(zhǔn)的病房，合理安排床位減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且盡量避免在其面前談?wù)摻?jīng)濟(jì)問題，對其表現(xiàn)出更多的關(guān)心。在條件許可的情況下，為其爭取一定的社會支持。

5）對創(chuàng)傷初期和康復(fù)期病人的治療：創(chuàng)傷作為一種應(yīng)激源，由于創(chuàng)傷程度的不同，所產(chǎn)生的焦慮程度也不同。創(chuàng)傷程度越重，住院時(shí)間越長，所產(chǎn)生的焦慮程度就越高。在創(chuàng)傷早期，由于傷口疼痛，且休息不好，病人的情緒極不穩(wěn)定，經(jīng)常處于一種煩躁的狀態(tài)。因此，護(hù)理人員應(yīng)了解病人的痛苦，認(rèn)真做好傷口處理及鎮(zhèn)痛的護(hù)理，注意傾聽病人的主訴，安慰開導(dǎo)病人減輕其心理負(fù)擔(dān)。在康復(fù)期，傷口的疼痛已減輕，病人產(chǎn)生焦慮的主要原因是對未來生活的擔(dān)憂。因此，護(hù)理人員要做好解釋工作，讓其恢復(fù)對生活的信心。

6）抑郁悲觀：部分病人因創(chuàng)傷性截肢造成極其嚴(yán)重的肢體殘缺和功能障礙，嚴(yán)重地影響了生活質(zhì)量，因而在病程中容易出現(xiàn)絕望心理，表現(xiàn)為絕食、拒絕治療等。對這類病人，護(hù)理人員要采取有效的開導(dǎo)，甚至強(qiáng)制措施，防止其因絕望走上絕路，做好家屬的思想工作，充分發(fā)揮社會的支持作用，讓其獲得親友、家庭和集體的真誠關(guān)愛。此外，請同病區(qū)的恢復(fù)病友及安裝假肢的康復(fù)期病人現(xiàn)身說教，給病人以心理支持，使病人面對現(xiàn)實(shí)，消除悲觀絕望情緒。

7）角色強(qiáng)化：某些病人因受不健康心理因素的影響，病愈后很長時(shí)間仍然走不出過去的陰影，對別人產(chǎn)生很強(qiáng)的依賴心理，自理能力較差。對這類病人，護(hù)理人員應(yīng)采取多種手段，激勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝困難的信心，并使用暗示方法，鼓勵(lì)病人做一些力所能及的事情，爭取早日能自理。在創(chuàng)傷早期，因病情和文化、教育程度、年齡以及社會地位的不同，病人的心理需求存在很大差異。但共同點(diǎn)是都希望得到及時(shí)的救治，降低傷殘程度。而一旦面對殘缺不全的患肢，病人的心理就變得格外敏感，主要是希望得到人格上的尊重、社會的支持、親人的同情和幫助，更希望看到成功的病例，與康復(fù)者進(jìn)行交流，樹立信心，重返工作崗位，提高生活質(zhì)量。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)社會心理因素在治療護(hù)理中的作用，護(hù)理工作者應(yīng)重視病人的心理狀態(tài)，實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理，充分發(fā)揮健康教育及心理護(hù)理的優(yōu)勢，針對不同病人的心理特征，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取有針對性的心理治療，有效地提高護(hù)理質(zhì)量，使病人樹立正確的人生觀，爭取早日康復(fù)。

8.康復(fù)治療

康復(fù)治療的目標(biāo)是通過治療，增加病人肌力，恢復(fù)其局部控制能力，掌握穿假肢技巧，積極治療各種并發(fā)癥，提高截肢者的日常生活能力和生存質(zhì)量。

（1）使用假肢前的訓(xùn)練

在使用假肢前要做好以下的準(zhǔn)備工作，即從身體上和精神上為使用假肢做好準(zhǔn)備。

1）增加全身體能的運(yùn)動訓(xùn)練：不論何種原因的截肢，都會造成患者全身體能明顯下降，應(yīng)該盡快恢復(fù)和增強(qiáng)患者的體能。如下肢截肢者佩戴假肢行走時(shí)要比正常人消耗更多的能量，截肢水平越高則耗能越大，雙側(cè)下肢截肢比單側(cè)耗能更大。以同樣的速度在平地行走，一般小腿截肢要比正常人多消耗能量10%~40%，而大腿截肢者要多消耗65%~100%，雙側(cè)大腿截肢者平均比正常人多消耗110%。這樣大的能量消耗，就要求下肢截肢者有比較強(qiáng)壯的體質(zhì)，故應(yīng)加強(qiáng)體能訓(xùn)練，尤其是截肢水平較高，或雙下肢截肢以及年老體弱、多病、體質(zhì)較差的患者，加強(qiáng)體能訓(xùn)練就更加重要。可以進(jìn)行各種適合患者的運(yùn)動訓(xùn)練，如輪椅籃球、坐地排球、引體向上、上肢拉力訓(xùn)練、水中運(yùn)動、利用殘肢端在墊上站立負(fù)重訓(xùn)練等。要進(jìn)行軀干肌和未截肢肢體的強(qiáng)化訓(xùn)練，增強(qiáng)背肌和腹肌的訓(xùn)練可在俯臥位和仰臥位進(jìn)行。單腿站立訓(xùn)練，既加強(qiáng)了肌力又訓(xùn)練了平衡，可讓截肢者在平行杠內(nèi)面對鏡子站立，骨盆保持水平，由雙手扶杠到單手扶杠最后雙手離杠，延長單腿站立的時(shí)間，最后讓患者練習(xí)單腿跳躍。

2）殘肢訓(xùn)練

a.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：盡早開始關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練是非常重要的，這是避免關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮畸形的最行之有效的辦法。上臂截肢要早期訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)活動，以防止肩關(guān)節(jié)攣縮而影響肩關(guān)節(jié)外展功能。前臂截肢后應(yīng)加強(qiáng)肩、肘關(guān)節(jié)活動，以防止肘關(guān)節(jié)僵直。大腿截肢后，如不注意，很快即可發(fā)生髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形，短殘肢發(fā)生畸形的機(jī)會更多，畸形更嚴(yán)重，這將影響假肢的裝配，故截肢術(shù)后早期一定要強(qiáng)調(diào)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收和后伸運(yùn)動訓(xùn)練。小腿截肢時(shí)膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動訓(xùn)練是很重要的，尤其是伸直的運(yùn)動訓(xùn)練更重要，一旦發(fā)生膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，將嚴(yán)重影響假肢的穿戴。且同樣程度的畸形，殘肢越長，對假肢佩戴的影響就越嚴(yán)重。在進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練時(shí)，要以主動功能訓(xùn)練為主，兼顧被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，尤其是不能進(jìn)行主動活動的關(guān)節(jié)或是已有關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生時(shí)，對關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動訓(xùn)練就尤為重要。

b.肌力訓(xùn)練：肌肉力量訓(xùn)練與關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練同樣重要，只有有良好肌力的殘肢才能很好地帶動和控制假肢。上肢假肢中假手的開閉動作、日常生活活動能力、協(xié)調(diào)性等與殘肢及健側(cè)肢體的肌力強(qiáng)弱有著明顯的關(guān)系，尤其是雙肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量一定要強(qiáng)壯有力，這樣才能帶動假肢上的操縱索，并進(jìn)一步帶動假手開閉，以行使其功能。

下肢截肢中殘肢對假肢的懸吊能力、控制能力、步態(tài)及行走能力與殘肢的肌力也密切相關(guān)，當(dāng)臀大肌無力時(shí)，會嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，致使在站立和行走時(shí)身體后傾，患者為了平衡則以腰前凸加大來代償。當(dāng)臀中肌無力時(shí)，由于臀中肌不能穩(wěn)定骨盆，故在假肢側(cè)單腿負(fù)重時(shí)，身體要向患側(cè)傾斜，且患肢的負(fù)重期明顯縮短。當(dāng)屈髖肌無力時(shí)，則不能很好地帶動假肢向前邁步。在小腿截肢時(shí)，如果股四頭肌無力，會影響小腿假肢的控制能力。

因此，良好的肌力是非常重要的。這就要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行合理的肌力訓(xùn)練，利用各種器械進(jìn)行主動抗阻力的肌力訓(xùn)練。上臂截肢主要訓(xùn)練雙肩關(guān)節(jié)周圍肌力，可以做抗阻力的外展、前屈、后伸抬高肩胛的活動。前臂截肢應(yīng)做抗阻力的肘關(guān)節(jié)屈伸活動，來增強(qiáng)肘關(guān)節(jié)屈伸肌力，并要訓(xùn)練前臂截肢后前臂殘留的肌肉，其方法是進(jìn)行患手的用力握拳和伸直手指的活動。大腿截肢主要訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)的屈、伸、外展和內(nèi)收肌肉，可以做抗阻力的外展、前屈、后伸活動。小腿截肢主要訓(xùn)練股四頭肌，可以做抗阻力的伸膝和屈膝活動，并要訓(xùn)練小腿殘留的肌肉，其方法是進(jìn)行患足的屈伸活動訓(xùn)練，以避免殘肢肌肉萎縮。

c.增強(qiáng)殘肢皮膚強(qiáng)度的訓(xùn)練：要做強(qiáng)化殘肢端皮膚（特別是負(fù)重部分的皮膚）的訓(xùn)練，以增加殘端皮膚的強(qiáng)度。可以用按摩的方法，對下肢截肢殘肢端皮膚進(jìn)行承重能力的訓(xùn)練，也可以在安裝假肢之前在墊子上進(jìn)行站立負(fù)重訓(xùn)練，以強(qiáng)化殘端皮膚功能。

d.使用助行器的訓(xùn)練：特別應(yīng)對截肢者進(jìn)行使用拐杖的指導(dǎo)，由于使用拐杖行走時(shí)身體易前屈，故應(yīng)特別注意糾正身體的姿勢。此外，截肢者為保持平衡，其殘肢多呈屈曲位，應(yīng)注意糾正。

e.站立與步行訓(xùn)練：可進(jìn)行單腿站立訓(xùn)練和利用雙拐進(jìn)行步行訓(xùn)練，這對截肢后盡早離床活動和增強(qiáng)全身體力也是非常有利的。

3）精神上的準(zhǔn)備：除了身體方面的康復(fù)以外，在精神上也要進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，如建立使用假肢的思想；了解護(hù)理殘肢的重要性和方法；了解假肢的構(gòu)造和功能；了解訓(xùn)練程序、訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練目的，以便為穿戴假肢作好各方面的準(zhǔn)備工作。

（2）穿戴和使用假肢的訓(xùn)練

1）穿戴臨時(shí)假肢的訓(xùn)練：截肢術(shù)后應(yīng)盡早穿戴臨時(shí)假肢，一般術(shù)后3周即可安裝臨時(shí)假肢，穿戴臨時(shí)假肢后的康復(fù)訓(xùn)練如下：

a.穿戴臨時(shí)假肢的方法：穿戴大腿臨時(shí)假肢時(shí)，其假肢接受腔內(nèi)腔和大腿殘肢要涂抹滑石粉，利用一塊綢子將殘肢包裹。殘肢插入接受腔后，使綢子的尾端穿過接受腔底部的氣孔，在殘肢用力向接受腔內(nèi)插人的同時(shí)用力向外牽拉綢子，使殘肢完全進(jìn)人接受腔底部，達(dá)到與接受腔全面接觸。當(dāng)殘肢萎縮接受腔變松時(shí)，可用石膏填充接受腔的內(nèi)壁。小腿臨時(shí)假肢的穿戴方法是將殘肢先穿戴柔軟的襪套，然后再套上軟襯套，最后殘肢插入接受腔內(nèi)。若在軟襯套外再套上一層尼龍襪套則更便于穿上假肢，同樣要求達(dá)到殘肢與接受腔的全面接觸。一定要注意檢查殘肢末端與接受腔底部是否留有空隙，如有空隙則造成殘肢端局部負(fù)荷壓力，使殘肢端紅腫、疼痛、破潰及角化。

b.站立位平衡訓(xùn)練：一般開始在步行雙杠內(nèi)進(jìn)行站立位平衡訓(xùn)練，首先訓(xùn)練雙

下肢站立位平衡，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、截肢水平、單側(cè)或雙側(cè)截肢等，按不同的條件進(jìn)行有指導(dǎo)的訓(xùn)練，可從雙手扶杠到單手扶杠，最后不用手扶杠。當(dāng)雙下肢站立位平衡比較穩(wěn)定時(shí)，可進(jìn)一步加強(qiáng)訓(xùn)練，方法是與患者做傳接籃球或排球的活動，也可以向前后、左右輕輕推動患者，使之達(dá)到更良好的站立位平衡。對雙側(cè)大腿截肢患者進(jìn)行站立位平衡訓(xùn)練尤為重要，單側(cè)肢體站立位平衡訓(xùn)練要從健側(cè)肢體單腿站立訓(xùn)練開始，過渡到假肢側(cè)單腿站立位平衡訓(xùn)練，只有當(dāng)假肢側(cè)單腿站立平衡良好時(shí)才能進(jìn)行邁步訓(xùn)練，這就要求假肢側(cè)單腿站立時(shí)骨盆保持水平，不要向健側(cè)傾斜，身體保持直立，不要向患側(cè)傾斜，不然在行走時(shí)就會出現(xiàn)身體向假肢側(cè)傾斜的側(cè)傾步態(tài)。同時(shí)，要求假肢側(cè)單腿站立能保持一定的時(shí)間，一次以站立5~10秒為標(biāo)準(zhǔn)。假如假肢側(cè)單腿站立時(shí)間縮短會造成在步行周期中假肢側(cè)單腿支撐期時(shí)相減少，健側(cè)腿的擺動期時(shí)相也減少，造成步幅不均的步態(tài)。此外，在提起健肢時(shí)，要求內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，將健肢置于假肢前方，這對增強(qiáng)臀中肌和骨盆水平移動訓(xùn)練很重要。

c.邁步訓(xùn)練：開始在平行杠內(nèi)進(jìn)行，雙足間隔保持10cm左右。

假肢的邁步訓(xùn)練：將假肢退后半步，使假肢承重；在假肢腳尖接觸地面的狀態(tài)下，將體重移向健肢側(cè)；邁出假肢，使其跟部落在健肢腳尖前面；為使膝關(guān)節(jié)保持伸展位，臀大肌應(yīng)用力收縮，防止膝關(guān)節(jié)屈曲。在進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練中，既要體會用力屈曲殘肢使小腿擺出，又要有伸展膝關(guān)節(jié)的感覺。

健肢的邁步訓(xùn)練：此項(xiàng)訓(xùn)練要比假肢的邁步訓(xùn)練困難，首先是將健肢后退半步，使健肢完全承重；然后將體重移向假肢側(cè)，腰部挺直邁出健肢，盡量使邁步距離大些；提起假肢跟部，使腳尖部位承重，彎曲假肢膝關(guān)節(jié)。此項(xiàng)訓(xùn)練是通過大幅度的邁出健肢來伸展假肢側(cè)的髖關(guān)節(jié)，掌握假肢后蹬時(shí)的感覺。

步行訓(xùn)練：在完成邁步訓(xùn)練以后，在平行杠內(nèi)進(jìn)行交替邁步訓(xùn)練，即步行訓(xùn)練。注意健肢步幅不要短，腰部要挺直，殘肢要向正前方擺出。此外，在假肢支撐期中，要使骨盆在假肢上方水平移動。如果能保持骨盆水平，身體上部就不會向假肢側(cè)傾斜。為此，應(yīng)當(dāng)盡量減少雙腳之間的步寬。在練習(xí)轉(zhuǎn)換方向時(shí)，可指導(dǎo)截肢者將體重放在處于身后的假肢足趾部，在這一位置上做180°旋轉(zhuǎn)（以足趾為支點(diǎn)），還可以雙足跟部為軸旋轉(zhuǎn)。在平行杠外的步行訓(xùn)練，開始站在平行杠一側(cè)，可先用單手扶桿進(jìn)行交替邁步訓(xùn)練，然后再完全單獨(dú)步行訓(xùn)練。在平行杠外，開始也可以借助手杖進(jìn)行行走訓(xùn)練，注意手杖一定要用健側(cè)手使用。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是一旦穿用臨時(shí)假肢就不要再乘坐輪椅，而應(yīng)該堅(jiān)持每日5~6小時(shí)的各種訓(xùn)練。

2）穿戴永久假肢的訓(xùn)練。

a.穿戴永久假肢的條件。

殘肢條件：殘肢成熟定型是最基本的條件，也就是經(jīng)過臨時(shí)假肢的應(yīng)用，殘肢彈力繃帶的纏繞，殘肢已無腫脹，皮下脂肪減少，殘肢肌肉不再繼續(xù)萎縮，連續(xù)應(yīng)用臨時(shí)假肢2周以上殘肢無變化，接受腔適配良好，不需要再修改接受腔。

訓(xùn)練情況：經(jīng)過穿戴臨時(shí)假肢后的各種康復(fù)訓(xùn)練已達(dá)到基本目的和要求，如上肢假肢要完成日常生活活動中的基本動作項(xiàng)目；下肢假肢要具備最基本的行走功能，不但要能向前行走，而且還能向后倒退及向兩側(cè)橫行、會左右轉(zhuǎn)彎等，并要糾正各種異常步態(tài)。也就是當(dāng)穿戴上永久假肢后就可以立即很好地應(yīng)用假肢。

b.上肢假肢的使用訓(xùn)練：上肢假肢的使用訓(xùn)練遠(yuǎn)比下肢假肢的訓(xùn)練復(fù)雜和困難得多，現(xiàn)僅就功能性索控式上肢假肢的使用訓(xùn)練介紹如下。索控式上肢假肢是利用人體的力源，通過控制索系統(tǒng)控制關(guān)節(jié)和手部裝置動作的上肢假肢，其手部裝置有鉤狀手和索控假手?；静僮饔?xùn)練方法是，首先從訓(xùn)練截肢者熟悉假肢和假肢控制系統(tǒng)開始，與此同時(shí)檢查調(diào)整背帶和接受腔等的適配情況。然后訓(xùn)練手部開閉動作，先在工作臺上做簡單的開閉動作，再練習(xí)增加水平移動、變化高度的動作，直到截肢者熟練為止。訓(xùn)練手部裝置開閉動作時(shí)使用的物體也應(yīng)從最易抓握的東西開始，再逐步轉(zhuǎn)化為形體大、不易抓握的物體。一般使用玻璃球、乒乓球、1cm²的積木、3cm²的積木、5cm²的積木、小圓盤和大圓盤等，來訓(xùn)練手部抓握的熟練程度。采用插樁板訓(xùn)練也是一種有效的方法，改變不同大小、形狀（方桿、圓桿等）的插樁，讓截肢者在訓(xùn)練中感到很有興趣，以此來熟練各種動作。在此訓(xùn)練基礎(chǔ)上，變換動作的位置和高度，在各種位置熟練手部動作。對肘關(guān)節(jié)以上的高位截肢使用假肢者，要增加肘關(guān)節(jié)的動作訓(xùn)練，但訓(xùn)練效果與患肢側(cè)肩部功能有很大關(guān)系，若肩部有疾患則操縱效率也會降低，因此要找出切實(shí)的解決方法。與普通的控制系統(tǒng)相比，采用滑輪部件可使效率有很大提高，這對高位截肢假肢是一種提高實(shí)用性的好方法。通常，肘關(guān)節(jié)的動作訓(xùn)練要在手部動作熟練和習(xí)慣使用背帶后進(jìn)行。

上肢假肢的應(yīng)用訓(xùn)練是指訓(xùn)練截肢者吃飯、化妝、更衣等日常生活動作。從這個(gè)階段開始，截肢者穿用假肢時(shí)間要盡可能延長，在病房或家庭環(huán)境中讓截肢者積極使用假肢，習(xí)慣使用假手，這對滿意地接受假肢和提髙假肢的實(shí)用性有很好的效果。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，在單側(cè)上肢截肢的患者，首先要進(jìn)行有利手交換的訓(xùn)練，使原來不是有利手的健肢變成功能性更強(qiáng)的有利手，而假手主要是起到輔助手的作用。對雙側(cè)上肢截肢，對安裝假肢的患者來說，假肢的功能訓(xùn)練就要更加困難和復(fù)雜，訓(xùn)練要求所達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)也相對高得多。通常要為截肢者選用各種工具型手部裝置，進(jìn)行實(shí)際操作訓(xùn)練。

c.下肢假肢的訓(xùn)練：首先要強(qiáng)調(diào)的是，沒有穩(wěn)定的站立平衡就不能順利地行走，這對訓(xùn)練初期尤其重要。截肢者本身都有早日使用假肢開始行走的迫切愿望，但在訓(xùn)練初期不能讓截肢者操之過急。在平衡訓(xùn)練上，額狀面與矢狀面相比，額狀面的平衡較難掌握。在指導(dǎo)截肢者使用臀中肌的方法時(shí)，讓截肢者掌握只用假腳外側(cè)站立的方法會收到較好的效果。也要讓截肢者具有快步行走的欲望，或面對鏡子觀看自己用假肢行走的步態(tài)，以便于糾正。

（3）殘肢并發(fā)癥的康復(fù)治療

1）殘肢皮膚破潰、竇道、瘢痕、角化：常見的原因有假肢接受腔的壓迫、摩擦，尤其是殘端的皮膚瘢痕更容易破潰。治療方法：①修整接受腔；②換藥；③對久經(jīng)不愈的竇道需進(jìn)行手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)；④紫外線、超短波、磁療等配合抗生素藥物治療，效果更好；⑤可使用硅橡膠制成的軟襪套，套在殘肢上，減少和避免皮膚瘢痕受壓或摩擦。

2）殘端骨突出、外形不良：對較大的骨刺需手術(shù)切除。對較嚴(yán)重的圓錐形殘端，如果有足夠的長度，可將突出的骨端切除，同時(shí)行肌肉成形術(shù)或肌肉固定術(shù)，使之成為圓柱形殘端。

3）殘肢關(guān)節(jié)攣縮：其常見原因是①術(shù)后關(guān)節(jié)長期置于不合適體位，如長時(shí)間殘肢墊枕或坐輪椅等。②截肢術(shù)后殘肢關(guān)節(jié)沒有合理固定，如小腿截肢，膝關(guān)節(jié)應(yīng)固定在伸直位。③瘢痕攣縮，術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉是預(yù)防攣縮的最有效的方法。一旦發(fā)生攣縮，其糾正方法是加強(qiáng)主動和被動關(guān)節(jié)活動；更換體位，用沙袋加壓關(guān)節(jié)；嚴(yán)重者需手術(shù)治療。

4）殘肢痛：其常見原因是神經(jīng)瘤、殘端循環(huán)障礙、殘端骨刺、中樞神經(jīng)性疼痛。治療方法是切除神經(jīng)瘤、鎮(zhèn)痛藥對癥處理。

5）幻肢和幻肢痛：幻肢和幻肢痛發(fā)生率為5%~10%，幻肢痛的機(jī)制尚不十分清楚，目前大多數(shù)人認(rèn)為幻肢痛乃運(yùn)動知覺、視覺、觸覺等的一種心理學(xué)、生理學(xué)上的異?，F(xiàn)象?；弥刺幚淼姆椒ㄓ孝傩睦碇委煟豪么呙?、松弛、合理情緒療法等。②物理治療：超聲波治療、低中頻脈沖電療等。③中樞性鎮(zhèn)靜劑：三環(huán)類抗抑郁藥安定適用，一般疼痛可用阿米替林、丙咪嗪、卡馬西平等。④針灸療法。⑤其他，如盡早穿戴假肢、運(yùn)動療法等。