第一節(jié)　急性心力衰竭

急性心力衰竭(心衰)是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織灌注不足和急性淤血的臨床綜合征，既往有無心臟病病史均可發(fā)生。臨床上以急性左心衰竭較為常見，由于心排量急劇減少使肺靜脈壓力突然升高，引起肺靜脈回流不暢而發(fā)生急性肺水腫或心源性休克。急性右心衰竭較為少見，是右心解剖或功能的突發(fā)異常使右心排血量急劇降低的臨床綜合征。多數(shù)為收縮性心力衰竭，舒張性心力衰竭少見。

(一)病因

1．慢性心力衰竭急性加重。

2．急性心肌損傷和(或)壞死?、偌毙怨诿}綜合征;②急性重癥心肌炎;③圍生期心肌病;④藥物所致的心肌損傷與壞死。

3．急性血流動力學障礙?、偌毙园昴ご罅糠戳骱?或)原有瓣膜反流加重;②高血壓危象;③重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄;④主動脈夾層;⑤心包填塞;⑥急性大塊肺梗死。

(二)病理生理機制

1．急性心肌損傷和壞死

(1)急性心肌梗死及缺血性損傷。

(2)慢性心功能不全，在誘因作用下急性加重。

2．血流動力學障礙

(1)心排血量(CO)下降，組織器官灌注不足，致微循環(huán)障礙，臟器功能障礙。

(2)左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓(PCWP)升高，發(fā)生急性肺水腫致低氧血癥、代謝性酸中毒。

(3)右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高，體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留等。

3．神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)激活　交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的興奮是機體在急性心衰時的一種保護性代償機制，但過度興奮會加重心肌損傷，心功能障礙和血流動力學紊亂，后者再刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS，形成惡性循環(huán)。

4．心腎綜合征　心功能衰竭和腎衰竭常并存，互為因果。

(三)臨床分類

國際上尚無統(tǒng)一的對急性心力衰竭的臨床分類，常根據(jù)病因、誘因、血流動力學與臨床特征進行分類。

1．急性左心衰竭?、俾孕乃ゼ毙允Т鷥敗＂诩毙怨跔顒用}綜合征。③高血壓急癥。④急性心瓣膜功能障礙。⑤急性重癥心肌炎和圍生期心肌病。⑥嚴重心律失常。

2．急性右心衰竭。

3．非心源性急性心力衰竭　①高心排血量綜合征。②嚴重腎臟疾病。③嚴重肺動脈高壓。④大塊肺梗死等。

(四)急性心力衰竭的監(jiān)測

1．心電圖　能提供心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死、陳舊性心肌梗死的病理性Q波、心律失常的類型及其嚴重程度。

2．胸部X射線　能顯示肺淤血和肺水腫的程度及心影大小和外形的改變，從而評估心臟功能狀態(tài)。

3．超聲心動圖　能提供心臟及心瓣膜的結構和功能情況并可測定左室射血分數(shù)(LVEF)。

4．動脈血氣分析　監(jiān)測動脈氧分壓(PaO₂)、二氧化碳分壓(PaCO₂)和血氧飽和度(SaO₂)，以評價氧含量和肺通氣功能及酸堿平衡狀態(tài)。

5．常規(guī)實驗室化驗　包括血常規(guī)和血生化，如電解質(zhì)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白(hs－CRP)。研究表明，hs－CRP對評價急性心衰患者的嚴重程度和預后有一定的價值。

6．心衰標志物　B型利鈉肽(BNP)及N末端B型利鈉肽原(NT－proBNP)已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是近幾年心衰臨床診斷上的一個重要進展。

7．心肌壞死標志物　可評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度，包括肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶同工酶(CK－MB)、肌紅蛋白。

8．有創(chuàng)血流動力學檢查　對血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且治療效果不理想的患者，可放置漂浮導管及外周動脈置管做血流動力學監(jiān)測，計算心臟指數(shù)(CI)及PCWP，直接反映左心功能。

(五)急性心力衰竭診斷和評估要點

1．應綜合病因、誘因、臨床表現(xiàn)及客觀檢查做出診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預后。

2．特異性的臨床表現(xiàn)，如急性左心衰因肺淤血引起的呼吸困難及嚴重者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。

3．BNP/NT－proBNP作為心衰的生物標志物，在急性左心衰診斷和鑒別診斷中價值肯定，對患者的危險分層和預后評估也有一定的臨床價值。

4．急性心衰病情嚴重程度分級有不同的方法。Killip法用于急性心衰嚴重性評價;Forrester法是用臨床特點和血流動力學特征分級;臨床程度分級則根據(jù)末梢循環(huán)和肺部聽診分級。

5．急性右心衰竭多由右心室梗死和急性大塊肺梗死引起。根據(jù)病史、癥狀、體征及客觀檢查可做出診斷。

(六)急性左心衰竭的治療

治療目標:控制病因、消除誘因，改善癥狀，穩(wěn)定血流動力學狀況，以增加CO和每搏量，降低PCWP和左房壓。

治療目的:降低住院期間和遠期死亡率。

急性左心衰竭的處理流程如下:

1．一般處理

(1)體位　半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量。

(2)四肢交換加壓　可降低心臟前負荷。

(3)吸氧　鼻導管或面罩吸氧6～8L/min，嚴重呼吸困難者采用呼吸機輔助通氣治療。

(4)出入量管理　嚴格限制水鈉出入量，保持每天出入量負平衡約500mL/d，3～5d后逐漸過渡到出入量平衡。

2．藥物治療

(1)鎮(zhèn)靜劑　嗎啡能減弱中樞交感沖動，擴張外周靜脈和小動脈。鎮(zhèn)靜作用可減輕病人躁動。通常采用2．5～5．0mg緩慢靜脈注射，亦可皮下或肌內(nèi)注射。

(2)支氣管解痙劑　氨茶堿0．125～0．25g靜脈注射(10min)，4～6h后可重復;或以0．25～0．5mg/(kg·h)靜脈滴注;二羥丙茶堿0．25～0．5g靜脈滴注。此類藥物不宜用于急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰及伴心動過速患者。

(3)利尿劑　首選呋塞米，靜脈注射20～40mg。對效果不佳及容量負荷過重者應加用噻嗪類和(或)醛固酮受體拮抗劑。聯(lián)合用藥，療效優(yōu)于大劑量單一利尿劑。

(4)血管擴張藥物　收縮壓水平是評估此類藥物是否適宜的重要指標。收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用;收縮壓在90～110mmHg之間的患者應謹慎使用;收縮壓＜90mmHg的患者應禁忌使用。主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP(rhBNP)、烏拉地爾、酚妥拉明。鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。

(5)正性肌力藥物?、傺蟮攸S類:能輕度增加CO和降低左心室充盈壓。對急性左心衰患者的治療有一定幫助。②多巴胺:個體差異較大，一般從小劑量開始逐漸增加劑量，短期應用。③多巴酚丁胺:短期應用可以緩解癥狀，但無證據(jù)表明對降低病死率有益，常見不良反應是心律失常，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。應用β受體阻滯劑的患者不推薦使用多巴酚丁胺和多巴胺。④磷酸二酯酶抑制劑:米力農(nóng)及氨力農(nóng)，常見不良反應有低血壓和心律失常。⑤左西孟旦:是一種鈣增敏劑，可明顯增加CO和每搏量，對冠心病患者不會增加病死率。

(七)急性右心衰竭的治療

1．右心室梗死伴急性右心衰竭

(1)擴容治療:在監(jiān)測的基礎上進行補液，直至PCWP上升至15～18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量在3500～5000mL。對于充分擴容而血壓仍低者，可給予血管活性藥物。如出現(xiàn)左心衰竭，應立即停止擴容治療。

(2)禁用利尿劑、嗎啡和血管擴張劑，避免進一步降低右心室充盈壓。

(3)如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴重左心室障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應考慮主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。

2．急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

(1)止痛:嗎啡或哌替啶肌內(nèi)注射。

(2)吸氧:氧濃度6～8L/min。

(3)溶栓治療:常用尿激酶或人重組組織性纖維酶原激活劑(rt－PA)。停藥后肝素抗凝治療5～7d，用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間，使之延長至正常對照的1．5～2．0倍。停藥后改用華法林口服數(shù)月。

(4)經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者如休克，若經(jīng)肺動脈造影證實為主肺動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可做介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急手術行肺動脈栓子摘除。

(八)非藥物治療

1．主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)　是一種有效改善心肌灌注，同時又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。

(1)IABP適應證?、偌毙孕募」Ｋ阑驀乐匦募∪毖l(fā)心源性休克，藥物治療不能糾正;②急性心肌梗死伴機械并發(fā)癥;③心肌缺血伴頑固性肺水腫。

(2)IABP的禁忌證　①存在嚴重的外周血管疾病;②主動脈瘤;③主動脈瓣關閉不全;④活動性出血或其他抗凝禁忌證;⑤嚴重血小板缺乏。

(3)IABP的撤除　血流動力學穩(wěn)定患者可撤除IABP，參考指征為:①CI＞2．5L/(min·m²);②尿量＞1mL/(kg·h);③血管活性藥物用量逐漸減少，同時血壓恢復較好;④呼吸穩(wěn)定，動脈血氣分析各項指標正常;⑤降低反搏頻率時血流動力學參數(shù)仍然穩(wěn)定。

2．機械通氣(PPV)　對常規(guī)氧療不能糾正的低氧血癥患者應及時行機械通氣治療。機械通氣方式有無創(chuàng)呼吸機輔助通氣和有創(chuàng)機械通氣兩種。

3．血液凈化治療　對出現(xiàn)高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對袢利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗，嚴重電解質(zhì)紊亂如重度低鈉血癥(血鈉＜110mmol/L)，高鉀血癥(血鉀＞6．5mmol/L)，腎功能進行性減退(血肌酐＞500μmol/L)或符合急診血液透析指征的其他情況可考慮采用。

4．心室機械輔助裝置　急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可采用此種技術，可作為心臟移植或心肺移植的過渡治療。

5．外科手術　對有心肌梗死并發(fā)心源性休克及機械合并癥、心瓣膜疾病、急性主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤以及心臟內(nèi)巨大血栓形成者需立即手術治療。

(九)急性心力衰竭合并癥的處理

1．腎衰竭

(1)早期識別急性心衰竭患者合并的腎衰竭可檢測腎功能損傷標志物:肌酐、肌酐清除率。

(2)及時處理電解質(zhì)紊亂以及代謝性酸中毒，避免誘發(fā)心律失常。

(3)中至重度腎衰竭對利尿劑反應降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時，宜做血液濾過。

(4)嚴重的腎衰竭應作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者適用。

(5)注意藥物不良反應。

2．肺部疾病合并存在的肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗生素控制肺部感染。若為COPD伴呼吸衰竭，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣，此法安全有效。

3．心律失常　急性心衰中常見的心律失常，無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果加重血流動力學障礙和心律失常進一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應及時糾正。

(侯明　呂榮華)