四、膽道蛔蟲病

膽道蛔蟲病是指腸道蛔蟲上行鉆入膽道所引起的一系列臨床癥狀，是常見的急腹癥之一;發(fā)病對象多見于兒童和青少年，發(fā)病率農村高于城市。隨著衛(wèi)生設施的逐步改善，腸道蛔蟲病的減少，使本病的發(fā)病率也明顯下降，大多數(shù)患者經非手術治療痊愈。

【病因】

蛔蟲寄生在小腸中下段內，喜歡堿性環(huán)境，且具有鉆孔癖性。當各種原因如發(fā)熱、饑餓、驅蟲不當、飲食不節(jié)、消化功能紊亂等蛔蟲寄生環(huán)境改變，蛔蟲則向上竄動鉆入十二指腸，經十二指腸的膽管開口處鉆入膽道，引起膽道不完全性梗阻和Oddi括約肌痙攣而出現(xiàn)典型表現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀

(1)腹痛　患者突然感到劍突下或上腹部陣發(fā)性鉆頂樣絞痛，可向右肩背部放射。發(fā)病時輾轉不安，痛苦呻吟，大汗淋漓;疼痛可反復發(fā)作，持續(xù)時間不一;也可突然自行緩解，間歇期可全無癥狀，如同正常人。

(2)惡心、嘔吐　疼痛時伴惡心、嘔吐，少數(shù)患者可嘔出蛔蟲。

(3)畏寒、高熱、黃疸　當患者合并膽道梗阻繼發(fā)感染時可出現(xiàn)畏寒、高熱、黃疸等。

2．體征　單純性膽道蛔蟲病者體征輕，表現(xiàn)為腹軟、劍突偏右處僅有輕壓痛，其最大特點是體征與癥狀不相符合，即劇烈的腹痛與較輕的腹部體征不相稱，所謂“癥征不符”。當合并梗阻感染時可觸及腫痛的膽囊與肝。如出現(xiàn)胰腺炎、肝膿腫時，可出現(xiàn)相應體征。

【實驗室及其他檢查】

1．實驗室檢查

(1)血象　白細胞計數(shù)升高，嗜酸性粒細胞升高，如合并膽道感染時，嗜中性粒細胞比例增高。

(2)大便　查找蛔蟲蟲卵。

2．影像學檢查

(1)B超　是診斷本病的首選方法，可顯示膽道內有平行強光帶及蛔蟲影。

(2)ERCP　可在膽道下段發(fā)現(xiàn)蛔蟲，并可在鏡下鉗夾取出蛔蟲。

【治療要點】

以非手術治療為主，無效或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時考慮手術治療。

1．非手術治療

(1)解痙止痛　遵醫(yī)囑給予阿托品(0．5 mg，皮下注射)或山莨菪堿(654－2)(5～10 mg肌內注射)等止痛解痙藥。必要時可加用哌替啶(25～50 mg，肌內注射)治療。但禁止單獨使用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣，用藥過程中注意觀察療效和不良反應。

(2)抗感染　遵醫(yī)囑使用有效抗生素預防和控制感染。

(3)利膽驅蟲?、俜檬炒?、烏梅湯:有止痛作用。因蛔蟲喜歡堿性環(huán)境，酸性環(huán)境不利于蛔蟲活動，故疼痛發(fā)作時，用食醋、烏梅湯可使蛔蟲靜止，通過減輕刺激達到止痛的目的。②氧氣經胃管注入:有驅蟲和鎮(zhèn)靜作用。③服用驅蟲藥物:當患者癥狀緩解后服用驅蟲藥行驅蟲治療。常用驅蟲藥物有驅蟲凈、哌嗪(驅蛔靈)、左旋咪唑等，于清晨空腹或晚上臨睡前服藥。服藥后觀察排蟲情況，并繼續(xù)服用利膽藥物2周，利于蟲體殘骸排出。

2．手術治療　常用手術方式有膽總管切開探查術、T形管引流手術。

【護理評估】

1．健康史　了解患者有無發(fā)熱、饑餓、驅蟲不當、飲食不節(jié)、消化功能紊亂等蛔蟲寄生環(huán)境改變的因素;詢問患者既往有無腸道蛔蟲病，以及類似發(fā)病情況。

2．身體評估　檢查腹部體征，了解與癥狀是否符合。

3．實驗室及其他檢查　了解B超及ERCP檢查的結果，B超是否顯示膽道內有平行強光帶及蛔蟲影。

4．心理及社會評估　患者是否因疼痛引起煩躁不安、焦慮等心理反應，了解患者及家屬對疾病的認知情況。

【常見護理診斷/問題】

1．疼痛　與蛔蟲鉆入膽道導致Oddi括約肌痙攣有關。

2．知識缺乏　與患者缺乏飲食衛(wèi)生保健知識有關。

3．體溫過高　與繼發(fā)膽道感染有關。

【護理目標】

患者疼痛減輕或緩解，具備良好的飲食衛(wèi)生保健知識，體溫恢復正常。

【護理措施】

1．生活護理

(1)休息與體位　疼痛發(fā)作期協(xié)助患者臥床休息，并幫助采取舒適的體位，大量出汗時及時協(xié)助患者更衣。

(2)飲食與營養(yǎng)　患者疼痛發(fā)作期暫禁食，遵醫(yī)囑及時補充液體與電解質，維持水、電解質及酸堿平衡。疼痛間歇期，鼓勵患者合理飲食，保證足夠水分攝入。

2．心理護理　評估患者的心理狀態(tài)，多與患者溝通，對患者給予精神上的鼓勵和支持，消除患者的緊張心理，使其更好的配合檢查與治療。

3．病情觀察　密切觀察患者體溫、腹痛部位及性質、黃疸等情況，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并積極配合處理。

4．對癥護理　減輕或控制疼痛，對疼痛患者應指導其采用舒適體位并做深呼吸運動，同時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。

5．用藥護理　遵醫(yī)囑抗感染、利膽驅蟲等。

【健康教育】

指導患者養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習慣，告知患者不喝生水，餐前便后洗手，蔬菜洗凈、煮熟，水果洗凈削皮，生菜、熟食分開清洗準備。

思考與練習

一、A1型題

1．大便帶血，便時、便后劇痛，應考慮(　　)

A．血栓性外痔　　　　　　　　　　　　B．肛裂

C．肛瘺　　　　　　　　　　　　　　　D．內痔

E．直腸肛周膿腫

2．內痔的早期癥狀是(　　)

A．便秘　　　　　　　　　　　　　　　B．痔塊脫出

C．便后疼痛　　　　　　　　　　　　　D．無痛性便血

E．分泌黏液

3．便后出血且長時間行走有軟塊從肛門脫出，應考慮(　　)

A．肛裂　　　　　　　　　　　　　　　B．外痔

C．直腸脫垂　　　　　　　　　　　　　D．直腸癌

E．三期內痔

4．肛裂的主要特點是(　　)

A．無痛性便血　　　　　　　　　　　　B．肛門部墜脹感

C．肛門部有膿性分泌物　　　　　　　　D．疼痛性便血

E．腹瀉

5．內痔的大便特點為(　　)

A．黏液血便　　　　　　　　　　　　　B．便后滴血

C．果醬樣糞便　　　　　　　　　　　　D．陶土樣糞便

E．柏油樣糞便

6．直腸癌手術前準備最重要的是(　　)

A．輸血以糾正貧血　　　　　　　　　　B．充分的腸道準備

C．術日晨放置尿管及胃管　　　　　　　D．備皮

E．高熱、高蛋白飲食

7．關于結腸癌術后護理不正確的是(　　)

A．嚴密監(jiān)測生命體征　　　　　　　　　B．禁食、胃腸減壓

C．記錄24 h出入液量　　　　　　　　　D．腸蠕動恢復后可試進飲食

E．灌腸以保持大便通暢

8．下列哪一種情況不宜做直腸指診(　　)

A．外痔　　　　　　　　　　　　　　　B．內痔出血

C．直腸脫垂　　　　　　　　　　　　　D．肛裂

E．復雜性肛瘺

9．下列關于肛門坐浴的作用，錯誤的是(　　)

A．有止血作用　　　　　　　　　　　　B．清潔作用

C．促進炎癥吸收　　　　　　　　　　　D．緩解肛門括約肌痙攣

E．能增進局部血運

10．患者，男，57歲，半年前出現(xiàn)大便次數(shù)增多、膿血便，里急后重，肛門墜脹感，首先應做的檢查是(　　)

A．大便潛血試驗　　　　　　　　　　　B．乙狀結腸鏡

C．直腸鏡　　　　　　　　　　　　　　D．直腸指診

E．X射線鋇劑灌腸

11．患者，女，30歲，肛門脹痛，排尿困難6 d。畏寒、高熱，肛門未見明顯異常，直腸指檢:肛管左壁局限性隆起，壓痛明顯。關于對該患者的護理，以下錯誤的是(　　)

A．物理降溫　　　　　　　　　　　　　B．控制排便

C．1∶5 000高錳酸鉀坐浴　　　　　　　D．遵醫(yī)囑應用抗生素

E．囑患者多飲水

12．在我國，急性梗阻性化膿性膽管炎最常見的原因是(　　)

A．膽總管結石　　　　　　　　　　　　B．膽總管腫瘤

C．膽總管狹窄　　　　　　　　　　　　D．膽道蛔蟲

E．膽囊腫大壓迫

13．膽道疾病的首選的檢查方法是(　　)

A．CT　　　　　　　　　　　　　　　　B．B超

C．ERCP　　　　　　　　　　　　　　　D．PTC

E．MRI

14．急性梗阻性化膿性膽管炎的治療應(　　)

A．先搶救休克，后手術　　　　　　　　B．先手術，后搶救休克

C．邊搶救休克，邊手術　　　　　　　　D．搶救休克，應用大量抗生素

E．應用大量抗生素后手術

15．Charcot三聯(lián)征的典型表現(xiàn)次序為(　　)

A．寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、腹痛　　　　　　B．腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸

C．黃疸、寒戰(zhàn)、高熱、腹痛　　　　　　D．寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸

E．腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、高熱

16．膽道手術后T形管引流患者護理，下列哪一項不正確(　　)

A．留管7 d可以拔管　　　　　　　　　 B．妥善固定T形管

C．觀察24 h膽汁引流量　　　　　　　　D．拔管前須試行夾管1～2 d

E．必要時可用無菌鹽水沖洗導管

17．T形管拔除指征是(　　)

A．引流管通暢，膽汁顏色正常　　　　　B．引流膽汁量逐日減少

C．大便顏色正常，食欲好轉　　　　　　D．黃疸逐漸消退、無發(fā)熱、腹痛

E．造影無殘余結石，夾管后機體無異常變化

18．不是T形管引流目的的是(　　)

A．有利于膽汁引流　　　　　　　　　　B．防止膽道狹窄

C．防止膽汁滲漏　　　　　　　　　　　D．有利于傷口愈合

E．促進炎癥消退

19．膽囊結石出現(xiàn)膽絞痛是由于(　　)

A．膽囊形成急性炎癥　　　　　　　　　B．膽囊穿孔

C．結石阻塞膽囊管　　　　　　　　　　D．膽囊出血

E．結石進入膽總管

20．急性梗阻性化膿性膽管炎的表現(xiàn)是(　　)

A．Charcot三聯(lián)征　　　　　　　　　　 B．Charcot三聯(lián)征和休克

C．Charcot三聯(lián)征、抽搐和意識障礙　　 D．Charcot三聯(lián)征、休克和意識障礙

E．Charcot三聯(lián)征和DIC

21．膽道蛔蟲癥的腹痛特點是(　　)

A．上腹部刀割樣劇痛　　　　　　　　　B．劍突下陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛

C．右上腹持續(xù)性絞痛　　　　　　　　　D．右上腹持續(xù)性脹痛

E．臍周陣發(fā)性絞痛

22．膽道疾病腹痛劇烈與體征不相符的是(　　)

A．慢性膽囊炎　　　　　　　　　　　　B．急性膽囊炎

C．膽囊結石　　　　　　　　　　　　　D．膽道蛔蟲癥

E．膽總管結石

23．患者，男，34歲，明顯梗阻性黃疸1周，B超檢查膽總管及肝內膽管均不擴張，進一步檢查應選擇(　　)

A．放射性核素胰腺掃描　　　　　　　　B．逆行膽胰管造影術

C．十二指腸低張造影術　　　　　　　　D．腹腔鏡檢查

E．經皮肝穿刺膽囊造影術

24．患者，女，20歲，膽道手術后T形管引流2周，拔管前先試行夾管1～2 d，應注意觀察(　　)

A．體溫、血壓、意識　　　　　　　　　B．腹痛、血壓、體溫

C．腹痛、嘔吐、體溫　　　　　　　　　D．黃疸、血壓、意識

E．腹痛、體溫、黃疸

25．患者，男，30歲，膽總管切開取石后T形管引流，術后2周，T形管引流液每天200 mL，無腹脹、腹痛，體溫36．5℃，脈搏75次/min，血壓13．33/8．67 kPa(100/65 mmHg)。根據(jù)患者術后時間和病情表現(xiàn)，應考慮(　　)

A．帶T形管出院　　　　　　　　　　　　B．拔除T形管

C．繼續(xù)留置T形管1周　　　　　　　　　 D．繼續(xù)留置T形管2周

E．繼續(xù)留置T形管3周

二、案例分析

患者，女，60歲，有膽石癥病史，近兩天表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹疼痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。實驗室檢查:血白細胞20×10⁹/L，中性粒細胞比例增高。體檢:鞏膜黃染，體溫39℃，脈搏118次/min，血壓12/7 kPa(90/52．5 mmHg)，神情淡漠。醫(yī)療診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎。

1．急性梗阻性化膿性膽管炎最關鍵的治療方法是什么?

2．列出三個主要護理診斷及問題。

3．此患者術前主要護理措施應有哪些?

(王建英)