任務(wù)四　認(rèn)識(shí)急性大咯血及其救護(hù)方法

情景描述

患者，男，64歲，肺癌晚期，在無明顯誘因下突然出現(xiàn)吐血，先吐暗紅色血塊，后吐鮮血，量約210mL，患者頭昏、眼花伴氣急、胸痛、胸悶、心悸等不適。

問題:

1.請(qǐng)根據(jù)已學(xué)習(xí)的相關(guān)知識(shí)，評(píng)估該患者出現(xiàn)了什么問題？

2.在完成這次救護(hù)任務(wù)過程中，要用到哪些知識(shí)和技能？

咯血指聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)咳嗽由口腔咯出。咯血是心、肺疾病的常見癥狀。24h咯血量達(dá)500mL以上或1次咯血量超過200mL稱為大咯血。大咯血死亡率高，絕大多數(shù)死于咯血后窒息，因此應(yīng)及時(shí)治療。

一、病因

引起咯血的原因很多，其主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，約占1/3，其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。

(一)支氣管疾病

支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。

(二)肺和肺血管疾病

肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺瘀血或肺水腫(包括二尖瓣狹窄)等，為較常見的咯血病因。

(三)全身性疾病

血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、替代性月經(jīng)肺、出血-腎炎綜合征。

二、護(hù)理評(píng)估

(一)病史

1.詳細(xì)詢問病史　了解患者年齡、職業(yè)、誘因、發(fā)病過程等。

2.詢問并觀察咯血情況　觀察咯血的量、顏色、性狀。

3.確定是否為咯血　排除外鼻、咽和口腔部出血，此類患者尤其是后鼻腔或咽及牙齦出血亦可自口腔吐出，易誤診為咯血，但患者多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血患者多有后吸和吞咽動(dòng)作。

(二)咯血窒息

常因大量咯血阻塞呼吸道，是咯血致死的主要原因，須嚴(yán)加防范，并積極準(zhǔn)備搶救?；颊唧w弱咳嗽無力或咳嗽反射功能下降，無力將血液咯出，精神極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣而引起窒息。若患者咯血后突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安或張口瞠目、面色蒼白、憋氣、唇甲發(fā)紺、冷汗淋漓等表現(xiàn)時(shí)須警惕發(fā)生大咯血窒息，應(yīng)積極處理。

三、急救與護(hù)理

(一)急救措施

1.大咯血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，可減少出血量及避免血液流向健側(cè)肺內(nèi)或堵塞氣管造成窒息。

2.密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化，記錄咯血量。

3.保持氣道通暢，鼓勵(lì)患者咳出滯留于呼吸道的血液及血凝塊；咳嗽劇烈者，可適當(dāng)應(yīng)用止咳藥，如口服可待因；對(duì)年老體弱、肺功能不全者應(yīng)防止呼吸抑制而引起窒息。

4.隨時(shí)做好大咯血和窒息的各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備，呼吸困難者給予氧氣吸入4～6L/min。

(二)止血治療

1.止血藥的應(yīng)用

(1)垂體后葉素10～20U，加入0.05g/mL葡萄糖液500mL中靜脈滴注，該藥物有強(qiáng)烈的血管收縮作用，可致肺小動(dòng)脈收縮，肺血流量減少，使出血部位血管收縮而止血。該藥作用迅速，止血效果明顯，是大咯血治療的常用和首選藥物。高血壓、心力衰竭患者和孕婦禁用。

知識(shí)鏈接

人工氣腹

反復(fù)大咯血，經(jīng)上述治療不佳，兩側(cè)胸膜無明顯粘連，心肺功能尚可者，可行人工氣腹止血。每次氣體注射量為1000～1500mL，必要時(shí)每隔1～2h重復(fù)注氣1次。

(2)安絡(luò)血10～20mg肌內(nèi)注射，每日2～3次，此藥可降低毛細(xì)血管通透性和增加毛細(xì)血管回縮作用以止血。

(3)其他:應(yīng)用維生素K、立止血、氨甲苯酸、魚精蛋白、云南白藥等止血藥物。

2.輸血根據(jù)病情少量多次輸新鮮血(100～200mL/次)，除可補(bǔ)充血容量外，尚有止血作用。

(三)手術(shù)治療

對(duì)出血部位明確而無手術(shù)禁忌的大咯血患者，可急行外科手術(shù)治療，以挽救患者生命。

(四)咯血窒息的搶救

1.立即將患者平臥頭偏向一側(cè)或俯臥頭低足高位，進(jìn)行體位引流，輕叩背部，鼓勵(lì)咳嗽，以利于血液流出。

2.神志不清、牙關(guān)緊閉者，應(yīng)用壓舌板或開口器打開口腔，用吸引器吸出積血。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，術(shù)后經(jīng)支氣管鏡止血、清理積血及分泌物，保持呼吸道通暢。

3.立即大量吸氧，氧氣流量調(diào)至4～6L/min。氣道阻塞解除后，同時(shí)給予呼吸興奮劑，迅速改善組織缺氧狀況。

4.窒息解除后，應(yīng)糾正酸中毒、補(bǔ)充血容量、控制休克、治療原發(fā)病及腦水腫等。

5.避免刺激，保持病室安靜，教育患者避免飲用刺激性飲料，如濃茶、咖啡等。搶救同時(shí)應(yīng)酌情給予止血藥物，并密切觀察病情變化，防止再次咯血。

(五)護(hù)理重點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察病情　密切觀察生命體征的變化，有無咯血窒息的表現(xiàn)，咯血的治療效果，特別是藥物不良反應(yīng)及有無并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.防止窒息　做好搶救窒息的準(zhǔn)備，注意患者有無咯血窒息的前驅(qū)癥狀。保持正確的引流體位，護(hù)理時(shí)盡量減少翻動(dòng)患者，鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。進(jìn)行吸引時(shí)避免用力過猛，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。若吸引過程中導(dǎo)管阻塞，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管，此時(shí)可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊。為防止患者用力大便而加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察，防止再窒息和并發(fā)癥的發(fā)生。

3.基礎(chǔ)護(hù)理　對(duì)大咯血伴休克的患者應(yīng)注意保暖。對(duì)有高熱的患者，胸部或頭部可置冰袋，有利于降溫止血。

4.飲食　以流質(zhì)飲食為主，若大量咯血應(yīng)絕對(duì)禁食。飲用溫?zé)岚滋撬?，可止咳及安撫患者心情?/p>

5.心理護(hù)理　精神緊張、恐懼不安會(huì)加重出血，增加咯血窒息的危險(xiǎn)。因此，護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察患者的情緒，及時(shí)做好解釋和安慰，關(guān)心患者的各種需求，取得信任，使患者保持安靜，能夠主動(dòng)配合治療。