第四節(jié)　急性動脈閉塞病變介入治療常見并發(fā)癥及其防治

一、急性肢體動脈栓塞的動脈內(nèi)溶栓并發(fā)癥及其防治

急性肢體動脈栓塞以血栓栓塞最為常見，栓子大多來源于心血管系統(tǒng)，特別是左心，如風(fēng)濕性心臟病。動脈瘤、動脈硬化、動脈壁炎癥或創(chuàng)傷時(shí)，血管壁上的血栓也可脫落而栓塞遠(yuǎn)端的動脈。另外，心血管手術(shù)、血管內(nèi)創(chuàng)傷性檢查，也可造成醫(yī)源性動脈內(nèi)血栓栓塞。少數(shù)患者原因不明。動脈內(nèi)血栓栓塞，栓子易停留在動脈分叉和分支開口處，下肢明顯比上肢多見。當(dāng)血供突然停止后，肌肉的壞死出現(xiàn)在6～8小時(shí)，周圍神經(jīng)的壞死出現(xiàn)在24小時(shí)左右，皮膚的壞死出現(xiàn)在24～36小時(shí)?；贾娜毖獱顩r與側(cè)支循環(huán)有密切關(guān)系，如不采取合適治療，將導(dǎo)致肢體壞死。以往大多采用外科血栓切除術(shù)、靜脈溶栓等方法治療，但由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，效果不理想，近年逐漸被Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)、導(dǎo)管血栓溶解術(shù)、導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)、導(dǎo)管血栓粉碎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)溶栓術(shù)等所取代。

1．溶栓藥物

(1)鏈激酶　是一種間接作用的纖溶酶原激活酶，是從C旋β-溶血性鏈球菌制取的一種具有抗原性的蛋白質(zhì)。鏈激酶與纖溶酶原前激活酶形成復(fù)合物后催化纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而使血栓中纖維蛋白溶解，也能降解纖維蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ。靜注后半衰期大約為20分鐘。雖然有許多記錄研究使用鏈激酶，但因其顱內(nèi)出血發(fā)生率高，所以現(xiàn)已很少用于溶栓。

(2)尿激酶　是從人體尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種蛋白水解酶，能直接激活纖溶酶原成為纖溶酶，從而使纖維蛋白水解，溶解血栓。靜注此藥后纖溶酶活性迅速上升，15分鐘達(dá)高峰，6小時(shí)后仍升高，24小時(shí)后方緩慢回至正常。尿激酶用途與鏈激酶相同，但作用較鏈激酶弱。不良反應(yīng)有出血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)等，但本藥無抗原性、無致熱原性，嚴(yán)重過敏反應(yīng)極少。動脈溶栓治療時(shí)，確定栓塞部位后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管頭端置入血栓內(nèi)約0．5cm，注入尿激酶(UK)50萬U。國外研究及評估均較少，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多，初步觀察與組織型纖溶酶原激活酶療效接近，價(jià)廉物美，無抗原性，可一次較大劑量注射。

(3)組織型纖溶酶原激活酶(tissue plasminogen activator，t－PA)為主要溶栓藥物，是最為重要的內(nèi)生纖溶酶原激活酶，用量為10～100mg。重組組織型纖溶酶原激活酶通過重組DNA技術(shù)得到并可以單鏈或雙鏈形式合成。目前應(yīng)用DNA重組t-PA，即rt-PA可直接催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。它具有高度的血栓纖維蛋白親和力和選擇性，而且t-PA具有纖溶特異性，僅與血栓中的纖維蛋白結(jié)合，其纖溶活性可增加數(shù)百倍，起到局部溶栓作用，對全身纖溶系統(tǒng)影響不大。因此，它是一種較好的溶栓藥物，現(xiàn)在國內(nèi)用的系德國產(chǎn)藥物，商品名為栓體舒，國外開展了大量的研究，而國內(nèi)由于溶栓起步較晚，加之價(jià)格昂貴，有關(guān)這方面的研究甚少。

2．介入溶栓治療的并發(fā)癥

(1)出血　由于尿激酶對循環(huán)血液系統(tǒng)有全面激活作用，可導(dǎo)致全身高溶血癥，護(hù)理過程中應(yīng)注意隔日檢查凝血酶原時(shí)間和血小板，觀察口腔黏膜有無出血、瘀斑、黑便、血尿。一旦發(fā)生，及時(shí)處理。出血為溶栓治療的主要并發(fā)癥，包括:①輕度出血:皮膚、黏膜、肉眼及顯微鏡下血尿或少量咯血、嘔血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥)。②重度出血:大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克，需要輸血者。③危及生命部位的出血:顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。出血的發(fā)生率與使用藥物的種類、劑量、給藥途徑有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道t-PA與尿激酶和鏈激酶相比，發(fā)生率較低，局部導(dǎo)管給藥較靜脈內(nèi)給藥低，而分別采用每分鐘2 000U、4 000U、6 000U尿激酶經(jīng)導(dǎo)管局部給藥時(shí)，4 000U/min組48小時(shí)內(nèi)出血發(fā)生率最低。

(2)血腫　由于溶栓治療過程中使用大劑量抗凝藥(如肝素等)，使血液處于不凝狀態(tài)，再加置管過程中反復(fù)穿刺造成動脈損傷嚴(yán)重，術(shù)后極易發(fā)生皮下血腫。另外，動脈切口縫合不夠細(xì)密或動脈壁硬化、彈性差、收縮不良均可導(dǎo)致動脈切口滲血，縫合時(shí)進(jìn)出針不夠輕柔，動作不熟練可引起針眼漏血。圍手術(shù)期溶栓藥物的常規(guī)應(yīng)用使機(jī)體凝血機(jī)制障礙、止血不良、切口未做嚴(yán)格加壓等，均是血腫形成的原因。嚴(yán)重的腹股溝部血腫可沿Scarpa筋膜擴(kuò)散至?xí)幉俊⑼尾可踔裂巢?，表現(xiàn)為皮下大面積的瘀斑，伴有輕壓痛，局部可稍隆起，但無搏動感及雜音，如放置有引留管，皮下可引出超過200 ml的不凝血。因此，拔管后穿刺點(diǎn)須壓迫15～20分鐘后方可加壓包扎，穿刺部位用繃帶以穿刺點(diǎn)為中心行8字型固定加壓包扎，并用0．75～1．0 kg砂袋壓迫12～24小時(shí)囑患者平臥24小時(shí)，10小時(shí)內(nèi)穿刺側(cè)肢體制動。嚴(yán)密觀察穿刺處局部有無滲血，如有滲血需觀察其范圍、肢端動脈搏動情況及肢端皮膚顏色、溫度。若局部滲血明顯，應(yīng)停用抗凝、溶栓等藥物，如出血過多、出現(xiàn)血容量不足的臨床表現(xiàn)者可輸以血漿或全血，一般不主張應(yīng)用止血藥物，因?yàn)榕c動脈栓塞的治療原則相違背，同時(shí)對血腫的治療并無裨益。

(3)穿刺點(diǎn)感染　觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫疼痛等炎性反應(yīng)。保持局部清潔干燥，及時(shí)更換敷料。每日用2%碘酊或75%酒精擦拭穿刺部位，用無菌紗布覆蓋，防止穿刺點(diǎn)感染。

(4)再栓塞　溶栓治療血管開通后應(yīng)繼續(xù)溶栓治療直至血栓基本或完全溶解，還應(yīng)配合充分的抗凝治療，以防止短期內(nèi)再次形成血栓閉塞血管。因溶栓治療后血液處于不凝狀態(tài)，拔管須格外注意，拔管前應(yīng)測定APTT等指標(biāo)，即當(dāng)APTT＜60秒時(shí)方可拔管。

二、Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)治療急性肢體動脈栓塞的并發(fā)癥及其防治

動脈栓塞在發(fā)病24或48小時(shí)內(nèi)、肢體缺血不很嚴(yán)重，可試行非手術(shù)療法。超過48小時(shí)的血栓很難再溶解。另外，動脈血栓形成往往并存動脈壁本身病變，血栓形成時(shí)間較長，非手術(shù)方法很難取得效果。因此，對于動脈血栓形成和非手術(shù)治療無效、肢體缺血嚴(yán)重的栓塞患者，應(yīng)盡早行球囊導(dǎo)管取栓為主的治療。其常見并發(fā)癥有:

1．缺血/再灌注損傷　Fogarty導(dǎo)管取栓后不可避免地會出現(xiàn)缺血/再灌注損傷過程，只是患者臨床表現(xiàn)的輕重程度不同，這除了與缺血時(shí)間長短、阻塞部位相關(guān)外，還與術(shù)中術(shù)后的用藥相關(guān)。在切開動脈前半小時(shí)應(yīng)用肝素50 mg靜脈滴注，在Fogarty取栓的同時(shí)應(yīng)用地塞米松10 mg或用己酮可可堿或PGE1，可有效減輕缺血/再灌注損傷程度，術(shù)后再用地塞米松10 mg1～2次，術(shù)后不用肝素和溶栓劑治療。研究表明地塞米松、己酮可可堿或PGE1，在缺血/再灌注的啟動階段能有效抑制TNFα、IL21β的產(chǎn)生，降低炎性反應(yīng)瀑布的程度，減少氧自由基及炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，保護(hù)機(jī)體各器官免受再灌注損傷，同時(shí)也有防止血管內(nèi)血栓再形成的作用。術(shù)中取栓徹底，動脈遠(yuǎn)端用抗凝溶栓劑，術(shù)后預(yù)防再灌注損傷，適當(dāng)應(yīng)用防止血小板聚集的藥物，加上動脈血快速沖擊效應(yīng)，可預(yù)防血栓再形成。術(shù)后用藥應(yīng)給予胃制酸劑、血管擴(kuò)張劑(如α₂受體阻滯劑)、擴(kuò)容劑(如低分子右旋糖酐)、活血抗炎制劑(如丹參、七葉皂苷鈉)、抗生素等治療，有助于其早日恢復(fù);應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征，早期減壓，可減少小腿部肌肉、神經(jīng)、血管的損傷?；颊卟荒茉缙谙麓不顒诱?，可用被動活動踏板使患肢腳作背屈和伸展運(yùn)動，以使腓腸肌收縮，促進(jìn)下肢血液有效循環(huán)，排出蓄積的炎性產(chǎn)物，促進(jìn)水腫消退，早期恢復(fù)。只有徹底地取栓手術(shù)加上良好的術(shù)后綜合適時(shí)用藥和護(hù)理才是治愈本病的關(guān)鍵。

2．急性筋膜室綜合征　急性筋膜室綜合征是Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)后截肢的重要原因。其主要的臨床癥狀是取栓術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹，伴有持續(xù)性劇痛，被動的肌肉牽拉會加劇這種疼痛。如果在成功的取栓手術(shù)后，出現(xiàn)了反常的疼痛或較術(shù)前疼痛更為明顯，就應(yīng)該懷疑有無急性筋膜室綜合征。病理學(xué)檢查包括肢體遠(yuǎn)端運(yùn)動功能障礙，感覺缺失，患肢周徑增大，Hoffman征陽性等，進(jìn)一步可做筋膜室內(nèi)壓測定，低于同側(cè)肢體舒張壓超過30mmHg(1mmHg= 0．133kPa)是行筋膜室切開術(shù)的指征。有學(xué)者報(bào)道了194例次Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，提出早期的筋膜室切開術(shù)在以下情況下必須考慮:缺血時(shí)間超過6小時(shí)，沒有足夠的側(cè)支循環(huán)的年輕患者，迅速而完全的動脈阻塞，病情發(fā)展快，血壓偏低，術(shù)中取栓后動脈血反流不明顯、不充分等，但開放性筋膜室切開導(dǎo)致傷口并發(fā)癥，包括切口愈合延遲、切口感染、慢性周圍神經(jīng)損傷，甚至小腿肌群機(jī)泵功能的減退而引起慢性靜脈功能不全。從其遠(yuǎn)期效果來看，筋膜室切開術(shù)不會影響患肢活力及總的病死率，因?yàn)楹笳咧饕c持續(xù)存在或不可恢復(fù)的缺血及潛在的全身性病變相關(guān)，而不是手術(shù)所帶來的創(chuàng)口并發(fā)癥，因此對預(yù)防性筋膜切開術(shù)應(yīng)持慎重態(tài)度。如若取栓術(shù)后恢復(fù)的動脈搏動復(fù)又減弱或消失;疼痛腫脹加劇，經(jīng)充分的溶栓、抗凝、脫水治療24小時(shí)無緩解反而進(jìn)行性加重;彩超提示動脈血流緩慢，排除深靜脈血栓形成，可以考慮筋膜切開。方法為對患側(cè)下肢做前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)縱形切口，深達(dá)深筋膜及股間膜，充分確實(shí)游離各肌群，分別減壓前室、腓側(cè)室和淺、深后室，放置引流，創(chuàng)面覆以凡士林紗條，定期更換敷料。針對肢體水腫可采用20%甘露醇脫水治療，其他常用大劑量維生素C、七葉皂甙鈉、氫化可的松沖擊應(yīng)用等。

3．血管內(nèi)膜損傷、血管破裂　操作過程動作粗暴，可損傷動脈內(nèi)膜甚至穿破動脈，因此要求術(shù)者動作輕巧，不施過分牽引，隨時(shí)調(diào)整囊內(nèi)壓力，不至于引起動脈破裂。

4．繼發(fā)性血栓形成　可引起動脈繼發(fā)血栓形成，尤其是在動脈硬化病例，當(dāng)部分動脈內(nèi)膜被摘出時(shí)，內(nèi)膜遠(yuǎn)側(cè)斷面常被血流翻轉(zhuǎn)而引起血管狹窄、阻塞或血栓形成，因而取栓時(shí)球囊不宜過大，用力不應(yīng)過猛。同時(shí)，為防止繼發(fā)血栓形成，術(shù)后常規(guī)用肝素、東菱克酸酶、低分子右旋糖酐、丹參、華法令等行抗凝、溶栓治療，用藥期間，應(yīng)同時(shí)觀察全身有無出血傾向，如鼻衄或牙齦出血，有無傷口滲血或出血，消化道出血等，根據(jù)用藥時(shí)間，定時(shí)監(jiān)測凝血酶時(shí)間和凝血時(shí)間，如有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)調(diào)整藥物的劑量和間隔時(shí)間，或酌情給予抗纖溶酶藥物，以預(yù)防出血或血栓形成。

5．再栓　應(yīng)用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓，在血管腔內(nèi)送入導(dǎo)管的過程中如遇阻力、暴力強(qiáng)行推送可引起內(nèi)膜損傷、血栓形成或致粥樣斑塊脫落而栓塞遠(yuǎn)端血管，尤其是在已有動脈粥樣硬化、動脈狹窄等基礎(chǔ)病變的中老年患者。另外動脈栓子的來源沒有去除，持續(xù)存在，是再栓塞的另一類常見原因，一般見于冠心病、風(fēng)濕性心臟病合并房顫、附壁血栓形成的患者，長期應(yīng)用抗凝藥物治療可引起部分栓子斷裂、脫落。對于此類患者要重視對病因及相關(guān)內(nèi)科疾病的治療，不能僅僅滿足于局部的手術(shù)取栓、恢復(fù)肢體血供;同時(shí)還應(yīng)注意術(shù)后患肢制動，自然平放，密切觀察患肢足背動脈搏動，肢體遠(yuǎn)端皮膚的光澤、溫度、感覺與變化，以了解血液循環(huán)有無改善。如術(shù)后肢體皮溫升高，膚色由蒼白、青紫轉(zhuǎn)為潮紅，動脈搏動良好，可以確認(rèn)取栓成功;如癥狀不緩解，體征無改善，肢體皮溫由暖變涼，則考慮再栓的可能。

6．感染　術(shù)后在抗炎治療同時(shí)應(yīng)每日消毒傷口并更換敷料，觀察手術(shù)傷口有無滲血，切口處皮下有無血腫，如發(fā)現(xiàn)血腫，可能是血管縫線脫落，血液滲入皮下所致，應(yīng)及時(shí)做相應(yīng)處理。

7．肢體靜脈血栓形成　早期運(yùn)動可預(yù)防肢體靜脈血栓形成，應(yīng)指導(dǎo)病人加強(qiáng)術(shù)后肢體的功能鍛煉，鼓勵病人每天活動患肢及身體各部位肌肉，臥床病人要在床上進(jìn)行肢體主動或被動活動，防止肌肉萎縮。對能下床行走的病人，應(yīng)有計(jì)劃、循序漸進(jìn)地進(jìn)行行走訓(xùn)練。

三、下肢動脈硬化閉塞癥動脈內(nèi)溶栓、腔內(nèi)血管成形術(shù)的并發(fā)癥及其防治

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerootic occlusion，ASO)是血管外科常見病，是導(dǎo)致慢性下肢缺血的主要原因，其發(fā)病率隨年齡增大而增加。近年來，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)溶栓、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)及血管內(nèi)支架置入術(shù)治療下肢閉塞性病變已普遍開展。

溶栓的并發(fā)癥前已經(jīng)提到，現(xiàn)不再贅述。腔內(nèi)治療雖說是微創(chuàng)，但球囊擴(kuò)張本身對血管內(nèi)膜的完整性也會造成破壞，容易造成術(shù)中動脈斑塊脫落、術(shù)后急性動脈血栓形成、夾層等并發(fā)癥。對動脈完全閉塞的病例，在用導(dǎo)絲做阻塞段試通時(shí)，注意不要在血管內(nèi)膜下通過導(dǎo)絲，以免引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般導(dǎo)絲在閉塞段的試通應(yīng)緩慢進(jìn)行，邊進(jìn)導(dǎo)絲邊做造影證實(shí)導(dǎo)絲確實(shí)在血管真腔內(nèi)才能行PTA術(shù)。放置支架時(shí)，定位一定要很準(zhǔn)確，支架釋放前造影，固定患者位置，同時(shí)在屏幕上做好標(biāo)記。釋放支架時(shí)動作要緩慢，有些支架釋放結(jié)束時(shí)有輕微前跳現(xiàn)象。PTA和血管內(nèi)支架植入后，局部血腫、感染、假性動脈瘤等并發(fā)癥一旦發(fā)生，將對后續(xù)的遠(yuǎn)端動脈重建帶來困難和造成不利影響。

1．球囊擴(kuò)張成形術(shù)常見并發(fā)癥及其防治

(1)血管損傷　可發(fā)生在導(dǎo)絲前進(jìn)過程或釋放后的球囊擴(kuò)張過程中。預(yù)防措施是導(dǎo)絲前進(jìn)時(shí)應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行透視監(jiān)視，操作應(yīng)輕柔，保持導(dǎo)絲對扭力有反應(yīng)，避免盲插操作。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲鎖定并彎曲、尖端運(yùn)動受限或推送導(dǎo)絲出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，應(yīng)考慮到導(dǎo)絲鉆入內(nèi)膜下的可能，應(yīng)立即回撤導(dǎo)絲，重新置放，防止出現(xiàn)急性動脈內(nèi)血栓形成、夾層或血管破裂。球囊擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)小心把握力度，適可而止。破裂的檢測方法是術(shù)中造影，如果發(fā)現(xiàn)對比劑成片向血管外彌散，則診斷確立。

(2)球囊破裂　常因壓力過大使球囊膨脹過度所致。球囊破裂可引起血管壁損傷和球囊碎片引起遠(yuǎn)側(cè)血管栓塞等后果，有時(shí)破裂的球囊翻卷可引起撤管困難，需要手術(shù)取出。

(3)動脈瘤形成　由于球囊直徑較大或膨脹過度，使血管狹窄段中層肌膜及外膜受到過多的損傷而失去彈力，變?yōu)楸∪鯀^(qū)，在動脈血流的沖擊下逐漸膨大，形成動脈瘤樣改變。一旦發(fā)生，可外科處理或局部植入帶膜血管內(nèi)支架，以隔絕局部動脈瘤。

(4)狹窄段遠(yuǎn)側(cè)血栓形成　經(jīng)皮血管成形術(shù)過程中，由于粥樣硬化斑塊碎裂、血管內(nèi)膜斷裂及上皮脫落，狹窄或閉塞段的血管腔開放后，這些碎屑隨血流漂到遠(yuǎn)端形成栓塞。

2．支架植入常見并發(fā)癥及其防治　支架置放也會造成如動脈損傷、破裂、覆蓋和阻塞側(cè)支血管、支架內(nèi)血栓形成、支架移位、異位及支架內(nèi)動脈內(nèi)膜增生再狹窄等并發(fā)癥。應(yīng)力求操作輕柔，手法準(zhǔn)確到位，支架定位準(zhǔn)確。支架內(nèi)再狹窄是介入治療術(shù)后常見的并發(fā)癥，且出現(xiàn)率較高，解決辦法:①術(shù)中注意球囊擴(kuò)張壓力和擴(kuò)張范圍不宜過大;②擴(kuò)張后的血管內(nèi)膜應(yīng)該用支架完全分別覆蓋;③支架選擇不宜過長;④使用藥物帶膜支架。

值得一提的是在改善肢體血液循環(huán)的同時(shí)，需有效兼顧全身相關(guān)疾病的治療:降血脂、控制高血壓、控制血糖、預(yù)防心腦血管疾病，提高生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期通暢率。