三、痰標本的細菌檢驗

(一)標本采集

1．自然咯痰法　清晨起床后，用清水反復漱口，然后用力自氣管深部咳出第一口膿痰，置無菌帶蓋容器中盡快送檢。痰少或無痰的患者可采取霧化吸入45℃的10% NaCl水溶液，使痰液易于排出。

2．小兒取痰法　用彎壓舌板向后壓舌，將棉拭深入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時，咳出的肺部和氣管分泌物黏在棉拭上。對于咳痰量少的幼兒，可輕輕壓迫胸骨上部的氣管．使其咳嗽，然后用無菌棉拭采集。

3．支氣管鏡采集法　用氣管鏡在肺內(nèi)病灶附近用支氣管刷直接取材或者導管吸引，但患者不易接受本法。

4．氣管穿刺法　通過氣管穿刺取得痰液或直接穿刺取肺分泌液，主要用于厭氧培養(yǎng)。

(二)細菌學檢驗

1．檢驗流程痰標本細菌學檢驗流程見圖18－4。

圖18－4　痰標本細菌學檢驗流程

2．涂片鏡檢　痰液標本涂片鏡檢首先確定是否適合做細菌培養(yǎng)，同時初步判斷是否有病原菌存在。

(1)直接涂片鏡檢:將痰標本直接涂片鏡檢，如果白細胞＞25個/低倍鏡視野，而鱗狀上皮細胞＜10個/低倍鏡視野為合格標本，適合做細菌培養(yǎng);如果白細胞＜10個/低倍鏡視野，而鱗狀上皮細胞＞25個/低倍鏡視野則不宜做細菌培養(yǎng)，為不合格標本，要求重新送檢。

(2)一般細菌涂片檢查:取痰液的膿性或帶血部分制成均勻薄片，進行革蘭染色鏡檢，根據(jù)染色性、形態(tài)及排列初步報告。

(3)結核分枝桿菌檢查:取干酪樣或膿性部分的痰液制成厚涂片，抗酸染色后鏡檢，根據(jù)所見結果報告找到(或未找到)抗酸桿菌。

3．分離培養(yǎng)與鑒定

(1)痰培養(yǎng)前的處理:①痰液的洗凈，將痰加入到15～20 mL無菌生理鹽水的試管中，震蕩5～10 s后靜置，用接種環(huán)將沉淀于管底的膿痰片沾出，放入另一試管內(nèi)，以同樣的方法　反復洗滌3次，將洗滌后痰片接種在培養(yǎng)基上，此法可洗去痰中的正常菌群。②痰液的均質化:向痰液內(nèi)加入等量的pH值7．6的1%胰酶溶液，置于37℃90min，即可使痰液均質化而對細菌培養(yǎng)無影響。

(2)普通細菌培養(yǎng):將處理后的痰接種于血平板、巧克力平板、中國藍/麥康凱平板上，分別放入普通環(huán)境和CO₂環(huán)境，35℃培養(yǎng)18～24 h后觀察菌落特征，可疑菌落涂片行革蘭染色，根據(jù)菌體的染色性、形態(tài)特點等進行初步鑒定。

特殊細菌的培養(yǎng)詳見有關章節(jié)。

4．結果報告　涂片革蘭染色檢查如見到瓜子形態(tài)、矛頭狀、尖端相背的成雙排列、有莢膜的革蘭陽性球菌，疑似肺炎鏈球菌，可報告“找到革蘭陽性球菌，形似肺炎鏈球菌”;如所見細菌不易識別，可報告“找到革蘭×性×形態(tài)菌”。涂片抗酸染色鏡檢如見到抗酸陽性桿菌，可報告“找到抗酸桿菌”。

分離培養(yǎng)檢出致病菌時，除報告該菌外，同時應報告正常菌群情況，以平板上所有生長菌落所占相對比例來推斷，可分為大量、中等量、少量和個別。未檢出致病菌時，應報告“正常菌群”。

(三)常見病原菌

呼吸道感染的病原體較多，有細菌、真菌和病毒。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、A群鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、腦膜炎奈瑟菌、白喉棒狀桿菌、結核分枝桿菌、炭疽芽胞桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、百日咳桿菌、軍團菌等。

(四)臨床意義

下呼吸道感染包括肺炎和支氣管炎。近幾年來，由于各種原因，革蘭陰性桿菌、真菌、支原體、病毒等所致的下呼吸道感染呈上升趨勢。細菌性肺炎為下呼吸道感染最常見的類型，調查表明，由肺炎鏈球菌所致肺炎仍常見，由流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、MRSA和革蘭陰性桿菌所致肺炎比例明顯上升，軍團菌肺炎亦引起了人們的重視。在醫(yī)院中，革蘭陰性桿菌引起的感染占50%以上，成為醫(yī)院感染的主要病原體，—些條件致病菌和耐藥菌成為醫(yī)院內(nèi)肺炎的主要致病菌，痰標本的細菌學檢查對呼吸道感染的診斷有重要意義。下呼吸道的痰是無菌的，但咳出時需經(jīng)口腔，常可帶有上呼吸道的正常寄生菌，故采集痰液標本時要注意采取來自于下呼吸道合格的標本，提高檢出率和陽性的正確率。