三、高滲性昏迷與酮癥酸中毒

(一)發(fā)病誘因

1．感染　是導致高滲性昏迷、酮癥酸中毒的常見誘因，以呼吸道、泌尿道、消化道感染最為常見。

2．胰島素使用不當　突然減量或隨意停用或胰島素失效，或因胰島素抵抗增強，均可誘發(fā)。

3．飲食失控　進食過多高糖、高脂肪食物或飲酒等。

4．應激　手術、外傷、麻醉、妊娠、腦血管意外、心肌梗死等。

5．精神因素　精神創(chuàng)傷、過度激動或勞累等。

6．升糖激素水平的影響　如甲亢、應用腎上腺皮質(zhì)激素治療等。

7．原因不明有10%～30%的患者突然發(fā)病，無明確的誘因。

(二)發(fā)病機制

1．胰島素缺乏或與胰島素作用相反的激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素增多加重了代謝紊亂，使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內(nèi)經(jīng)β氧化酶產(chǎn)生的酮體大量增加。

2．糖異生加強，三羧酸循環(huán)停滯，血糖升高，酮體積聚。

3．大量有機酸積聚消耗了體內(nèi)堿貯備，并超過體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒，使動脈血pH值可以低于7．0。

4．尿滲透壓升高，大量水分、鈉、鉀、氯丟失，可達體液總量的10%～15%。

(三)臨床表現(xiàn)

1．糖尿病癥狀加重，煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食。

2．消化系統(tǒng)癥狀表要表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。

3．呼吸系統(tǒng)癥狀可有酸中毒時的呼吸深快，呈Kussmaul呼吸，動脈血pH值低于7．0時，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中有丙酮味(爛蘋果味)。

4．脫水癥狀表現(xiàn)，脫水量超過體重的5%時，尿量減少，皮膚黏膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達體重的15%以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷，即使合并感染體溫多無明顯升高。

5．神志狀態(tài)的表現(xiàn)有明顯個體差異，早期感頭暈、頭痛、精神委靡;逐漸可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷，經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。

6．其他表現(xiàn)還可有廣泛劇烈的腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥，多因脫水而出現(xiàn)。

(四)治療原則

1．補液　應迅速補足液量，糾正失水，并糾正血漿高滲狀態(tài)，改善體液循環(huán)和機體應激狀態(tài)。補液速度一般應先快后慢，以盡快補充血容量，改善循環(huán)和腎功能。要根據(jù)血壓、心率、末梢循環(huán)狀態(tài)，決定補液量及速度，對老年病人和心功能不全者輸液速度不宜過快，宜在中心靜脈壓監(jiān)測下調(diào)節(jié)輸液速度，防止出現(xiàn)心力衰竭。一般失水常可達到體重的10%，24h補液量應在4～6L，前4h是治療的關鍵，常補液1～2L，以后每5～6h約補液1L。

2．胰島素治療?、僬_使用胰島素，包括胰島素的劑型、用量、速度等，一般酮癥酸中毒時只能用短效胰島素，不可使用中效或長效胰島素。②主張采用小劑量胰島素療法，4～6U/h，一般不需給予胰島素沖擊量，但有人認為若血糖很高＞33．3mmol/L，可給予首次沖擊量。③控制降血糖速度，不宜過快，治療中應每2h測血糖1次，根據(jù)血糖、尿糖檢測結果調(diào)節(jié)胰島素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反彈。④血糖＜13．9mmol/L，可將胰島素減為2～4U/h，并改為5%葡萄糖輸入，胰島素與葡萄糖之比為1∶(2～4)。⑤如果病情穩(wěn)定，液體量已經(jīng)補足，血壓正常，也可轉(zhuǎn)為皮下注射胰島素，在停止靜脈滴注胰島素前1h，皮下注射短效胰島素一次，使靜脈滴注胰島素與皮下注射胰島素有重疊過程，防止血糖反彈。⑥當血酮體正常而pH值仍低于正常，尿酮體仍陽性時，應繼續(xù)使用胰島素，同時輸入葡萄糖或進食，使代謝逐漸恢復正常。⑦高滲性昏迷者絕大多數(shù)為非胰島素治療的糖尿病病人，對胰島素的敏感性比酮癥酸中毒病人高，但嚴重的高血糖脫水癥時仍存在胰島素抵抗或不足，宜采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，當血糖下降至13．9mmol/L時，胰島素可改為皮下注射。

3．糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)　除病人有腎功能不全、無尿或高血鉀等暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人排尿后即可補鉀。若有高血鉀、尿閉則應嚴密觀察，一旦血鉀降低仍需補鉀，血鉀正常和飲食恢復后仍需口服補鉀3～4d。補堿過程中應嚴格控制補堿量以及補堿速度，5%碳酸氫鈉100～200mL稀釋成等滲溶液(1．4%)后在30～45min內(nèi)靜脈滴入，30min后再測血pH、CO₂Cp來決定是否再補堿。如pH值＞7．1、CO₂Cp＞11．2mmol/L(25Vol%)，無明顯酸中毒大呼吸，可暫不補堿。

4．去除誘因、防止并發(fā)癥?、俜乐胃腥?②注意腦水腫;③預防心力衰竭;④防治急性腎衰竭。

(五)監(jiān)測

1．酮癥酸中毒

(1)臨床表現(xiàn)?、俪Ｒ姲Y狀有食欲減退、惡心嘔吐、乏力、頭暈頭痛、腹痛、倦怠，還有誘發(fā)因素的表現(xiàn)，如感染時有發(fā)熱等。②體檢特點:脫水明顯，呼吸加快，可呈酸中毒深大呼吸，呼吸有酮臭味(爛蘋果味)，心跳加快;嚴重者可陷入昏迷狀態(tài)。

(2)實驗室檢查?、傺巧?，一般在16．7mmol/L，若大于33．3mmol/L則多伴有血漿高滲狀態(tài)。②酮體陽性，血酮體、尿酮體定性均為陽性。③血pH值及二氧化碳結合力減低可判定酸中毒的程度，當血pH值≤7．1或二氧化碳結合力小于10mmol/L時，為重度酸中毒;血pH值≤7．2或二氧化碳結合力在10～15mmol/L時，為中度酸中毒;血pH值＞7．2或二氧化碳結合力在15～20mmol/L時，為輕度酸中毒。④電解質(zhì)及其他生化指標測定，需檢測鉀、鈉、氯等離子濃度，血尿素氮、肌酐水平。

2．高滲性昏迷

(1)臨床表現(xiàn)?、俅蠖嘤刑悄虿∈?，也可有部分病人無糖尿病史。②1型糖尿病胰島素治療中斷，2型糖尿病感染應激為最常見的誘因;中老年2型糖尿病多因胰島素抵抗、糖尿病未控制，嚴重感染、胃腸病引起大量失水所致;糖尿病患者服用雙胍類藥物、休克、缺氧等均可誘發(fā)。③起病緩慢，常被忽視，有多飲、多尿、煩渴，有饑餓感，有胃腸病者可有腹痛、惡心等癥狀;以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，表現(xiàn)為神志淡漠、遲鈍、木僵、昏迷，尚可有局灶運動神經(jīng)元失常癥。

(2)實驗室檢查　①血糖升高，一般＞33．3mmol/L。②酮體陽性，血酮體＞2mmol/L，尿酮體定性為陰性或陽性。③血pH值正常或降低，二氧化碳結合力稍低于正常。④血漿滲透壓明顯升高，常＞350sOsm/L，血乳酸一般正常，可稍＞2mmol/L。⑤電解質(zhì)及其他生化指標測定:血鈉多增高，常＞145mmol/L，血鉀可低、正常或偏高。

(3)病情監(jiān)測

1)嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化　嚴重酸中毒可使外周血管擴張，導致低體溫和低血壓，并降低機體對胰島素的敏感性，故應監(jiān)測病人體溫和血壓的變化，及時采取措施。迅速大量補液不當時，還可發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快，特別是在昏迷好轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)，則提示輸液過量的可能，應立即減慢輸液速度并及時報告醫(yī)生，必要時可進行中心靜脈壓監(jiān)測。

2)嚴密觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔大小以及對光反射的動態(tài)變化:補充大量低滲溶液、補堿不當，都有發(fā)生腦水腫的可能。如病人經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清，而后又轉(zhuǎn)為昏迷，則要警惕腦水腫。

3)監(jiān)測尿量:尿量是衡量病人失水狀態(tài)和腎功能的簡明指標，當尿量＞40mL/h時，提示嚴重失水已改善。

4)觀察皮膚彈性，估計失水情況，正確記錄出入水量。監(jiān)測血糖、血酮、電解質(zhì)、血氣分析、血pH值，了解酸中毒情況。

5)注意并發(fā)癥護理:昏迷病人頭側向一邊，防止嘔吐物誤吸發(fā)生吸入性肺炎。按時翻身，防止褥瘡。

(錢巧慧)