二、水和鈉代謝失調(diào)

在體液代謝中，水與鈉的關(guān)系十分密切，共同維持細胞外液的容量和滲透壓的平衡，鈉還能影響神經(jīng)－肌肉、心肌的興奮性。任何能使水和鈉攝入、排出或分布異常的因素，均可導致水和鈉代謝失調(diào)，臨床常見的有缺水與缺鈉、水中毒兩類情況。

(一)缺水與缺鈉

缺水與缺鈉又依據(jù)二者缺少的比例分為等滲性缺水、高滲性缺水和低滲性缺水三種，其中等滲性缺水最常見。

Ⅰ．等滲性缺水

等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，系指水和鈉成比例喪失，血清鈉和細胞外液滲透壓維持在正常范圍。

【病因】

1．消化液急性喪失　如大量嘔吐、腹瀉和腸瘺等。

2．體液喪失在第三間隙　如急性腸梗阻、急性腹膜炎、大面積燒傷早期等。

【病理生理】

等滲性缺水可造成細胞外液量(包括循環(huán)血量)的迅速減少。由于液體喪失為等滲性，細胞內(nèi)、外液的滲透壓無明顯變化，細胞內(nèi)液無須向細胞外液轉(zhuǎn)移以代償細胞外液的喪失，故細胞內(nèi)液量并不發(fā)生變化。但若此類液體喪失持續(xù)時間長久，細胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨細胞外液共同喪失進而出現(xiàn)細胞內(nèi)缺水。機體對等滲性缺水的代償機制是細胞外液量減少，刺激腎入球小動脈壁的壓力感受器及遠曲腎小管致密斑的鈉感受器，引起腎素－ADS系統(tǒng)興奮，ADS的分泌增加，促進遠曲小管對鈉和水的再吸收，從而代償性地使細胞外液量得以恢復。

【臨床表現(xiàn)】

1．輕度　患者有口渴、皮膚和黏膜干燥、皮膚彈性差、尿量減少、惡心、嘔吐、厭食、頭昏等缺水和缺鈉癥狀，此時喪失體液量為體重的2%～4%。

2．中度　此時喪失體液量為體重的4%～6%，上述缺水癥狀進一步加劇。當短期內(nèi)體液喪失超過體重的5%時，患者可表現(xiàn)出心率增快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)或降低、肢端濕冷等血容量不足表現(xiàn)。

3．重度　當體液喪失超過體重的6%時，即可有休克和酸中毒表現(xiàn)。

【實驗室及其他檢查】

可有紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容均增高等血液濃縮表現(xiàn)，血清鈉濃度正常，尿比重升高等。

【治療要點】

1．首先應(yīng)去除導致水和鈉代謝失調(diào)的原因，再根據(jù)水和鈉失調(diào)的類型給予相應(yīng)處理。

2．一般用平衡鹽溶液或等滲鹽水糾正。平衡鹽溶液的組成為等滲鹽水或林格液2份+1．25%碳酸氫鈉溶液或1．86%乳酸鈉1份，因此又稱2∶1液，因其成分比等滲鹽水更接近血漿，故可大量使用。另外，平衡鹽溶液還含有堿性物質(zhì)，有助于糾正酸中毒。

【護理評估】

1．健康史　了解患者是否存在鈉攝入不足，如進食、進水受限;有無排出過多如大面積燒傷、高熱、大汗;有無長期胃腸減壓，反復嘔吐或慢性腸瘺等大量消化液流失;失水失鈉后處理是否合理;患者的重要器官有無功能障礙的病史。

2．身體評估　有無惡心、嘔吐、厭食、乏力、軟弱等癥狀;有無口渴、尿少、皮膚彈性下降，口唇黏膜干燥、眼窩下陷;是否有體溫過高或降低，脈搏、心率增快及血壓下降等;有無精神、其他意識改變;有無應(yīng)用利尿劑或瀉劑等。

3．實驗室及其他檢查　有無紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容升高，血生化檢查、Na⁺、Cl^－濃度有無明顯增高或減少，尿比重有無增高或降低等。

4．心理及社會評估體液失衡大多有誘發(fā)因素或原發(fā)疾病，這樣在原發(fā)疾病以并發(fā)癥出現(xiàn)的體液失衡，使病情加重或復雜化，容易引起患者和家屬的焦慮、恐懼。同時患者和家屬對疾病及伴隨癥狀的認識程度以及經(jīng)濟支持能力，也影響患者的心理反應(yīng)。

【常見護理診斷/問題】

1．體液不足　與水分攝入不足、體液丟失過多和第三間隙積液等有關(guān)。

2．有皮膚完整性受損的危險　與組織灌流不足、皮下水腫和長時間臥床皮膚受壓等有關(guān)。

3．有受傷的危險　與感覺減退、意識障礙、血壓降低或血壓不穩(wěn)等有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　低血容量性休克。

【護理目標】

患者體液恢復平衡，無缺水與缺鈉的癥狀和體征;皮膚黏膜保持完整，未出現(xiàn)破潰或褥瘡;未出現(xiàn)受傷情況;低血容量性休克得到預防或被及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。

【護理措施】

1．生活護理　指導患者注意臥床休息，在病情穩(wěn)定時可適當活動，避免意外受傷。能進食者給予高熱量、高維生素飲食;對禁食、胃腸減壓者注意口腔護理。

2．用藥護理

(1)原發(fā)病治療　積極治療原發(fā)病，配合醫(yī)生采取有效防治措施積極處理原發(fā)疾病。

(2)液體療法　是通過補液來防治體液失衡和供給營養(yǎng)物質(zhì)的方法。一般包括補多少(補液總量)、補什么(液體種類)、怎樣補(補液方法)、補得如何(療效觀察)四個方面。

補液總量:包括生理需要量、已經(jīng)喪失量和繼續(xù)喪失量。①生理需要量:成人每日可補水分2 000～2 500 mL。②已經(jīng)喪失量:是指從發(fā)病到就診時累計已經(jīng)損失的體液總量?？砂慈彼潭?、缺鈉程度估計，一般在第1天只補給全量的1/2，第2、3天再補其余的1/2。③繼續(xù)喪失量:指入院后治療過程中非生理性的體液丟失量。如發(fā)熱患者，體溫每升高1℃，每日每千克體重皮膚蒸發(fā)水分增加3～5 mL;如出汗、大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時約丟失低滲液體1 000 mL;氣管切開患者的呼吸中失水是正常人的2～3倍，800～1 000 mL;其他，如嘔吐、腸瘺、滲液等。一般按前一日的實際喪失量補充。首日補液是治療的關(guān)鍵，以后根據(jù)機體代償能力和治療反映加以調(diào)整。

液體種類:①生理需要量:一般補5%葡萄糖鹽水500～1 000 mL，其余補5%～10%葡萄糖溶液1 500 mL;10%氯化鉀溶液20～30 mL。②已經(jīng)喪失量:根據(jù)缺水性質(zhì)配置。③繼續(xù)喪失量:根據(jù)實際丟失成分配置。如發(fā)熱、氣管切開患者主要補充5%葡萄糖溶液。消化液丟失一般可補林格溶液或平衡鹽溶液，但丟失量大或時間持久者，應(yīng)根據(jù)血清電解質(zhì)監(jiān)測加以配置。

補液原則:①先鹽后糖:一般先輸入電解質(zhì)溶液，然后補葡萄糖溶液。但高滲性缺水患者應(yīng)先輸入葡萄糖液。②先晶后膠:先輸入一些晶體液，使血液適當稀釋，然后輸膠體液，有利于微循環(huán)。③先快后慢:迅速改善缺水缺鈉狀態(tài)后，應(yīng)減慢滴速，防心肺負擔加劇。④尿暢補鉀:一般要求尿量在40 mL/h以上方可補鉀。

如果是低血容量性休克，大面積燒傷及緊急手術(shù)搶救的患者應(yīng)加快滴注速度，遵醫(yī)囑擴充血容量。但對心、肺等重要臟器功能障礙者或靜脈滴注高滲鹽水，或經(jīng)靜脈特殊用藥如鉀鹽、血管活性藥物等，都要控制滴速。成人靜脈滴注10%葡萄糖溶液不宜超過250 mL/h，大約是60滴/min。因為機體利用葡萄糖的速率是每千克體重每小時0．5 g，超過此值就會形成滲透性利尿。

3．病情及療效觀察　①記錄液體出入量，準確記錄24 h出入量供臨床醫(yī)師參考，及時調(diào)整補液方案;②保持輸液通暢;③心肺功能監(jiān)測在快速或大量輸液時，如患者心率增快、頸靜脈怒張、呼吸短促、咳血性泡沫痰，兩肺有濕性啰音等，是心力衰竭與肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)立即減慢或停止輸液并及時報告醫(yī)生;④治療效果:如精神狀況，煩躁、萎靡者的好轉(zhuǎn)情況，缺水征象，如口渴、皮膚彈性等表現(xiàn)恢復程度，生命體征是否平穩(wěn)，血尿液有關(guān)檢查結(jié)果是否恢復正常等。

4．心理護理　主動和患者及家屬交談，了解其焦慮和恐懼的程度，關(guān)心理解各種情緒變化，幫助患者及家屬緩解壓力，減輕其焦慮心理。

Ⅱ．高滲性缺水

高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。系指水和鈉同時丟失，但失水多于失鈉，血清鈉高于正常(＞150 mmol/L)，細胞外液滲透壓增高。

【病因】

1．水分攝入不足　如過分限制水入量、長期禁飲食、食管癌不能飲水、昏迷未能補水、高溫環(huán)境作業(yè)得不到飲水等。

2．水分喪失過多　如高熱、大量出汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病患者的高滲性利尿或大量使用滲透性利尿劑等。

【病理生理】

由于失水大于失鈉，細胞外液成高滲狀態(tài)，細胞內(nèi)液向細胞外液轉(zhuǎn)移，導致細胞內(nèi)、外液量都有減少，缺水嚴重時，腦細胞可因缺水引發(fā)功能性障礙而出現(xiàn)嚴重后果。機體對高滲性缺水的代償機制是:高滲狀態(tài)刺激位于視丘下部的口渴中樞，患者感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低細胞外液滲透壓。另外，細胞外液的高滲狀態(tài)可以起ADH分泌增多，使腎小管對水的再吸收增加，尿量減少，也可使細胞外液的滲透壓降低。若未能及時祛除病因，缺水加重，致循環(huán)血量顯著減少，又會引起ADS分泌增加，加強對鈉和水的再吸收，以維持血容量。

【臨床表現(xiàn)】

1．輕度　缺水量占體重的2%～4%，除口渴外，無其他臨床癥狀。

2．中度　缺水量占體重的4%～6%，極度口渴，并伴有煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少等表現(xiàn)。

3．重度　缺水量占體重的6%以上，除上述癥狀外，可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)。

【實驗室及其他檢查】

可有血液濃縮表現(xiàn)、血清鈉超過150 mmol/L、尿比重超過1．020等。

【治療要點】

首先應(yīng)去除導致水和鈉代謝失調(diào)的原因，用5%葡萄糖溶液或0．45%氯化鈉溶液糾正，但因體內(nèi)實際存在缺鈉，故應(yīng)動態(tài)觀察血清鈉濃度，必要時適量補鈉。

【護理】

參考等滲性缺水。

Ⅲ．低滲性缺水

低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。系指水和鈉同時喪失，但失水少于失鈉，血清鈉低于正常(＜135 mmol/L)，細胞外液滲透壓降低。

【病因】

1．消化液的持續(xù)喪失:如長期胃腸減壓、反復嘔吐或慢性腸瘺。

2．大面積創(chuàng)面的慢性滲液。

3．鈉喪失過多:如使用排鈉利尿劑依他尼酸、氯噻酮等。

4．鈉補充不足:如治療等滲性缺水時過多地補充水分而忽略鈉的補充。

【病理生理】

由于體內(nèi)失鈉多于失水，細胞外液呈低滲狀態(tài)，機體減少ADH分泌，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，于是尿量增多，細胞間液進入細胞內(nèi)，循環(huán)血量減少。血容量下降又會刺激垂體后葉，使ADS分泌增多，水再吸收增加，出現(xiàn)少尿。如血容量繼續(xù)減少，上述代償功能無法維持血容量時，將出現(xiàn)休克，因大量失鈉而導致的休克又稱為低鈉性休克。

【臨床表現(xiàn)】

1．輕度　血清鈉130～135 mmol/L，出現(xiàn)疲乏、頭暈、手足麻木等癥狀，尿中鈉含量減少;缺鈉量約0．5 g/kg。

2．中度　血清鈉120～130 mmol/L，除上述癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈搏細速、視物模糊、血壓不穩(wěn)或下降、脈壓變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒、尿量減少等表現(xiàn)，尿中幾乎不含鈉和氯;缺鈉量為0．5～0．75 g/kg。

3．重度　血清鈉低于120 mmol/L，常有休克癥狀，并可伴肌肉痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失、木僵、驚厥或昏迷等表現(xiàn);缺鈉量為0．75～1．25 g/kg。

【治療要點】

首先應(yīng)去除導致水和鈉代謝失調(diào)的原因，輕度者補充生理鹽溶液即可。中、重度者先輸晶體溶液(如平衡鹽溶液、等滲鹽水)和膠體溶液(如羥乙基淀粉、右旋糖酐或血漿)，補充血容量，再給予高滲鹽水(5%氯化鈉)，以恢復細胞外液的滲透壓，使水從水腫的細胞中外移。

【護理】

參考等滲性缺水。

(二)水中毒

水中毒又稱水潴留性低鈉或稀釋性低鈉血癥。系指總?cè)胨砍^了排出量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。依其發(fā)病過程的急緩分為急性水中毒和慢性水中毒，臨床上以急性水中毒較多見。

【病因】

1．各種原因?qū)е碌目估蚣に胤置谶^多。

2．腎功能不全，排尿能力降低。

3．攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液。

【臨床表現(xiàn)】

1．急性水中毒　起病急，因腦細胞腫脹可造成顱內(nèi)壓增高，引起頭痛、嗜睡、躁動、精神紊亂、譫妄，甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;嚴重者可合并急性腦疝，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征。

2．慢性水中毒　在原發(fā)病的基礎(chǔ)上逐漸呈現(xiàn)體重增加、軟弱無力、嘔吐、嗜睡、唾液和淚液增多等癥狀，一般無凹陷性水腫。

【實驗室及其他檢查】

可有紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容均降低等血液稀釋表現(xiàn)，血漿滲透壓降低，紅細胞平均容積增加和平均血紅蛋白含量降低，血清鈉降低等。

【治療要點】

首先應(yīng)祛除導致水和鈉代謝失調(diào)的原因，輕者，限制水分攝入即可;嚴重者，除禁止水分攝入外，還應(yīng)靜脈輸注高滲鹽水，以緩解細胞腫脹和低滲狀態(tài)，并酌情使用滲透性利尿劑(如20%甘露醇)，以促進水分的排出。

【護理評估】

1．健康史　了解患者有無急性腎衰竭、休克、心功能不全等疾病。有無大量攝入不含電解質(zhì)的液體或靜脈補充水分過多等情況。

2．身體評估　了解患者有無頭痛、惡心、嘔吐、躁動、譫妄、驚厥甚至昏迷。有無呼吸困難、缺氧。體重是否增加等。

3．實驗室及其他檢查　血電解質(zhì)測定及血常規(guī)檢查有無血鈉降低、血液稀釋現(xiàn)象。

4．心理及社會評估　由于腎衰竭等合并水中毒病情加重，同時頭痛、嘔吐等不適，患者擔心治療效果和預后可引起焦慮的心理反應(yīng)。家屬對疾病的認知程度和支持能力也會影響患者的心理狀態(tài)。

【常見護理診斷/問題】

1．體液過多　與攝入量超過排出量有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥　顱內(nèi)壓增高、肺水腫。

【護理目標】

患者體液量維持平衡，未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)和處理。

【護理措施】

1．生活護理　患者取舒適臥位，應(yīng)定時翻身，防止褥瘡發(fā)生。給予普食但應(yīng)限制飲水量。病情穩(wěn)定后可以下床活動。

2．用藥護理　對重癥水中毒者遵醫(yī)囑給予高滲溶液，如3%～5%氯化鈉溶液和利尿劑，如20%甘露醇和呋塞米等。

3．對癥護理?、賴栏裣拗扑臄z入量，每日限制攝水量在1 000 mL以下;②應(yīng)用透析療法以排除體內(nèi)過多的水分。

4．心理護理　護士耐心向患者說明病情狀況，治療效果，以緩解患者焦慮心情。同時主動關(guān)心愛護患者使其積極配合護理工作。

5．并發(fā)癥防治　嚴密觀察病情變化，及時評估患者腦水腫或肺水腫的進展程度。根據(jù)病情遵醫(yī)囑及時處理。

【健康教育】

告知患者及家屬出院后應(yīng)注意休息，進一步恢復身體健康狀況，同時應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，避免藥物對腎的毒性。定期到醫(yī)院復查。