第六節(jié)　屈指肌腱損傷

【概述】

1983年，手外科國(guó)際聯(lián)合會(huì)第一次國(guó)際會(huì)議將指屈肌腱分為5區(qū)（圖69－12）。

圖69－12　指屈肌腱分區(qū)

1．Ⅰ區(qū)（腱末端區(qū)）　2～4指中節(jié)指骨或拇指近節(jié)指骨的中部，至末節(jié)指骨掌側(cè)基底指深屈肌腱或拇長(zhǎng)屈腱止點(diǎn)。此區(qū)內(nèi)只有一條屈肌腱，斷裂后可爭(zhēng)取一期修復(fù)，效果一般較好。

2．Ⅱ區(qū)（鞘管區(qū)）　又稱為無人區(qū)，從位于遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋平面至中節(jié)指骨中部，即指淺屈肌腱的止點(diǎn)處；在拇指是第一掌骨頭頸部至近節(jié)指骨中部。此區(qū)內(nèi)的指深、淺2條屈肌腱，并且堅(jiān)韌而狹窄的指纖維鞘管內(nèi)，較難處理，效果較差。

3．Ⅲ區(qū)（手掌區(qū)）　自腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣至屈指肌腱鞘管的近端。

4．Ⅳ（腕管區(qū)）　為狹窄的共同通路，有9條肌腱和正中神經(jīng)通過。9條肌腱在腕管內(nèi)排列成3層，淺層為中、環(huán)指的指淺屈肌腱；中間層為示、小指的指淺屈肌腱；深層為拇長(zhǎng)屈肌腱和4條指深屈肌腱。

5．Ⅴ區(qū)（前臂區(qū)）　從肌腱起始部至腕橫韌帶近側(cè)緣，此區(qū)肌腱修復(fù)后粘連較少，效果好。

【臨床表現(xiàn)和診斷】

1．外傷史　有明確的外傷史，多為開放性損傷。有時(shí)為閉合性損傷，比如手指突然鉤重物造成指深屈肌腱斷裂。

2．臨床表現(xiàn)及體征　最明顯的是所驅(qū)動(dòng)的關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)消失，活動(dòng)傷手時(shí)可能引起疼痛，在檢查指屈肌腱損傷時(shí)卻常常會(huì)出偏差。習(xí)慣上說“手指可以指路”，即手指的狀態(tài)可以提示損傷的結(jié)構(gòu)，一個(gè)手指的深、淺屈肌腱都斷裂時(shí)，手指處于非自然的過伸位置，與正常指比較將更加明顯（圖69－13，圖69－14）。用下幾種被動(dòng)的手法檢查可加以確定。

圖69－13　休息位時(shí)手指伸直位，指淺深肌腱均斷裂

圖69－14　休息位時(shí)手指屈曲位，屈指肌腱未斷裂

（1）手指活動(dòng)法　手指的主動(dòng)活動(dòng)通?？膳袛嗉‰斓墓δ芮闆r，當(dāng)固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)時(shí)，如果遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲，說明指深屈肌腱斷裂，在拇指應(yīng)穩(wěn)定拇指掌指關(guān)節(jié)來檢查；當(dāng)固定掌指關(guān)節(jié)時(shí)，如果近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)都不能主動(dòng)屈曲，提食指深和淺屈肌腱可能均已斷裂。證明單純指淺屈肌腱斷裂而指深屈肌腱完好的方法：保持傷指相鄰兩指處于完全伸直位，如果患指指淺屈肌腱斷裂，近側(cè)指間關(guān)節(jié)通常不能屈曲，但不適于食指。如果損傷位于腕部，即使有屈肌腱斷裂，指間關(guān)節(jié)仍能主動(dòng)屈曲，但力量減弱。

（2）伸屈腕法　被動(dòng)伸腕時(shí)，傷指不會(huì)出現(xiàn)正常的“腱固定”性屈指。同樣屈曲腕關(guān)節(jié)時(shí)，則傷指出現(xiàn)比正常手指更大的、無拮抗的過伸。

【治療】

1．手術(shù)目的、要求　任何部位的屈肌腱損傷都應(yīng)被修復(fù)，指深、淺屈肌腱同時(shí)損傷時(shí)，全部修復(fù)比單純修復(fù)指深屈肌腱效果好。損傷的腱鞘容易修復(fù)的就應(yīng)該修復(fù)腱鞘，修復(fù)時(shí)至少要保留屈肌腱鞘的A2（近節(jié)指骨體）和A4（中節(jié)指骨中部）滑車區(qū)域。手術(shù)目的是將肌腱斷端對(duì)合，或?qū)⒓‰於斯潭ㄓ卩徑募‰?、骨上，并在愈合期間保持其位置不變。

這要求縫線牢固縫合，斷端對(duì)合平滑且間隙最小，對(duì)肌腱血供干擾小、有足夠強(qiáng)度承受早期鍛煉。單股不銹鋼絲雖然具有最大的抗拉強(qiáng)度，但不易操作；可吸收線腸線類術(shù)后強(qiáng)度過早變?nèi)醪荒軕?yīng)用；編織的聚酯縫線效果較好?？p合方法常用的是改良Bunnell法、改良Kessler縫合法等（圖69－15），但應(yīng)牢記，沒有任何縫合材料或縫合方法可允許術(shù)后早期無限制地主動(dòng)活動(dòng)。在肌腱修復(fù)后的前10d，肌腱強(qiáng)度明顯減弱；10d后強(qiáng)度逐漸增加，術(shù)后10～12周可以在康復(fù)訓(xùn)練中施加相當(dāng)大的主動(dòng)用力。

圖69－15　常用肌腱縫合方法

2．屈肌腱修復(fù)的時(shí)機(jī)　能一期修復(fù)肌腱，不要延遲至二期再修復(fù)肌腱，延遲修復(fù)時(shí)可能需要肌腱移植。

3．縫合方法

（1）Ⅰ區(qū)　有止點(diǎn)殘端的，可直接縫合；若從止點(diǎn)撕脫，可用抽出鋼絲縫合法將近端拉至遠(yuǎn)側(cè)殘端，鋼絲在背側(cè)打結(jié)。

（2）Ⅱ區(qū)　對(duì)無人區(qū)的一期修復(fù)已被廣泛接受，失敗常常是由于滑車區(qū)粘連造成。此區(qū)在大多數(shù)情況下要同時(shí)修復(fù)腱鞘的缺損。

（3）Ⅲ區(qū)　所有肌腱均可一期修復(fù)。

（4）Ⅳ區(qū)　有條件的均應(yīng)一期修復(fù)，并通過“Z”形延長(zhǎng)縫合腕橫韌帶。

（5）Ⅴ區(qū)　修復(fù)效果較好，單純的掌長(zhǎng)肌腱撕裂可不修復(fù)。

術(shù)后以石膏托固定腕指關(guān)節(jié)屈曲位3～4周，術(shù)后2周拆線。