第四節(jié)　醫(yī)院感染的歷史回顧與展望

一、醫(yī)院感染發(fā)展簡史

醫(yī)院感染是隨著醫(yī)院的形成、發(fā)展而發(fā)生、發(fā)展的。雖然人類對醫(yī)院感染的首次認識為發(fā)生在19世紀的產(chǎn)褥熱，但作為一個學科體系，以其特有的理論和研究方法開展醫(yī)院感染學研究則是近幾十年的時間。

對醫(yī)院感染的認識、研究過程按引起醫(yī)院感染的病原體和抗生素的使用，大致分為3個階段，即細菌學時代以前、細菌學時代和抗生素時代。有些學者則以醫(yī)院的發(fā)展進程劃分，把醫(yī)院感染發(fā)展史，大體劃分為古代萌芽期醫(yī)院、近代醫(yī)院和現(xiàn)代醫(yī)院。這說明醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展隨著引起醫(yī)院感染的微生物、醫(yī)學科學的發(fā)展而發(fā)生改變，我們應不斷對那些由于醫(yī)療實踐進步，由于病原微生物的變異等而產(chǎn)生的醫(yī)院感染新問題有新的認識和應付能力。

（一）細菌學時代以前

這個時期，雖然人們并不知道自然界存在著能引起人類發(fā)生感染性疾病的微生物，但作為最原始的收容傳染病患者的收容所醫(yī)院已經(jīng)存在，此時期的醫(yī)院，醫(yī)院感染相當嚴重。如在Diderot的百科全書中記載，18世紀末，巴黎有一所具有1　000張病床的Dieu醫(yī)院：“那是一個最大的醫(yī)院，住著很多病人，同時也是一個最富有和最可怕的醫(yī)院?！痹谀撬t(yī)院截肢后傷口感染的死亡率高達60%，醫(yī)護人員在進行傷口換藥時，用同一塊紗布連續(xù)為很多病人清洗傷口。倫敦泰晤士報報道醫(yī)院產(chǎn)褥熱發(fā)生時這樣寫道：“產(chǎn)院是引導產(chǎn)婦走向死亡之門。”回顧這時期的醫(yī)院感染發(fā)生特點，由于人類不認識微生物，也就根本不知道醫(yī)院患者中感染微生物是可以通過很多途徑傳播的，因此，醫(yī)院作為傳染病、感染患者的集中地，理所當然地會發(fā)生嚴重的醫(yī)院感染。這一時期對醫(yī)院感染控制有突出貢獻的是Semmelweiss醫(yī)生，Semmelweiss醫(yī)生的產(chǎn)褥熱研究工作幾乎包括了近代醫(yī)院感染監(jiān)測的全部內容，他注意到產(chǎn)科醫(yī)生接生的產(chǎn)婦是助產(chǎn)士接生的產(chǎn)婦死亡率的3～4倍，為此，他作了細致的回顧性調查研究，發(fā)現(xiàn)在開展病理解剖后產(chǎn)婦的死亡率比未開展病理解剖年代產(chǎn)婦死亡率高10倍，分析的原因是，產(chǎn)科醫(yī)生做完尸體解剖經(jīng)常不洗手就去給產(chǎn)婦接生，而助產(chǎn)士是不做尸體解剖的，因此推斷，是尸體材料通過醫(yī)生的手傳播。采取用漂白粉洗手至手上聞不到尸體味的控制措施，結果產(chǎn)婦的死亡率減少至1%。同樣具有突出貢獻的還有南丁格爾（Nightingal），南丁格爾通過在前線醫(yī)院護理傷病員的過程中認識到，傷病員的高死亡率是和醫(yī)院的衛(wèi)生狀況有關，因此建立了醫(yī)院管理制度，強調醫(yī)院衛(wèi)生條件對減少傷病員死亡的重要性，并采取對傳染病人的隔離、病房通風等措施，4個月的時間就使傷病員死亡率由42%下降到2．3%。在我國明朝李時珍的《本草綱目》中，同樣記載有病人穿過的衣服經(jīng)蒸煮再穿就不會染病。因此，這一時期雖然人們并不認識疾病的傳播是因為微生物引起，但醫(yī)護人員根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗，采取措施避免醫(yī)院高死亡率的發(fā)生。

（二）細菌學時代

荷蘭人呂文虎克（Antony van Leeuwenhoek，1632～1723）用自制能放大266倍的原始顯微鏡，首先觀察到了水中的微生物，為微生物的存在提供了科學依據(jù)。法國科學家巴斯德（Louis Pasteur，1822～1895）首先實驗證明有機質發(fā)酵和腐敗是由空氣中的微生物引起，巴斯德為防止酒類變酸創(chuàng)用的加熱消毒處理法的研究，啟發(fā)了英國外科醫(yī)生李斯特（Joseph Lister，1827～1912），李斯特認識到外科傷口的化膿感染也是因為微生物的關系，因此，提倡在進行手術和更換敷料的時候，用石炭酸消毒空氣，用石炭酸浸濕的紗布覆蓋傷口，病人的皮膚、醫(yī)生的手、使用的醫(yī)療器械都要用稀石炭酸消毒。通過這一系列消毒措施的使用，他所做的外科手術病死率從45．7%降到15%。1867年李斯特發(fā)表了著名的外科無菌操作制度的論文，李斯特開創(chuàng)的防腐、消毒以及無菌操作技術，是在人類認識了感染與微生物關系后做出的科學控制感染手段。

（三）抗生素時代

1940年青霉素在英國使用肯定其療效后，從此開始了抗生素時代。隨后新的抗生素不斷出現(xiàn)，抗生素不僅用于治療細菌感染性疾病，也用于手術患者的預防性感染等?？股氐氖褂迷欢染徑饬酸t(yī)院感染問題，也一度削弱了醫(yī)院對無菌技術的重視。1949年，文獻首次報道耐青霉素的金黃色葡萄球菌（methicillin resistance staphylococcus aureus，MRSA）出現(xiàn)，50年代該菌很快在世界許多國家流行，為此，1958年美國疾病控制中心（CDC）專門就醫(yī)院發(fā)生的MRSA感染問題召開學術會議。會議分析MRSA在醫(yī)院流行的原因，制訂了一系列控制措施，如嚴格的消毒制度，對外環(huán)境的微生物監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)和治療醫(yī)護人員葡萄球菌的帶菌者，強調無菌操作制度等。這次會議關注的醫(yī)院感染內容，包括引起感染的微生物和流行病學的監(jiān)測，以及應采取的控制措施等，是現(xiàn)代醫(yī)院感染研究的開始。由于對MRSA醫(yī)院感染的認識和控制措施的得力，20世紀60年代初期，MRSA引起的醫(yī)院感染大幅度下降，得到了很好的控制。

隨著新的診療技術不斷應用于醫(yī)院的醫(yī)療實踐，如為診斷和治療目的插入性操作（各種插管、內鏡、靜脈導管等），免疫抑制劑的出現(xiàn)等都為醫(yī)院感染的研究帶來了新的課題，因為這些醫(yī)療實踐都會大大增加醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素和改變醫(yī)院感染的特點，使醫(yī)院感染無論從病原體、傳播途徑等方面都發(fā)生著變化。醫(yī)院感染已成為全球醫(yī)學界的研究課題。

二、醫(yī)院感染研究展望

雖然在過去的40年中，對醫(yī)院感染進行了大量深入研究，管理控制手段也有很大進步，但從醫(yī)院感染研究歷史看，總有新的問題不斷出現(xiàn)，使醫(yī)院感染不斷改變著自身的特點，對這些出現(xiàn)的新問題必須要有足夠的認識。

（一）新現(xiàn)病原體的出現(xiàn)和控制

新現(xiàn)病原體包括兩類：①病原體在人間早已或可能早已存在，但近年才被發(fā)現(xiàn)和認識，如丙型肝炎病毒；②病原體以往在人間可能不存在，確實是近年才被發(fā)現(xiàn)和認識，如HIV、SARS病毒、霍亂弧菌O139、軍團菌、大腸埃希菌O157 H7等。就目前對人類危害大的HIV而言，雖然HIV發(fā)現(xiàn)至今已20年以上，基本認為HIV來源于猿免疫缺陷病毒（SIV），但SIV如何演化為HIV，何時開始演變的則不清楚。由于對新病原的來源、傳播途徑、儲存宿主，新病原的特性了解不夠，因此，其產(chǎn)生的危害很大，尤其在醫(yī)院環(huán)境。如2003年，廣州SA RS流行時，在疫情初期，個別患者首先是被送入醫(yī)院治療，由于病因不明確，醫(yī)院對疾病不認識，因此，采取的醫(yī)院感染預防和控制措施不到位，結果造成病人和病人，病人和醫(yī)護人員之間發(fā)生嚴重的醫(yī)院感染，病區(qū)醫(yī)護人員被感染甚至死亡。醫(yī)院應對這類新現(xiàn)病原體有應急預防措施，要加強臨床癥狀的觀察和實驗室的診斷。

（二）細菌耐藥性的研究

從細菌耐藥性的發(fā)展史可以看到，在不加控制使用新的抗生素情況下，類似MRSA的問題會再次發(fā)生，如在臨床引進萬古霉素治療的30年后，1986年倫敦Dulwich醫(yī)院，耐萬古霉素腸球菌（vancomycin resistant enterococcus，VRE）首次被報道。目前，VRE在美國已成為致死率高達36%的院內感染病原菌，美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（N NIS）已將其列為引起醫(yī)院感染的第二位病原菌，如產(chǎn)超廣譜β內酰胺酶細菌、耐多種藥物的結核桿菌等都是我們應引起重視的醫(yī)院感染病原菌。因此，必須嚴格控制抗生素的應用，并在抗生素的應用過程中，應關注細菌耐藥性的產(chǎn)生，研究細菌耐藥產(chǎn)生和傳遞機制。教育臨床醫(yī)生應在抗生素使用之前留取標本進行細菌學檢測和藥敏試驗，科學合理地使用抗生素。

（三）分子流行病學在醫(yī)院感染中的應用和進展

以實驗室研究為手段的分子流行病學，逐漸擁有了它自己種類繁多的工具箱，對醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素、疾病病因的推斷和來源，分子流行病學具有群體水平、個體水平和分子水平的研究方法和技術。分子水平的研究具有揭示同種菌株之間的微小差別，如限制性內切酶酶切片段多態(tài)性雜交圖譜分型（RFLP），全基因DNA稀位點限制性內切酶酶切脈沖場電泳圖譜（GM－PFGE），隨機引物擴增多態(tài)性（RAPD）分型等，對于分析院內感染的感染源和傳播途徑，預防控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行很有幫助。

（四）保護易感人群

醫(yī)院感染的易感人群是患有各種疾病的住院病人，有一般的住院病人，疾病本身對他們的免疫防御能力負面影響不大，也沒有接受插入性操作；有患有基礎性疾病的住院病人，因疾病免疫功能下降以及因為醫(yī)院的診療措施如手術、插入性操作、化療、放療、使用大量廣譜抗生素等免疫屏障和正常菌群平衡受到破壞。由于人群的特殊性和醫(yī)院環(huán)境的特定性，醫(yī)院感染的發(fā)生，內源性醫(yī)院感染的控制比較困難。外源性感染以接觸感染多見，可通過醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)務人員的手等途徑接觸傳播。醫(yī)院應加強對這部分傳播途徑的阻斷，保護住院患者，包括加強消毒、隔離措施、無菌技術操作和合理使用抗生素。世界衛(wèi)生組織制定和編印了有關病人護理和隔離技術方法、控制感染的職責等指南和書籍。我國衛(wèi)生部也就此下發(fā)了《消毒管理方法》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》，旨在加強保護易感人群等方面的管理，具體包括：有加強醫(yī)院消毒滅菌的監(jiān)督監(jiān)測；加強醫(yī)務人員手的清潔與消毒；加強醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測與管理；加強臨床一次性無菌醫(yī)療用品的管理；加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院管理；對易感人群實行保護性隔離；合理使用抗生素等。隨著醫(yī)療技術的迅速發(fā)展，保護易感人群將是今后要面臨的重要課題。

（居麗雯）