第三節(jié)　問診的內(nèi)容

【一般項目】

一般項目的問診包括病人的姓名、性別、年齡、民族、籍貫、現(xiàn)住址、職業(yè)、婚姻、入院或就診日期、記錄日期、病歷陳述者和可靠程度等。

【主訴】

主訴就是促使病人就診原因的高度概括，通常只用簡短的一兩句話來表達。其內(nèi)容包括迫使病人就診的主要癥狀及其有特征的性質(zhì)，持續(xù)時間。如“發(fā)燒、咳嗽、胸痛兩天”?！靶募隆獯侔肽?、下肢浮腫兩周”。實際上，主訴就是在現(xiàn)病史中應(yīng)該深入詢問的主題。如果病人癥狀繁多，病史雜亂、醫(yī)生應(yīng)客觀地分析其病情，選出主要癥狀作為主訴。

一條好的主訴，應(yīng)能提示是哪個系統(tǒng)的疾病及其性質(zhì)、發(fā)病緩急等情況;在文字上一般不超過20個字。這就要求醫(yī)生對病情必須徹底地了解和具有高度的文字概括能力。因此，主訴絕非簡單地將病人的敘述，換上醫(yī)學(xué)術(shù)語后疊加而成。而是醫(yī)生對病人的諸多敘述，經(jīng)科學(xué)地歸納整理、綜合分析后，高度概括出疾病的主要方面。如某病人自述頭昏、乏力、失眠，記憶力減退、食欲不佳，右上腹隱痛及腹脹一月余。經(jīng)綜合歸納后，得出以頭昏、失眠、記憶力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為一組;以食欲不佳，腹脹、右上腹隱痛、乏力等消化系統(tǒng)癥狀為另一組的兩組癥狀。但經(jīng)分析、推理后認為，消化系統(tǒng)中的肝臟疾病的可能性最大，故消化系統(tǒng)的癥狀為主癥。進而將其有代表性的癥狀概括出來作為主訴，則該病人病史主訴應(yīng)為“右上腹隱痛伴腹脹，食欲不佳一月余”?？梢姡_定主訴的過程，也是醫(yī)生診斷思考過程。

【現(xiàn)病史】

現(xiàn)病史是病歷的中心內(nèi)容。它包括現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀，以及本次就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其演變的全過程?，F(xiàn)病史的詢問，主要是圍繞主訴進行詳細詢問。詢問時應(yīng)注意以下幾方面的內(nèi)容。

(一)起病情況:包括起病時的環(huán)境及具體時間，發(fā)病的緩急，引起發(fā)病的原因或誘因。如突然發(fā)作夜間呼吸困難，應(yīng)考慮急性左心功能不全;又如于睡眠中逐漸出現(xiàn)偏癱，則多考慮腦血栓形成;反之，若于情緒激動或活動中突然發(fā)作，則想到急性腦血管意外的可能。

(二)主要癥狀的特點:包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度等。如腹痛，應(yīng)詢問具體部位，是劇痛或隱痛，是持續(xù)性或間歇性，每次發(fā)作持續(xù)與間歇的時間等。又如病人自述腹瀉，則應(yīng)進一步詢問每日解大便的次數(shù)，大便的性狀，有無里急后重之感，有無伴隨腹痛以及腹痛的部位、性質(zhì)，有無緩解或間隙期等。只有詢問清楚主要癥狀的特點，對疾病的診斷也就能夠初步確定。如病人自述陣發(fā)性臍周劇痛，痛時即解水樣便、便后腹痛可緩解半小時，無里急后重，則多考慮為急性小腸炎;又如自述持續(xù)性臍周疼痛陣發(fā)性加劇;兩小時前出現(xiàn)右下腹疼痛，伴輕度惡心，則多想到急性闌尾炎的可能。由此可見對主要癥狀特征的詢問是非常重要的。

(三)病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情是呈持續(xù)性存在或間歇性發(fā)作;是進行性加重或逐漸好轉(zhuǎn)，以及引起加重或緩解的因素等。如吞咽困難，若呈持續(xù)存在，進行性加重，則食管癌的可能性較大;反之，若呈間歇性發(fā)作、每次發(fā)作與情緒波動、精神緊張、食物性質(zhì)等有關(guān)，則應(yīng)想到賁門痙攣的可能。

(四)伴隨癥狀:詢問時應(yīng)問清其發(fā)作時間、特點及其演變過程。各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系，應(yīng)詳加詢問。對于有鑒別診斷價值的伴隨癥狀，無論其有無均應(yīng)如實記錄。因為這些伴隨癥狀的出現(xiàn)與否，常為診斷提供有價值的依據(jù)。如某病人自述發(fā)熱、咳嗽、胸痛伴咯鐵銹色痰，則“肺炎球菌性肺炎”即可成立;反之，若無鐵銹色痰則“肺炎球菌性肺炎”，可能被否定。

(五)診療經(jīng)過:包括發(fā)病以來至本次就診前的診斷、治療的主要經(jīng)過，曾作過何種檢查，結(jié)果如何。診斷是什么病，服過何種藥物及其劑量、服法、時間、效果與反應(yīng)等，應(yīng)重點扼要的記錄。

(六)一般情況:包括發(fā)病以來病人的神狀態(tài)，有無發(fā)熱、惡寒、寒戰(zhàn)出汗，周身不適以及體重、體力，食欲、睡眠、大小便等情況有無變化。

為保證病史的完整性，當上述內(nèi)容詢問完后，可再按系統(tǒng)問診提綱進行補充詢問。補充詢問時，對于支持或否定初步診斷的資料，均應(yīng)詳細詢問，如實記錄。

【過去史】

是指對病人既往的健康狀況，所患過的與現(xiàn)病無直接關(guān)系的疾病的詢問。為避免遺漏，可按系統(tǒng)問診提綱進行有重點，按時間順序的詢問。重點記錄主要病情經(jīng)過、后遺癥。對既往患過的急性傳染病、外傷及手術(shù)、預(yù)防接種，藥物過敏等病史，亦應(yīng)逐一詢問和記錄。

【個人史】

包括病人的家庭環(huán)境、婚姻狀況、生活習(xí)慣、嗜好以及出生地，外出或僑居情況，與現(xiàn)病有關(guān)的職業(yè)、工種、勞動保護等。男性病人應(yīng)詢問有無冶游史以及時間、地址等。若為近年發(fā)生者，應(yīng)向有關(guān)部門報告。

【月經(jīng)與生育史】

包括月經(jīng)初潮年齡、周期、持續(xù)天數(shù)、末次月經(jīng)日期，經(jīng)期血量、顏色、有無痛經(jīng)白帶增多、更年期癥狀等。其記錄格式如下:

生育史包括妊娠及生育胎數(shù)，初孕年齡，人工或自然流產(chǎn)次數(shù);有無早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后感染以及計劃生產(chǎn)措施等情況。

【家庭史】

主要詢問病人的父母、兄弟、姊妹及子女的健康狀況。特別注意有無遺傳性疾病或與遺傳有關(guān)的疾病。若已死亡，應(yīng)詢問死亡原因及年齡。必要時可作出家譜圖。