二、特殊類型闌尾炎

一般成年人急性闌尾炎診斷多無困難，早期治療的效果非常好。如遇到嬰幼兒、老年人及妊娠婦女患急性闌尾炎時，診斷和治療均較困難，值得格外重視。

(一)新生兒急性闌尾炎

新生兒闌尾呈漏斗狀，開口大，引流通暢，不易發(fā)生由淋巴濾泡增生或者糞石所致闌尾管腔阻塞。因此，新生兒急性闌尾炎很少見。又由于新生兒不能提供病史，其早期臨床表現(xiàn)又無特殊性，僅有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和脫水等，發(fā)熱和白細胞升高均不明顯，因此術前難于早期確診，穿孔率可高達80%，死亡率也很高。診斷時應仔細檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，并應早期手術治療。

(二)小兒急性闌尾炎

小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護作用?；純阂膊荒芮宄靥峁┎∈?。其臨床特點:①病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀;②右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征;③穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。診斷小兒急性闌尾炎須仔細耐心，取得患兒的信賴和配合，再經(jīng)輕柔的檢查，左、右下腹對比檢查，仔細觀察病兒對檢查的反應，做出判斷。治療原則是早期手術，并配合輸液，應用廣譜抗生素等。因小兒常有高熱、嘔吐和腹瀉，易造成缺水、酸中毒，手術前應予以糾正，術后加強護理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

(三)妊娠期急性闌尾炎

較常見。尤其妊娠中期子宮的增大較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛部位也隨之上移。腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁腹膜，所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯;大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔內擴散。這些因素致使妊娠中期急性闌尾炎難于診斷，炎癥發(fā)展易致流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子生命安全。

治療:以早期闌尾切除術為主。妊娠后期的腹腔感染難以控制，更應早期手術。圍術期應加用黃體酮。手術切口須偏高，操作要輕柔，以減少對子宮的刺激。盡量不用腹腔引流。術后使用廣譜抗生素。加強術后護理。臨產(chǎn)期的急性闌尾炎如并發(fā)闌尾穿孔或全身感染癥狀嚴重時，可考慮經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術，同時切除病變闌尾。

(四)老年人急性闌尾炎

隨著社會老齡人口增多，老年人急性闌尾炎的發(fā)病率也相應升高。因老年人對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，所以主訴不強烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。又由于老年人動脈硬化，闌尾動脈也會發(fā)生改變，易導致闌尾缺血壞死。加之老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復雜嚴重。一旦診斷應及時手術，同時注意處理伴發(fā)的內科疾病。

(五)AIDS/HIV感染患者的闌尾炎

其臨床癥狀及體征與免疫功能正常者相似，但不典型，此類患者白細胞不高，常被延誤診斷和治療。B超或CT，檢查有助于診斷。闌尾切除術是主要的治療方法，強調早期診斷并手術治療，可獲較好的短期生存，否則穿孔率較高。因此，不應將AIDS和HIV感染者視為闌尾切除的手術禁忌證。

(六)慢性闌尾炎

慢性闌尾炎可分為兩種類型:

1．原發(fā)性慢性闌尾炎　其特點是起病隱匿，癥狀發(fā)展緩慢，病程持續(xù)較長，幾個月到幾年。病程無急性發(fā)作史，病程中也無反復急性發(fā)作的現(xiàn)象。

2．繼發(fā)性慢性闌尾炎　特點是首次急性闌尾炎發(fā)病后，經(jīng)非手術治療而愈或自行緩解，其后遺癥有臨床癥狀，久治不愈，病程中可再次或多次急性發(fā)作。

臨床表現(xiàn)主要是反復發(fā)作的右下腹不規(guī)則的疼痛，其特點是間斷性隱痛或脹痛，時重時輕，部位比較固定。多數(shù)患者在飽餐、運動和長期站立后，誘發(fā)腹痛發(fā)生。病程中可能有急性闌尾炎的發(fā)作?；颊叱ＳX輕重不等的消化不良、胃納不佳。右下腹部壓痛是唯一的體征，其特點為一般范圍較小，位置恒定，重壓時才能出現(xiàn)，無肌緊張和反跳痛，一般無腹部包塊，但有時可觸到脹氣的盲腸。胃腸鋇餐和纖維結腸鏡檢查有一定幫助。

手術治療是唯一有效的方法，對診斷可疑的患者或有嚴重重要器官功能不全的高齡患者，應暫行非手術治療，注意觀察。

思考與練習

一、A1型題

1．腹外疝最重要的發(fā)病原因是(　　)

A．慢性咳嗽　　　　　　　　　　　　　　B．長期便秘

C．排尿困難　　　　　　　　　　　　　　D．腹壁有薄弱點或腹壁缺損

E．經(jīng)常從事導致腹內壓增高的工作

2．絞窄疝與嵌頓疝的主要區(qū)別在于(　　)

A．疝塊的大小　　　　　　　　　　　　　B．疝內容物能否回納

C．有無腸梗阻表現(xiàn)　　　　　　　　　　　D．疝塊有無壓痛

E．疝內容物有無血運障礙

3．腹外疝內容物最常見的是(　　)

A．小腸　　　　　　　　　　　　　　　　B．盲腸

C．大網(wǎng)膜　　　　　　　　　　　　　　　D．闌尾

E．膀胱

4．容易發(fā)生嵌頓的腹外疝是(　　)

A．易復性疝　　　　　　　　　　　　　　B．腹股溝直疝

C．股疝　　　　　　　　　　　　　　　　D．切口疝

E．難復性疝

5．患者，男，69歲，右側腹股溝斜疝嵌頓2 h，經(jīng)手法復位成功。留院觀察重點是(　　)

A．疝塊有無再次嵌頓　　　　　　　　　　B．呼吸、脈搏、血壓

C．腹痛、腹膜刺激征　　　　　　　　　　D．嘔吐、腹脹、發(fā)熱

E．疝塊部位紅、腫、痛

6．胃十二指腸潰瘍穿孔最重要的診斷依據(jù)是(　　)

A．腹肌緊張　　　　　　　　　　　　　　B．上腹劇烈疼痛

C．X射線見膈下游離氣體　　　　　　　　 D．腸鳴音減退

E．惡心、嘔吐

7．胃十二指腸潰瘍病急性大出血的主要臨床表現(xiàn)是(　　)

A．腹肌緊張　　　　　　　　　　　　　　B．嘔吐宿食

C．上腹部劇烈疼痛　　　　　　　　　　　D．嘔血或黑便

E．全身中毒癥狀

8．胃大部切除后第1天應注意觀察的并發(fā)癥是(　　)

A．吻合口破裂　　　　　　　　　　　　　B．吻合口出血

C．吻合口梗阻　　　　　　　　　　　　　D．十二指腸殘端瘺

E．傾倒綜合征

9．胃潰瘍合并幽門梗阻患者的術前準備，下列哪項可減輕胃黏膜水腫(　　)

A．術前數(shù)日每晚用溫等滲鹽水洗胃　　　　B．糾正脫水

C．糾正堿中毒　　　　　　　　　　　　　D．術前給予流質飲食

E．術前晚灌腸

10．對胃十二指腸潰瘍急性大出血的非手術治療護理，下列哪項措施不妥(　　)

A．定時觀察脈搏、血壓　　　　　　　　　B．記錄嘔血或便血量

C．快速輸血，使血壓高于正常值　　　　　D．臥床休息

E．暫禁食

11．患者，男，37歲，患胃潰瘍9年余。行比爾羅特Ⅱ式胃大部分切除術后第5 d，突發(fā)右上腹劇痛，腹部有明顯壓痛、反跳痛和腹肌緊張。首先考慮并發(fā)了(　　)

A．吻合口出血　　　　　　　　　　　　　B．急性輸入襻梗阻

C．傾倒綜合征　　　　　　　　　　　　　D．吻合口梗阻

E．十二指腸殘端破裂

12．患者，男，62歲，患十二指腸潰瘍8年余。行迷走神經(jīng)干切斷術，術后第5 d，已拔除胃管，今晨進食后出現(xiàn)上腹不適、飽脹、嘔吐膽汁和食物。X射線造影見胃擴張，大量潴留、無排空?？紤]并發(fā)了(　　)

A．腹瀉　　　　　　　　　　　　　　　　B．胃潴留

C．輸入襻梗阻　　　　　　　　　　　　　D．胃小彎壞死穿孔

E．吻合口梗阻

13．診斷急性闌尾炎最有意義的體征是(　　)

A．結腸充氣試驗陽性　　　　　　　　　　B．閉孔肌試驗陽性

C．右下腹固定壓痛點　　　　　　　　　　D．直腸指診右前方有觸痛

E．闌尾穴壓痛陽性

14．下列哪項易發(fā)生轉移性右下腹痛(　　)

A．急性膽囊炎　　　　　　　　　　　　　B．急性闌尾炎

C．胃十二指腸潰瘍穿孔　　　　　　　　　D．急性胰腺炎

E．右輸尿管結石

15．診斷慢性闌尾炎，下列哪一項最重要(　　)

A．慢性右下腹隱痛史　　　　　　　　　　B．有過典型的急性發(fā)作病史

C．右下腹有輕度壓痛　　　　　　　　　　D．X射線鋇餐檢查闌尾未顯影

E．排除闌尾以外疾病的可能

16．急性闌尾炎最嚴重的并發(fā)癥是(　　)

A．闌尾穿孔腹膜炎　　　　　　　　　　　B．門靜脈炎

C．膈下膿腫　　　　　　　　　　　　　　D．盆腔膿腫

E．腸間膿腫

17．女性，69歲，因回腸瘺需行腹腔灌洗及負壓引流?；颊咴诠嘞吹葷B鹽水過程中突發(fā)心悸、畏寒、面色蒼白，此時護理人員應(　　)

A．減慢灌洗速度　　　　　　　　　　　　B．立即停止灌洗

C．改等滲鹽水為高滲鹽水　　　　　　　　D．快速將剩余液體注入后囑患者平臥

E．將灌洗液抽出

18．患者，男，60歲，暴飲暴食后出現(xiàn)上腹陣發(fā)性疼痛，并伴有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，肛門停止排氣，患者半年前曾做闌尾切除術。體檢:腹脹，見腸型;腹軟，輕度壓痛，腸鳴音亢進。下列哪項護理措施是錯誤的(　　)

A．取半臥位　　　　　　　　　　　　　　B．胃腸減壓

C．禁軟食　　　　　　　　　　　　　　　D．可給予嗎啡止痛

E．防治感染和重度

19．機械性腸梗阻的主要表現(xiàn)是(　　)

A．持續(xù)腹痛　　　　　　　　　　　　　　B．腸鳴音亢進

C．嘔吐呈溢出性　　　　　　　　　　　　D．腹脹明顯

E．有壓痛的腫塊

20．對診斷腸梗阻有重要意義的體征是(　　)

A．腸鳴音亢進，有氣過水聲及金屬音　　　B．腹部膨隆

C．腹部壓痛及反跳痛　　　　　　　　　　D．移動性濁音

E．腹肌緊張

二、案例分析

患者，男，34歲，2年前左腹股溝出現(xiàn)約3 cm×4 cm大小的腫塊，站立或咳嗽時出現(xiàn)，平臥后消失，2年來腫塊逐漸增大至8 cm×6 cm大小，腫塊突出時感下腹墜脹，隱痛。體檢發(fā)現(xiàn)左腹股溝可見一8 cm×6 cm大小的腫塊，質軟、入陰囊、不能回納。問:

1．根據(jù)病史，該患者的診斷可能是什么?

2．對其進行手術時，其手術前后的護理要點是什么?

3．如何做好患者出院時的健康指導?

(寇應琳)