第二節(jié)　泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染

一、泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染概述

泌尿系統(tǒng)感染指從尿道口到腎臟的泌尿道任何部位發(fā)生的細(xì)菌感染的總稱。尿路感染（urinary tract infection，U TI）是常見的感染性疾病，指病原體在尿中生長(zhǎng)、繁殖，并侵犯尿道黏膜或組織而引起的炎癥。在醫(yī)院感染中，尿路感染是最常見的感染之一。其臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難，以及發(fā)熱、肋腹痛或壓痛等；也可無(wú)臨床癥狀。在歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家，尿路感染的發(fā)病率占2%～5%，占醫(yī)院內(nèi)感染構(gòu)成比的35%～40%，尿路感染居醫(yī)院內(nèi)感染的首位。在我國(guó)，尿路感染發(fā)病率為0．6%～1．07%，構(gòu)成比20．8%～31．7%，僅次于呼吸道感染。90%醫(yī)院內(nèi)尿路感染發(fā)病有尿路器械操作史，其中75%～80%感染由導(dǎo)尿引起。單次插管感染率1%～5%，反復(fù)多次導(dǎo)尿者可達(dá)50%，開放留置導(dǎo)尿4天感染率近100%。閉合式導(dǎo)尿感染率20%，留置導(dǎo)尿15天以上者感染率達(dá)100%，預(yù)后較好，菌血癥發(fā)生率低于1%。

泌尿系統(tǒng)感染習(xí)慣上按解剖部位分為上、下尿路感染，上尿路感染為輸尿管炎和腎盂腎炎，以腎盂腎炎為主，急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、尿頻、尿急、排尿困難、肋腹痛和（或）壓痛，并伴有真菌性尿。下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，下尿路感染主要是膀胱炎，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難及恥骨上方壓痛。

尿路感染根據(jù)發(fā)作形式可分為初發(fā)感染和再發(fā)感染，再發(fā)感染包括復(fù)發(fā)和再發(fā)感染。復(fù)發(fā)指病原菌持續(xù)存在于尿中而引起的感染，其病原菌與治療開始前分離的病原菌相同；再感染則是一種新的感染，由不同于導(dǎo)致原發(fā)感染的病原菌所引起。但在少數(shù)情況下，再感染可與初發(fā)感染的病原相同，此時(shí)再感染常由尿道或糞便中的細(xì)菌引起，易與感染復(fù)發(fā)混淆。

尿路感染根據(jù)病程還可分為急性和慢性感染。慢性尿路感染是指同一種病原持續(xù)存在于尿道數(shù)年，并伴有治療后反復(fù)發(fā)作。再感染不屬于慢性感染。但有時(shí)兩者難于鑒別，而把復(fù)發(fā)和再感染都?xì)w屬于慢性尿路感染。

二、泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染常見病原體

醫(yī)院內(nèi)尿路感染的病原菌最常見的為革蘭陰性菌約占80%，其中以腸桿菌和假單胞菌為主，其他如克雷伯桿菌、變形桿菌等的耐藥菌也常見。近年來(lái)，尿路感染的病原學(xué)特征發(fā)生了一定的變化。盡管革蘭陰性桿菌仍為主要致病菌，但是比例有所下降，革蘭陽(yáng)性球菌的比例在逐漸上升。席雅娟等分析4　500例門診和住院病人尿液標(biāo)本，檢測(cè)出革蘭陰性桿菌占65．05%，革蘭陽(yáng)性球菌約占34．95%。鐘惟德等分析2　071例留置導(dǎo)尿病人的尿液標(biāo)本，也得出類似的結(jié)果，即革蘭陰性球菌占65%。甚至有的作者報(bào)告革蘭陽(yáng)性球菌（占64．9%）高出革蘭陰性球菌（27．7%）的結(jié)果。但是這個(gè)比例倒置的結(jié)果尚未得到國(guó)內(nèi)外其他人的證實(shí)。然而國(guó)外近年來(lái)的資料也顯示了上述的變化趨勢(shì)。據(jù)分析1986～1995年南斯拉夫2萬(wàn)名尿菌陽(yáng)性兒童（包括院內(nèi)和院外感染）資料顯示，其中90%為革蘭陰性菌，這其中最主要的是大腸埃希菌，革蘭陽(yáng)性菌約占10%。但1997年，歐洲和北美洲的兩組大宗病例分析表明，大腸埃希菌的比例下降到了48．6%～52%，腸球菌上升到12%～13．7%。由此可見，上述菌群變化的趨勢(shì)是肯定的，即革蘭陰性桿菌特別是大腸埃希菌的比例逐漸下降，革蘭陽(yáng)性球菌的比例逐漸上升。

由于醫(yī)院導(dǎo)尿管等尿路器械操作的逐漸增多，使得尿路感染在全部醫(yī)院感染中所占的比重一直居高不下，加之全身抗生素的廣泛使用使得院內(nèi)感染的致病菌譜也發(fā)生變化。國(guó)外對(duì)1986～1994年分離出的12　944株院內(nèi)感染菌分析顯示，大腸埃希菌由25．2%下降到18．2%，變形菌屬由5．3%下降到2．6%，而銅綠假單胞菌則由7．2%上升到11．3%，克雷伯桿菌由5．9%上升到7．8%，腸球菌由3．0%上升到7．4%。近年來(lái)，克雷伯菌屬致院內(nèi)尿路感染的報(bào)道越來(lái)越多，特別是含超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的克雷伯菌屬在院內(nèi)感染的比例不斷增加。

急性尿路感染和慢性尿路感染的病原不同，常見的急性尿路感染病原體是大腸埃希菌。慢性尿路感染若伴有泌尿道畸形，常見病原體是變形桿菌、假單胞菌屬、克雷伯桿菌或腸桿菌屬細(xì)菌；由腸球菌屬和葡萄球菌屬引起的感染也明顯增多。泌尿道畸形患者易發(fā)生多種細(xì)菌混合感染。由于普遍使用器械檢查和抗生素，耐藥菌株常見。

住院病人常見的尿路感染是變形桿菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌、假單胞菌、葡萄球菌和腸球菌。交叉感染在醫(yī)院內(nèi)泌尿道感染中起重要作用，特別是留置導(dǎo)尿管病人。

由厭氧菌引起尿路感染較少見。正在接受抗生素治療的留置導(dǎo)尿病人白色念珠菌、熱帶念珠菌等真菌感染的比例明顯增加，以白色念珠菌感染最為常見，特別是有糖尿病或使用糖皮質(zhì)激素者。凝固酶陰性葡萄球菌也是尿路感染常見病原體。腐生葡萄球菌常見于青年女性尿路感染。凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌常經(jīng)血源途徑侵入腎臟，引起腎內(nèi)膿腫或腎周膿腫。引起尿路感染的大腸埃希菌主要見于O4、O6、O75血清型，其次是O1、O2、O7血清型。在青霉素類或頭孢菌素類治療的腎盂腎炎病人中，尿路培養(yǎng)可分離出細(xì)胞壁缺陷細(xì)菌（L型細(xì)菌）。

三、流行病學(xué)

（一）感染源

醫(yī)院內(nèi)尿路感染以局限流行為主，但也有大流行的報(bào)道，傳染源主要為尿路感染的病人，尤其是無(wú)癥狀的菌尿病人，可成為幾周～幾個(gè)月的儲(chǔ)存宿主。經(jīng)過(guò)流行病學(xué)細(xì)菌分型得知，某些散發(fā)病例實(shí)際上來(lái)源于一系列的小流行性交叉感染。

（二）感染途徑

細(xì)菌入侵、污染導(dǎo)尿管或尿道外口的細(xì)菌種植于膀胱；沿導(dǎo)尿管內(nèi)腔上行而感染膀胱；導(dǎo)尿管與尿道黏膜間細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并上行感染膀胱。

留置導(dǎo)尿或尿道器械操作引起黏膜損傷，破壞泌尿道黏膜的自然防御屏障。導(dǎo)尿管表面細(xì)菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成細(xì)菌生物膜。病原菌導(dǎo)致尿路感染的途徑包括上行性感染、血行性和淋巴性感染。

1．上行性感染

是指定居于尿道口和會(huì)陰部周圍的致病菌由于種種原因經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱、腎盂導(dǎo)致感染，即致病菌首先移行至尿道入口及其周圍組織和前尿道，接著上行至膀胱，然后從膀胱上行至腎盂，最后可侵入腎髓質(zhì)部位。上行性感染是醫(yī)院泌尿系統(tǒng)感染的主要途徑。由于女性泌尿道較短而寬，其肛門近端和糞便中的菌叢可能會(huì)移行至尿道入口處、陰道前庭和前尿道。且會(huì)陰部周圍環(huán)境溫暖濕潤(rùn)，極易被細(xì)菌污染。病原菌經(jīng)尿道入口處、周圍組織和前尿道上行至膀胱，這可能與排尿結(jié)束時(shí)，有些尿液反流至膀胱有關(guān)，另外，細(xì)菌進(jìn)入膀胱可通過(guò)尿道和膀胱機(jī)械性操作如膀胱鏡、尿道手術(shù)或留置導(dǎo)尿管等。感染是否發(fā)生可能依賴于到達(dá)膀胱的微生物特性及它們與尿道上皮細(xì)胞的相互作用。

膀胱導(dǎo)尿也可使約1%的病人在3～4天內(nèi)發(fā)生尿路感染。女性陰道隔膜和男性避孕套都可經(jīng)上行性途徑傳播尿路感染。細(xì)菌一旦進(jìn)入膀胱，易大量繁殖，并經(jīng)輸尿管上行，特別是在有膀胱輸尿管反流時(shí)，可到達(dá)腎盂和腎實(shí)質(zhì)，引起感染。

2．血源性感染

血源性感染有菌血癥病人血中細(xì)菌侵入腎臟所造成的尿路感染屬此途徑。經(jīng)血源途徑的病原菌常引起腎實(shí)質(zhì)感染。血源性感染雖少見，但細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟和其他尿路也可引起感染。血源性感染主要的細(xì)菌是金黃色葡萄球菌、沙門菌、銅綠假單胞菌和念珠菌。大腸埃希菌一般不會(huì)引起血源性腎盂腎炎。

3．淋巴途徑感染

有學(xué)者認(rèn)為輸尿管和腎臟之間有淋巴管連接，膀胱壓力升高時(shí)引起淋巴液向腎臟流動(dòng)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種途徑可能性不大。

（三）危險(xiǎn)因素

1．留置導(dǎo)尿是醫(yī)院內(nèi)尿路感染的主要因素

導(dǎo)尿管對(duì)人體是異物，當(dāng)插入尿道并長(zhǎng)期留置尿道膀胱內(nèi)，刺激尿道及膀胱黏膜，破壞了正常的生理環(huán)境，削弱了尿道和膀胱對(duì)細(xì)菌的防御作用。包括置管時(shí)間長(zhǎng)短和在留置導(dǎo)尿過(guò)程中的護(hù)理操作。與導(dǎo)尿管有關(guān)的菌尿癥最為常見，占醫(yī)院尿路感染的37．3%～56%。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，在重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生的尿路感染中，導(dǎo)尿管相關(guān)性感染高達(dá)95%以上。有人認(rèn)為在留置導(dǎo)尿管的病人中，細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體的發(fā)生率每天增加3%～10%。

2．導(dǎo)尿操作是尿路感染的直接危險(xiǎn)因素

正常情況下，尿道是一個(gè)無(wú)菌環(huán)境，插管導(dǎo)尿的侵入性操作?？蓪?dǎo)致尿道黏膜損傷，破壞了尿道黏膜屏障。男性病人用氣囊導(dǎo)尿管，如果插入深度不夠會(huì)引起后尿道損傷、出血。導(dǎo)尿管選擇不當(dāng)也是導(dǎo)致尿路感染的因素之一。導(dǎo)尿管過(guò)粗，增加了對(duì)尿道和膀胱的刺激；導(dǎo)尿管過(guò)細(xì)，易發(fā)生尿液外溢而漏尿，且易導(dǎo)致管道脫落。導(dǎo)尿時(shí)無(wú)菌概念不強(qiáng)，尿管污染，可使細(xì)菌通過(guò)導(dǎo)尿管直接進(jìn)入膀胱。在女性病人中，尿道周圍的腸道細(xì)菌，更易導(dǎo)致病人發(fā)生菌尿癥。

不同材質(zhì)的導(dǎo)尿管對(duì)尿道的刺激和尿道黏膜對(duì)導(dǎo)管的組織相溶性不同，相溶性差的導(dǎo)尿管以損傷和刺激尿道使分泌物增多，適宜細(xì)菌繁殖和易于擴(kuò)散。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，橡膠導(dǎo)尿管引發(fā)尿道炎占22%，而硅膠管只有2%。另外，導(dǎo)尿管和氣囊的刺激易引起膀胱痙攣發(fā)作，造成尿液從導(dǎo)尿管外溢出，也是誘導(dǎo)尿路感染的重要因素之一。還有，泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染與插管及導(dǎo)尿管的保留時(shí)間有直接關(guān)系，導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)感染率越高。美國(guó)CDC和國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道，留置導(dǎo)尿管1天、2天、大于或等于14天，尿路感染的發(fā)生率分別為1%～6%、5%～9%、91%～100%。

留置導(dǎo)尿的腔外途徑感染，細(xì)菌多來(lái)自尿道口，一般尿道口內(nèi)1～2 cm處有少量的細(xì)菌，臨近肛門，極易被糞便、分泌物污染，同時(shí)與內(nèi)衣褲的接觸，均可能污染尿道口及導(dǎo)尿管。女性患者尿道短而寬，尿道口接近肛門和陰道，易受其分泌物污染，機(jī)體抵抗力下降，導(dǎo)尿管周圍革蘭陰性菌繁殖，更易感染。

導(dǎo)尿管腔內(nèi)逆行感染病原菌多與集尿系統(tǒng)、集尿袋與膀胱沖洗有關(guān)。如果導(dǎo)尿管連接處反復(fù)打開，細(xì)菌可經(jīng)管腔進(jìn)入膀胱引起菌尿。使用開放式引流，易導(dǎo)致腔內(nèi)感染的發(fā)生。使用密閉式留置導(dǎo)尿，如果放尿時(shí)不注意無(wú)菌操作，放尿口的污染細(xì)菌可進(jìn)入導(dǎo)尿管腔內(nèi)。膀胱沖洗可引起外源性感染：留置導(dǎo)尿管后，膀胱沖洗可使膀胱黏膜受損，或因化學(xué)性刺激增加感染機(jī)會(huì)，造成化學(xué)性膀胱炎而加重尿路感染。由于集尿系統(tǒng)的反復(fù)打開，通過(guò)沖洗液、沖洗管和護(hù)士的手等途徑引起感染。

3．不合理長(zhǎng)期使用抗生素是真菌性尿路感染的危險(xiǎn)因素

長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素使真菌性尿路感染增多。岳素琴等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，233例尿路感染病例，在感染前有91．4%使用抗生素，真菌感染占醫(yī)院內(nèi)尿路感染的第2位。這說(shuō)明廣譜抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用不能有效地預(yù)防尿路感染，反而引起二重感染。

4．尿路梗阻

尿路梗阻使尿液不暢，細(xì)菌不易被沖洗清除，在梗阻處大量繁殖，再加上梗阻以上部位的尿路組織受壓增加，影響了組織的血液供應(yīng)和正常的生理功能，降低了黏膜的抵抗力，故易發(fā)生感染。研究提示，雖然腎臟可阻止血源性的大腸埃希菌感染，但是，影響腎臟結(jié)構(gòu)和功能的各種因素能增加腎臟的易感性和有利于血源性途徑腎盂腎炎的發(fā)生。最常見的為尿路完全性阻塞。在結(jié)扎一側(cè)尿路之后，靜脈注射5×10⁸大腸埃希菌可誘發(fā)100%動(dòng)物的腎臟感染。其他一些影響因素包括瘢痕形成，藥物如磺胺沉積于腎小管而發(fā)生的腎內(nèi)梗阻、血管因素如腎靜脈收縮、出血性低血壓、急慢性高血壓、缺鉀等的作用。

5．膀胱輸尿管反流及其尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常

有反流者，在排尿期間膀胱壁內(nèi)Waldeyer鞘的結(jié)構(gòu)異常，不能阻止膀胱含菌尿液上行，進(jìn)入腎盂而引起感染，其他如腎發(fā)育不全、多囊腎、海綿腎、馬蹄腎、游走腎等以及腎盂和輸尿管畸形等均易發(fā)生尿路感染。

6．尿路器械使用

尿路使用器械檢查不但會(huì)把細(xì)菌帶入后尿道和膀胱，而且會(huì)引起尿路損傷，易發(fā)生尿路感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)一次導(dǎo)尿后尿路感染的發(fā)生率在門診年輕女性為1%，住院非妊娠女性為4%，而重癥患者或妊娠女性為20%，糖尿病、女性病人、腎功能異常等均在醫(yī)院泌尿系統(tǒng)感染中起重要作用。

7．代謝因素

病人患有糖尿病發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)性增加，這與糖尿病代謝紊亂導(dǎo)致尿糖濃度增加、白細(xì)胞功能缺陷、肥胖傾向、外陰炎等有關(guān)。

（四）發(fā)病機(jī)制

尿路感染的主要病原是大腸埃希菌，特別是其中的O1、O2、O4、O6、O7、O75等血清型。已經(jīng)證實(shí)，這些細(xì)菌含有很強(qiáng)的毒力因子，包括黏附特性、對(duì)血清殺菌物質(zhì)的抵抗性、高含量的酸性黏多糖膜抗原（K抗原）和溶血素等。這些因子能促使細(xì)菌侵入和定居，并能增強(qiáng)細(xì)菌對(duì)泌尿道的致病作用。

大腸埃希菌因其黏附性而侵入并定居于正常泌尿道，黏附于陰道和尿道周圍上皮細(xì)胞的細(xì)菌可選擇性定居于尿道口。這種黏附性與大腸埃希菌的菌毛，以及泌尿道上皮細(xì)胞的受體有關(guān)。根據(jù)α-甲基甘露糖苷處理后能否抑制菌毛并與細(xì)胞受體的結(jié)合，將菌毛分為甘露糖耐受型和甘露糖敏感型。甘露糖耐受型菌毛可與含球形甘露糖脂上皮細(xì)胞受體結(jié)合。該上皮細(xì)胞遍布于尿道，腎內(nèi)密度更高，大腸埃希菌的這種菌毛稱為P菌毛。與甘露糖敏感型C菌毛結(jié)合的上皮細(xì)胞受體含有甘露糖苷，該大腸埃希菌菌毛稱Ⅰ型菌毛。除P菌毛和I型菌毛外，還有S菌毛、Ic菌毛和G菌毛，以及M和X黏附素，它們具有不同分子結(jié)合特異性和血清學(xué)特性。大多數(shù)大腸埃希菌表面含I型菌毛（又稱MS黏附因子），是細(xì)菌進(jìn)入下尿路，定居膀胱和尿道的重要物質(zhì)。而M R黏附因子，對(duì)P菌毛在進(jìn)入腎盂和腎臟間質(zhì)時(shí)起到重要作用。

其他泌尿道致病菌也有相似的黏附作用。變形桿菌、克雷伯菌、金黃色葡萄球菌均可借菌毛與上泌尿道黏膜結(jié)合，主要引起上尿路感染，而腐生葡萄球菌則能更好地與尿道上皮結(jié)合，更多地引起下尿路感染。

細(xì)菌的某些其他特性在發(fā)生尿路感染中也有重要作用。如細(xì)菌的運(yùn)動(dòng)性使其能逆尿流而上行至輸尿管；革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素能抑制輸尿管蠕動(dòng)，變形桿菌等產(chǎn)生的尿素酶與腎盂腎炎的發(fā)生有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，進(jìn)入腎臟的細(xì)菌越多，感染機(jī)會(huì)就越大。腎臟的各部位對(duì)細(xì)菌的敏感性不同，極少量的細(xì)菌就可使髓質(zhì)感染，但要高達(dá)10　000倍的菌量才能引起皮質(zhì)感染。腎髓質(zhì)中氨濃度高，能滅活補(bǔ)體，髓質(zhì)區(qū)的高滲透壓、低pH值和低血流量則降低了中性粒細(xì)胞趨化作用，這些特點(diǎn)均使其高度易感。除尿道黏膜之外，正常泌尿道具有抵抗細(xì)菌定居的能力，大多數(shù)情況下均能快速清除進(jìn)入膀胱的致病性或非致病性細(xì)菌。

尿液既是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，但又具有抗菌活性。厭氧菌和其他培養(yǎng)條件苛刻的細(xì)菌，一般不能在尿中繁殖。尿中的高滲透壓、高濃度尿素、低pH值均能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。孕婦尿中酸堿度和滲透壓適合于細(xì)菌生長(zhǎng)，尿中含葡萄糖也有利于細(xì)菌繁殖，但前列腺液可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。

當(dāng)細(xì)菌進(jìn)入膀胱后，膀胱會(huì)自發(fā)地清除細(xì)菌。膀胱具有對(duì)細(xì)菌侵入的防御功能。細(xì)菌入侵后，膀胱能抵抗細(xì)菌黏附；一旦細(xì)菌定居，膀胱還可發(fā)揮繼發(fā)性防御功能，如激活白細(xì)胞運(yùn)動(dòng)功能、發(fā)揮吞噬作用、殺滅細(xì)菌等。

體液免疫在抗尿路感染中具有一定作用。急性腎盂腎炎患者可出現(xiàn)全身抗體反應(yīng)，如O抗體、K抗體、I型菌毛和P菌毛抗體等。初發(fā)上尿路感染時(shí)，主要產(chǎn)生IgM型抗體，下尿路感染時(shí)抗體反應(yīng)明顯，抗體具有限制腎內(nèi)損傷和預(yù)防細(xì)菌定居的作用。

腎內(nèi)感染后細(xì)菌抗原持續(xù)存在，提示自身免疫可能是造成慢性腎盂腎炎的進(jìn)展性病理?yè)p傷的原因之一。已觀察到急性腎盂腎炎后，人抗Tamm－Horsfall蛋白抗體效價(jià)升高。Tamm－Horsfall蛋白在腎小管內(nèi)形成，由尿中排泄。據(jù)推測(cè)這種抗體是腎實(shí)質(zhì)的自身抗體。Tamm－Horsfall蛋白和革蘭陰性桿菌存在交叉反應(yīng)，但細(xì)菌感染后誘導(dǎo)的Tamm-Horsfall抗體陽(yáng)性反應(yīng)即使在細(xì)菌清除后仍然存在。膀胱、輸尿管反流病人即使無(wú)菌尿時(shí)也能檢測(cè)到高濃度Tamm－Horsfall蛋白的IgG和Ig A抗體，提示腎小管損害后，Tamm-Horsfall蛋白是一種獨(dú)立抗原，與細(xì)菌抗原存在與否無(wú)關(guān)。

含超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的克雷伯菌屬在院內(nèi)感染中的比例不斷增加。體外研究證實(shí)，克雷伯菌屬僅存在于核內(nèi)體當(dāng)中，并可能通過(guò)微管致病，另外，該菌還參與了受體介導(dǎo)的胞飲過(guò)程和核內(nèi)體的酸化過(guò)程。

腸球菌在世界范圍內(nèi)日益成為院內(nèi)感染的重要致病菌，其引起的最常見的感染是尿路感染，該菌具有較強(qiáng)的致病性，并對(duì)多種抗生素產(chǎn)生抵抗。例如，腸球菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素均產(chǎn)生較強(qiáng)的抗藥性，而且該菌還是第一個(gè)對(duì)萬(wàn)古霉素產(chǎn)生抵抗的院內(nèi)感染致病菌。

四、臨床表現(xiàn)及診斷

典型的上尿路感染表現(xiàn)為發(fā)熱，常伴畏寒、肋腹痛，以及下尿路感染癥狀如尿頻、尿急、排尿困難，這些下尿路感染癥狀常出現(xiàn)在發(fā)熱之前1～2天。導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染是最常見的醫(yī)院內(nèi)感染之一。

（一）不同年齡段人群的主要臨床表現(xiàn)

1．兒童

兒童尿路感染因年齡不同，臨床表現(xiàn)有很大差異。嬰幼兒無(wú)特異性癥狀，主要表現(xiàn)為不活潑、嘔吐、發(fā)熱。5歲以上兒童尿路感染時(shí)可表現(xiàn)有局部癥狀，如尿頻、尿急、排尿困難、腹痛。

2．成人

成人尿路感染多有典型的臨床表現(xiàn)，下尿路感染時(shí)，由于細(xì)菌產(chǎn)生的炎癥刺激尿道和膀胱黏膜而引起尿頻、尿痛、尿液混濁，常伴有恥骨上方疼痛或壓痛，偶見血尿或排尿末滴血，多無(wú)發(fā)熱。成人腎盂腎炎也常有不典型的臨床表現(xiàn)，如僅有肋腹壓痛或全身不適，而伴有梗阻時(shí)，臨床表現(xiàn)則更為危急。急性腎盂腎炎偶有向腹股溝放射的劇烈疼痛，此常提示有腎內(nèi)結(jié)石。腎臟疼痛可位于上腹部及其周圍，并可放射到同側(cè)下腹部，此時(shí)常需和膽囊疾病或闌尾炎相鑒別。

3．老人

老年人尿路感染大多無(wú)癥狀，即使出現(xiàn)尿頻、排尿不暢、尿后余瀝等表現(xiàn)也無(wú)診斷意義，因?yàn)闊o(wú)尿路感染的老年人常有這些表現(xiàn)。典型癥狀一旦發(fā)生，必須治療，因?yàn)槔夏耆四I盂腎炎常伴有菌血癥或出現(xiàn)休克。65歲以上老齡人的菌尿發(fā)病率明顯升高，男、女性分別約為10%和20%，其主要原因是由于男性前列腺肥大使尿道梗阻以及前列腺分泌物中殺菌活性降低，而女性是由于子宮脫垂、膀胱排空功能下降和會(huì)陰部污染等。器械檢查及插管導(dǎo)尿等均使老齡人更易發(fā)生尿路感染。

遷延性尿路感染或再發(fā)感染的臨床表現(xiàn)更不典型。下尿路感染時(shí)癥狀和無(wú)癥狀常交替出現(xiàn)，慢性上尿路感染急性發(fā)作或再感染時(shí)可有發(fā)熱、腎區(qū)痛、排尿困難，但有時(shí)僅表現(xiàn)為下泌尿道癥狀或無(wú)癥狀。留置導(dǎo)尿引起的泌尿道感染病人常無(wú)下泌尿道癥狀，但常見肋腹腰痛和發(fā)熱。革蘭陰性桿菌尿路感染是引起菌血癥的最常見原因。腎臟進(jìn)行性損害也可發(fā)生，特別是在伴有梗阻時(shí)，臨床表現(xiàn)為腎臟功能不全。

（二）細(xì)菌尿與菌血癥

1．無(wú)癥狀性細(xì)菌尿

無(wú)癥狀性細(xì)菌尿指病人有真性細(xì)菌尿，而無(wú)尿路感染的臨床癥狀。醫(yī)院內(nèi)尿路感染病人約65%～75%是無(wú)癥狀性細(xì)菌尿，以女性多見。臨床上常無(wú)尿路感染的癥狀和體征，尿常規(guī)檢查改變不明顯，僅有細(xì)菌尿。細(xì)菌學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)多數(shù)短期導(dǎo)尿病人的細(xì)菌尿?yàn)閱我患?xì)菌；但也有15%的病人是多種微生物感染。感染以大腸埃希菌最為常見，其次為腸球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、腸桿菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。癥狀細(xì)菌尿可由癥狀性尿路感染演變而來(lái)。

2．癥狀性細(xì)菌尿

約30%的院內(nèi)尿路感染病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿和排尿困難，僅1%的菌尿癥出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀。尿培養(yǎng)監(jiān)測(cè)表明，大多數(shù)尿路感染癥狀與菌尿同時(shí)出現(xiàn)，提示尿培養(yǎng)不能預(yù)測(cè)尿路感染癥狀的出現(xiàn)。留置導(dǎo)尿病人發(fā)生菌血癥時(shí)多無(wú)泌尿道癥狀。

3．菌血癥

菌血癥和敗血癥是導(dǎo)尿管菌尿癥的主要全身并發(fā)癥。約低于5%的導(dǎo)尿管菌尿癥病人可以發(fā)現(xiàn)由尿中的細(xì)菌引起的菌血癥。由于插導(dǎo)尿管病人多，15%以上的院內(nèi)血源性感染的原發(fā)感染灶是尿路感染，在有些醫(yī)療單位可能是菌血癥最常見的原因。尿路感染所致菌血癥的病死率在15%以下，多數(shù)病人死于其他潛在的嚴(yán)重疾病。

（三）診斷

病人出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，或者排尿困難，血尿、尿液混濁，并具有下列情形之一者，即可初步診斷：①尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)／高倍視野，女性≥10個(gè)／高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。②臨床醫(yī)師診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。

臨床診斷基礎(chǔ)上，并符合下列情況之一者，可以明確診斷：①清潔中段尿或?qū)蛄羧〉哪蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌（GPC）≥10⁴cfu／ml、革蘭陰性桿菌（GNB）≥10⁵cfu／ml，而且多次尿培養(yǎng)為同一細(xì)菌者；②恥骨上膀胱穿刺尿液培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥10³cfu／ml；③新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心，應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1×400），在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌；④無(wú)癥狀性菌尿癥：正規(guī)清潔中段尿（要求尿液在膀胱中停留4～6 h以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥10⁵cfu／ml，病人以往及目前無(wú)尿路感染的癥狀和用抗生素之前尿培養(yǎng)陰性者，可確診醫(yī)院內(nèi)尿路感染。但在近期（1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)GPC≥10⁴cfu／ml、GNB≥10⁵ cfu／ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。若病人入院時(shí)已有尿路感染，入院后培養(yǎng)出新的細(xì)菌，菌落數(shù)≥10⁵cfu／ml，也可定為醫(yī)院內(nèi)感染。

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．尿常規(guī)檢查

應(yīng)取清潔中段尿離心作尿沉渣鏡檢，每高倍視野白細(xì)胞數(shù)目5～10為正常，若每高倍視野白細(xì)胞＞10即為膿尿。多數(shù)菌尿病人無(wú)論是否有癥狀都可出現(xiàn)膿尿，但少數(shù)病人可無(wú)膿尿，尿路感染患者偶可出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，如出血性膀胱炎，但血尿也可見于其他疾病，如結(jié)石、腫瘤、脈管炎、腎小球腎炎和腎結(jié)核等。尿路感染時(shí)也常出現(xiàn)蛋白尿，大多數(shù)病人24 h尿蛋白定量＜2 g，若＞3 g則提示有腎小球疾病。作尿白細(xì)胞檢查時(shí)必須注意：尿標(biāo)本必須清潔，否則其檢查結(jié)果不可靠，在日常工作中，病人自留的尿標(biāo)本與清潔中段尿?qū)Ρ冉Y(jié)果相差甚遠(yuǎn)。尿液若放置時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)以上，會(huì)使白細(xì)胞被破壞使結(jié)果不準(zhǔn)確，且膿尿可呈間歇性，故應(yīng)多次重復(fù)才能下結(jié)論。變形桿菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌等所致的嚴(yán)重感染，因尿液呈堿性，尿中白細(xì)胞易解體，可呈假陰性。

2．尿細(xì)菌學(xué)檢查

（1）尿細(xì)菌鏡檢計(jì)數(shù)：最簡(jiǎn)便、最快速有效的菌尿診斷方法，即留取清潔中段尿離心標(biāo)本，用尿沉渣經(jīng)革蘭染色后鏡檢。標(biāo)本是否經(jīng)離心或染色處理將明顯影響檢驗(yàn)結(jié)果。若細(xì)菌計(jì)數(shù)每高倍鏡≥l，則相當(dāng)于細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10⁵／ml。

（2）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：為避免假陽(yáng)性，留取中段尿標(biāo)本必須嚴(yán)格按照操作，可根據(jù)病人具體情況留取清潔中段尿、插管導(dǎo)尿或恥骨上穿刺抽吸膀胱尿作尿菌定量培養(yǎng)。常用的方法有連續(xù)稀釋傾斜培養(yǎng)法、取樣環(huán)稀釋（劃線接種）法、鑒別培養(yǎng)法、液體培養(yǎng)基法等。若采用連續(xù)稀釋傾斜培養(yǎng)法，發(fā)現(xiàn)尿含菌量≥10⁵／ml，則提示真性菌尿；若雙份標(biāo)本分離出同一細(xì)菌，則95%為真性菌尿；若≤10³／ml者，98%為尿標(biāo)本污染。

（3）尿細(xì)菌定性培養(yǎng)：采用中段尿或?qū)虻哪蛞哼M(jìn)行定性培養(yǎng)，其結(jié)果的準(zhǔn)確性不高?？稍谂囵B(yǎng)結(jié)果為陰性時(shí)，作為排除尿路感染的措施之一。如果采用膀胱穿刺尿作細(xì)菌定性培養(yǎng)，則結(jié)果完全可靠，其診斷的符合率可達(dá)100%。然而，膀胱穿刺屬于損傷性檢查，有較嚴(yán)格的適應(yīng)證，如連續(xù)兩次中段尿定量培養(yǎng)結(jié)果可疑，難以判斷是感染還是污染，臨床上高度懷疑尿路感染但尿含菌量低者疑為厭氧菌感染，或中段尿培養(yǎng)結(jié)果是混合感染，但懷疑結(jié)果不可靠時(shí)，可用它來(lái)確定膀胱內(nèi)是否有多種細(xì)菌存在；或疑為尿路感染，而無(wú)條件作細(xì)菌定量培養(yǎng)者，在必要時(shí)，可采用此方法來(lái)作出診斷。

（4）定位診斷：①輸尿管尿定量培養(yǎng)，使用輸尿管尿定量培養(yǎng)對(duì)菌尿病人的感染定位研究表明，是上、下尿路感染最可靠的定位診斷方法，陽(yáng)性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎，診斷符合率達(dá)80%以上。菌尿病人中約1／2感染部位在膀胱；再發(fā)感染的婦女中，復(fù)發(fā)常和上泌尿道感染有關(guān)，再感染常和下尿路感染有關(guān)。輸尿管插管導(dǎo)尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)上行性輸尿管菌尿病人約50%有腎內(nèi)感染。②尿抗體包裹細(xì)菌檢測(cè)：細(xì)菌感染腎組織后，腎組織可產(chǎn)生特異性抗體，并包裹在細(xì)菌表面，加入熒光標(biāo)記的抗人球蛋白后，細(xì)菌出現(xiàn)陽(yáng)性熒光反應(yīng)。該方法較敏感、可靠，無(wú)創(chuàng)傷性，是腎內(nèi)感染的定位診斷方法。研究表明，該法的敏感性為88%（72%～100%），特異性為76%（50%～100%），對(duì)上尿路感染的陽(yáng)性診斷預(yù)測(cè)率為79%，對(duì)膀胱菌尿的陰性診斷預(yù)測(cè)率為86%。20%的急性腎盂腎炎病人出現(xiàn)假陰性，可能因?yàn)闄z測(cè)時(shí)間較早，尚未產(chǎn)生足夠的抗體，或抗體不能和黏蛋白包裹的細(xì)菌結(jié)合等有關(guān)。下尿路感染患者的假陽(yáng)性為20%～30%。前列腺炎、陰道會(huì)陰部真菌和假單胞菌污染，以及出血性膀胱炎、膀胱腫瘤和膀胱結(jié)石等都可出現(xiàn)假陽(yáng)性。③腎濃縮功能測(cè)定，上尿路感染病人多伴有腎濃縮功能下降，單側(cè)輸尿管菌尿可引起同側(cè)腎濃縮功能下降。測(cè)定腎濃縮功能有助于上尿路感染的定位診斷，但假陽(yáng)性和假陰性率均較高。腎盂腎炎病人可發(fā)生腎濃縮功能下降，可能和炎癥及前列腺素分泌增多有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)腎濃縮功能下降發(fā)生于感染早期，經(jīng)抗生素治療和給予前列腺素抑制劑后可迅速恢復(fù)正常。

（5）血清抗體檢測(cè)：上尿路感染病人可產(chǎn)生高效價(jià)血清抗體，檢測(cè)血清高效價(jià)抗體有助于診斷上尿路感染，但假陽(yáng)性和假陰性也較高。

（6）尿酶檢測(cè)：尿路感染時(shí)尿中許多酶的活性增高，如L D H、A KP、過(guò)氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、轉(zhuǎn)氨酶、溶菌酶等。有人認(rèn)為檢測(cè)尿酶活性有助于尿路感染的診斷和上、下尿路感染的鑒別，但多數(shù)研究者認(rèn)為檢測(cè)尿酶對(duì)泌尿道感染定位診斷意義不大，因?yàn)樯稀⑾旅谀虻栏腥揪梢鹉蛎富钚栽鰪?qiáng)。最近報(bào)道，急性腎盂腎炎病人尿中β微球蛋白排出量增加，檢測(cè)尿中β微球蛋白有助于診斷，此外，根據(jù)療效也有助于上、下尿路感染的回顧性定位診斷。下尿路感染常經(jīng)短程抗菌治療即可痊愈，而上尿路感染即使經(jīng)7～10天的抗菌治療后復(fù)發(fā)率仍較高。

3．尿生化試驗(yàn)

尿生化可作為菌尿的輔助診斷試驗(yàn)，確診須行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。

最常見的為Griess亞硝酸鹽還原試驗(yàn)和氯化三苯基四氮唑（T TC）試驗(yàn)，通過(guò)檢測(cè)尿中亞硝酸鹽或氯化三苯基四氮唑的含量，間接測(cè)定細(xì)菌感染。但這兩種方法都有假陽(yáng)性或假陰性，結(jié)合使用可提高準(zhǔn)確性。

4．放射和超聲波診斷

（1）X線腹部平片：可發(fā)現(xiàn)泌尿道結(jié)石、鈣化、軟組織腫塊、異常氣體聚集。

（2）X線靜脈腎盂造影：對(duì)腎收集系統(tǒng)和排泄系統(tǒng)病變均有診斷意義。

（3）超聲波檢查：可輔助診斷腎收集系統(tǒng)、腎實(shí)質(zhì)和腎周組織的病變，其優(yōu)點(diǎn)是快速、簡(jiǎn)便、安全、無(wú)損傷和放射性。適應(yīng)范圍較廣，可用于上尿路感染的常規(guī)檢查、下尿路梗阻及殘留原探查、診斷腎臟腫瘤，并指導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流、泌尿道畸形檢查，及孕婦尿路感染檢查等。

（4）CT：對(duì)腎收集系統(tǒng)、腎實(shí)質(zhì)和腎周組織的病變均有重要診斷意義，其中以檢查腎實(shí)質(zhì)病變最敏感，采用對(duì)比增強(qiáng)還可測(cè)定腎臟排泄功能。缺點(diǎn)是可能出現(xiàn)造影劑過(guò)敏或誘發(fā)腎功能不全，后者多見于骨髓瘤、糖尿病、近期大量使用碘劑者。

五、預(yù)防

預(yù)防留置導(dǎo)尿?qū)е履蚵犯腥臼亲钪饕拇胧?/p>

1．掌握導(dǎo)尿指征，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間

只有絕對(duì)需要時(shí)才能導(dǎo)尿。插導(dǎo)尿管就可能帶來(lái)感染，故不能為了護(hù)理的方便采用留置導(dǎo)尿，如解決病人尿失禁和記出入水量的問(wèn)題。對(duì)尿失禁者，應(yīng)了解尿失禁原因，重視心理護(hù)理，耐心訓(xùn)練病人排尿。不能自行排尿時(shí)，女性尿失禁病人用尿不濕，男性病人可采用男性尿袋或加長(zhǎng)的塑料袋接尿。對(duì)己留置導(dǎo)尿的病人，注意訓(xùn)練自主排尿功能，采用個(gè)體化放尿方法，即根據(jù)病人尿意和膀胱充盈度來(lái)決定放尿時(shí)間，盡早恢復(fù)膀胱收縮功能，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)每一種插管適應(yīng)證的適當(dāng)留置導(dǎo)管時(shí)間，發(fā)現(xiàn)約1／3的時(shí)間是不必要的，如能及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，則可防止很大一部分菌尿癥的發(fā)生。

2．預(yù)防導(dǎo)尿管腔外途徑感染

（1）選擇合適的尿管，插入動(dòng)作要輕柔：插置導(dǎo)尿管應(yīng)采用氣囊硅膠導(dǎo)尿管，盡量選擇小號(hào)（14～18號(hào)）導(dǎo)尿管，可減少對(duì)黏膜的刺激，氣囊的內(nèi)固定也避免了膠布外固定易污染及固定不牢的缺點(diǎn)。插導(dǎo)尿管時(shí)動(dòng)作要輕柔，氣囊導(dǎo)尿管的頭部到氣囊的距離為4～6 cm，要將氣囊全部送入膀胱，必須見尿后將尿管插入6 cm以上，再慢慢往回拉，這樣氣囊才不至于插入過(guò)淺而損傷尿道。

（2）保持尿道口的相對(duì)無(wú)菌：導(dǎo)尿前用1∶5　000的高錳酸鉀溶液沖洗會(huì)陰部，再用0．05%碘伏消毒尿道口，然后在無(wú)菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿后，每日用0．05%碘伏或0．1%苯扎溴銨消毒尿道口周圍及外陰部。每次大便后及時(shí)清潔會(huì)陰及擦洗尿道口，保持尿管清潔無(wú)菌。上述的措施也只能保持短時(shí)間的清潔、相對(duì)無(wú)菌，為此有學(xué)者研制無(wú)菌護(hù)陰罩，對(duì)防止細(xì)菌污染尿道口起到重要作用，對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿病人能有效地預(yù)防感染。

3．預(yù)防導(dǎo)尿管腔內(nèi)感染

保持集尿系統(tǒng)的有效性和密閉性，盡量避免分離尿管與集尿袋接頭。導(dǎo)尿管護(hù)理時(shí)，操作要認(rèn)真，特別是固定尿管的左手必須保持無(wú)菌，絕不能接觸消毒后的尿管，保證見尿后再插入尿道的尿管絕對(duì)無(wú)菌。避免表皮細(xì)菌的帶入，造成尿道口內(nèi)的感染。對(duì)留置導(dǎo)尿病人，應(yīng)每日檢查導(dǎo)尿管是否移位，集尿系統(tǒng)各連接處有無(wú)松動(dòng)，尿管是否通暢，集尿系統(tǒng)有無(wú)破損漏尿，是否維持了有效的重力引流（集尿袋應(yīng)低于膀胱水平的位置）等。保證尿液引流通暢，隨時(shí)觀察尿液顏色、尿量，注意避免尿管、引流管彎曲受壓，保持引流通暢；經(jīng)常倒空集尿袋。當(dāng)引流管阻塞而尿流不通暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換；鼓勵(lì)病人多飲水，稀釋尿液，盡量縮短持續(xù)導(dǎo)尿時(shí)間，提高病人機(jī)體免疫力，可有效地降低醫(yī)院泌尿系統(tǒng)感染。

避免膀胱沖洗，對(duì)留置導(dǎo)尿病人，在許可的情況下，鼓勵(lì)其多飲水，多排尿，進(jìn)行生理性膀胱沖洗。每天飲水量不少于1　500～2　000 ml，一般不主張進(jìn)行膀胱沖洗，更不主張用具有抗菌能力的藥物沖洗膀胱，避免產(chǎn)生耐藥菌，必須膀胱沖洗時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，最好應(yīng)用三腔導(dǎo)尿管，用輸液裝置在消毒的導(dǎo)尿管尾端進(jìn)行穿刺快速滴入，避免連接處的打開。如有血凝塊、黏膜碎片阻塞導(dǎo)尿管時(shí)，則應(yīng)更換導(dǎo)尿管。

4．嚴(yán)格掌握無(wú)菌導(dǎo)尿的正確操作和護(hù)理

對(duì)于訓(xùn)練有素的護(hù)士管理留置的導(dǎo)尿管，無(wú)論何時(shí)，接觸留置導(dǎo)尿的病人前后均應(yīng)洗手，應(yīng)把無(wú)菌性膀胱插管的病人與有尿路感染的病人隔離開。必須使用無(wú)菌的密閉的引流系統(tǒng)，導(dǎo)尿管和引流袋切勿解離，尿液收集培養(yǎng)操作要正規(guī)，留取尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)密閉狀態(tài)下取尿，先消毒導(dǎo)尿管，后用小針頭穿刺導(dǎo)尿管抽吸尿液，嚴(yán)禁不必要地打開密閉系統(tǒng)，以免增加感染機(jī)會(huì)。

5．抗生素的預(yù)防使用

是否預(yù)防使用抗生素和如何使用抗生素一直是一個(gè)爭(zhēng)議的問(wèn)題，有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防手術(shù)后感染，尤其是在男性菌尿的泌尿外科手術(shù)病人中使用抗生素短期內(nèi)是有益處的。而抗生素沖洗膀胱、尿道口涂以抗生素油膏，對(duì)防治尿路感染的效果甚微。

6．采用其他尿液引流的方法

如陰莖套導(dǎo)尿管、間隔性清潔導(dǎo)尿、恥骨上插管、尿道內(nèi)支架管等的尿液引流，減少尿路感染的發(fā)生。

附：美國(guó)CDC關(guān)于“導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防指南（CDC，2002）”Guideline for Prevention of Catheter—associated Urinary Tract Infections

1．院內(nèi)感染控制與教育：只有了解正確的無(wú)菌插管和維護(hù)技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員。病人家屬，才能觸摸導(dǎo)管或其他有關(guān)操作（Ⅰ）；定期對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行插管技術(shù)和并發(fā)癥的宣教（Ⅱ）。

2．插管選用：只有在必須時(shí)才使用插管，并盡早拔除。不能因?yàn)椴∪俗o(hù)理上的方便就采用（Ⅰ）；對(duì)某些病人可采用其他引流尿液的方法，如陰莖套引流法、恥骨上插管或間斷性插管（Ⅲ）。

3．洗手：進(jìn)行導(dǎo)尿管或附件的一切操作前后，均必須洗手（Ⅰ）。

4．導(dǎo)管插入：插管時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)（Ⅰ）；戴無(wú)菌手套、手術(shù)布單，仔細(xì)消毒尿道口，一次性使用的無(wú)菌潤(rùn)滑油（Ⅱ）；盡可能采用小口徑而引流良好的導(dǎo)管，以減少尿道損傷（Ⅱ）；正確固定導(dǎo)管，避免滑動(dòng)或牽拉（Ⅰ）。

5．膀胱沖洗：盡量避免膀胱沖洗，除非為防止或解除因血凝塊或黏膜阻塞（前列腺或膀胱手術(shù)后）。不要使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗，此舉不能有效減少尿路感染發(fā)生率，反而促成耐藥菌株產(chǎn)生（Ⅱ）。

6．尿標(biāo)本采集：采取小量新鮮尿標(biāo)本作檢查時(shí)，可在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，接口要用消毒劑清洗。大量尿液送檢則以無(wú)菌方法從集尿袋獲取（Ⅰ）。

7．尿液引流：應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流，除非為了采集標(biāo)本（Ⅰ）；任何時(shí)候均應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平（Ⅰ）。

8．留置導(dǎo)尿的護(hù)理：每天用肥皂水清洗和碘伏每天兩次消毒尿道口（Ⅲ）。

9．導(dǎo)尿管的換管：留置導(dǎo)尿管不要定期更換（Ⅱ）。

10．細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)：尚無(wú)研究證明定期對(duì)尿液做生物監(jiān)測(cè)可減少醫(yī)院感染發(fā)生。

（顏美瓊）