第一節(jié)　腎穿刺活檢術(shù)

一、腎穿刺病理檢查的適應(yīng)癥

（一）隱匿性腎炎

可不做，尤其是表現(xiàn)為單純性血尿，且RBC＜10/Hp時。但在下列情況時可考慮腎穿刺活檢：

1．如果表現(xiàn)為血尿與蛋白尿并存，或尿蛋白＞0．5g/d，診斷不清時，為選擇治療、評價預(yù)后可以做病理檢查。

2．如果將隱匿性腎炎做為一個綜合征看待，則可能是某些繼發(fā)性腎病的主要表現(xiàn)或早期表現(xiàn)，如薄基底膜腎病、遺傳性腎炎，因此對于表現(xiàn)為隱匿性腎炎又不能除外繼發(fā)性腎小球病時，可考慮腎穿刺活檢。

3．血尿確為腎小球性而又有家族史者。

（二）急性腎炎

表現(xiàn)典型者不做。但出現(xiàn)下列4種情況之一以上者要做病理檢查：

1．少尿1周以上，Ccr進行性下降

2．表現(xiàn)為腎病綜合征者

3．病程在8周后無好轉(zhuǎn)趨勢

4．表現(xiàn)為不典型的急性腎炎

（三）慢性腎炎

可常規(guī)進行，除能明確病理類型外，還能提供某些繼發(fā)性腎臟病的線索，如血管炎、狼瘡性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、腎淀粉樣變、輕鏈沉積病等。

（四）腎病綜合征

做為常規(guī)檢查，以明確病理類型，選擇治療方案。尤其是合并以下情況時：

1．不能排除繼發(fā)性者

2．中、老年人

3．伴有腎炎綜合征時

4．單純腎病綜合征，但激素依賴或抵抗

5．出現(xiàn)急性腎功能損害

（五）急性腎功能不全

1．臨床符合腎小管壞死，但少尿期＞2周

2．懷疑過敏性間質(zhì)性腎炎但臨床診斷條件不充分者

3．臨床懷疑急進性腎炎應(yīng)盡早穿刺

4．產(chǎn)后腎功能衰竭

5．其它原因不明的急性腎衰

（六）慢性腎衰

一直存在爭議，對病因明確的不再腎穿。參考南京軍區(qū)總院黎磊石院士報道，認(rèn)為在雙腎不縮小的前提下，出現(xiàn)下列情況時可在充分準(zhǔn)備的前提下，由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行。

1．腎臟不小甚至增大，尤其是伴有腎功能快速進展時

2．大量蛋白尿和血尿（即有活動性指征）

3．臨床有多系統(tǒng)損害但不能用腎功能不全來解釋

（七）結(jié)締組織病腎損害

不論是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，還是硬皮病、混合性結(jié)締組織病、干燥綜合征等都要求常規(guī)檢查，尤其是狼瘡性腎炎伴有臨床活動性指標(biāo)時。主要是進行病理分類。

（八）糖尿病腎病

典型者不做腎穿刺。但存在下列4種情況之一者需進行腎穿刺：

1．糖尿病病史＜5～10年而出現(xiàn)蛋白尿，尤其是無糖尿病眼底病變（主要指微血管瘤）者

2．明顯血尿（主要指＞10/Hp，且一定要確認(rèn)為腎小球性血尿）

3．急性腎功能衰竭

4．無大量蛋白尿史，就出現(xiàn)慢性腎衰（越期腎衰）

（九）紫癜性腎炎

盡管臨床診斷明確，但為明確病理類型或分型、選擇治療方案，常需要腎穿刺活檢。

（十）移植腎

1．移植后出現(xiàn)急性腎功能衰竭

2．術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)型蛋白尿

3．術(shù)后腎功能改變，是感染/排異原因不清者

4．發(fā)生嚴(yán)重排異是繼續(xù)治療還是手術(shù)切除不能判定時

（十一）其它

臨床懷疑繼發(fā)性或遺傳性腎臟病而又不能確診者，或臨床已確診但病理分析對指導(dǎo)治療有重要意義時。

（十二）重復(fù)腎活檢

1．重癥腎小球病

2．腎病綜合征對激素治療無效或敏感變?yōu)椴幻舾?/p>

3．狼瘡性腎炎

二、腎穿刺手術(shù)

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

要嚴(yán)格掌握腎穿刺指征和術(shù)前談話制度并簽定協(xié)議書，這是非常重要的環(huán)節(jié)。還要了解患者的病情、臨床診斷和主要的化驗結(jié)果尤其是有關(guān)出凝血和腎功能的情況。必須在術(shù)前測量血壓，使血壓控制在＜140/90mmHg，這是減少出血的最重要措施。如Scr＞445μmmol/L應(yīng)先行透析并在12～24小時內(nèi)腎穿，術(shù)后3天不透析，否則應(yīng)無肝素透析。至于術(shù)前是否常規(guī)應(yīng)用止血劑觀點不一。立止血（蛇毒血凝酶）是一高純度蛇毒止血劑，作用迅速（肌注20～30min，靜注5～10min）、止血效果好（含有類凝血酶和類凝血活酶二種有效成分），只在出血部位起作用的選擇性止血藥物。

（二）穿刺種類

由于全（半）自動穿刺針和穿刺架的出現(xiàn)，已經(jīng)使腎穿刺的成功率明顯提高和并發(fā)癥顯著下降，因此，腎穿刺已經(jīng)成為一個安全、可靠的介入診斷方法。臨床根據(jù)有無穿刺架又分為B超引導(dǎo)（僅定位）和B超導(dǎo)向（有穿刺架）二種，但二種方法的定位和穿刺操作過程基本相同。穿刺針分為多種，可根據(jù)需要選擇切割槽的長短（多為2cm，也有可調(diào)節(jié)1cm/2cm的），以及針的直徑（將影響標(biāo)本的直徑），成人多選用16G。

（三）B超定位

是成功完成腎穿刺的關(guān)鍵，直接影響到標(biāo)本的質(zhì)量。常規(guī)選擇右腎下極（右腎因有肝臟故位置相對偏下，穿刺容易）做為穿刺點。采用“十字”定位法，首先縱切，尋找腎臟下極，然后探頭向左側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，改成橫切，確定位置的高低和是否偏左或偏右，并囑患者適當(dāng)吸氣，以下極偏外為最佳穿刺點。穿刺者（尤其是B超引導(dǎo)時）要與B超醫(yī)師共同定位，還要注意探頭的角度（即穿刺方向）、皮膚到包膜的深度（實際進針深度＝B超探測深度×1．3～1．4）、患者的呼吸深度。如果特殊情況下，不具備B超的條件，也可采用經(jīng)驗定位，也是采用“十字”法，即脊柱旁開6．7～7．5cm（根據(jù)胖瘦情況）劃一豎線，右肋下1指（1．5cm～2．5cm）沿肋骨走行劃一斜線，其交叉點即為（見圖3-1）。

圖3-1　腎臟穿刺點的B超定位方法

（四）穿刺方法

B超導(dǎo)向法可直接在穿刺架上操作，沿引導(dǎo)線進針，并可直觀進針的情況，快速而簡潔。B超引導(dǎo)法（包括經(jīng)驗定位法）則主張先用腰穿針探測，有經(jīng)驗者也可直接用腎穿針。病人取俯臥位，腹部墊一10cm高的枕頭，常規(guī)消毒皮膚鋪洞巾（洞要求大一點，因有探頭操作），2%利多卡因局麻后，在穿刺點用尖的刀片，做一小十字切口（只要穿刺針能順利進入不夾針即可）。持穿刺針依次進入皮膚、皮下組織、肌肉群、腎筋膜（此時常有落空感）、脂肪囊、腎纖維膜（腎包膜）。當(dāng)針進入到腎脂肪囊后，可看到針會隨著呼吸上下擺動，然后讓患者適當(dāng)吸氣后屏氣，再進針到包膜（因針的前5mm為實體，無槽），此時，針擺變大，再次讓患者屏氣，左手固定好針的角度，右手迅速按下彈簧鍵（注意！在此過程中切忌雙手有上提針或下壓針的動作，以免使針移動位置，造成穿刺過淺或過深）并拔出穿刺針，穿刺點用力壓迫至少3分鐘，以利止血。將切割下的腎臟組織，放在濕鹽水紗布上交給病理醫(yī)師做標(biāo)本的進一步處理。此過程根據(jù)穿刺腎小球的多少和臨床需要，可重復(fù)2～3次，但最多不宜超過4次，尤其是伴有高血壓和血肌酐高者，以免增加出血的發(fā)生率。

（五）術(shù)后觀察

腎穿刺后盡量減少搬動，并絕對臥床4～6小時，并注意觀察血壓、血尿和疼痛情況，如無禁忌鼓勵多飲水。4小時后，如無劇烈疼痛和肉眼血尿，可在床上輕微活動（如翻身），直到24小時方可下床，但仍須節(jié)制，一周后才能恢復(fù)正?；顒?。術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗生素和止血藥3天，但作者也有術(shù)后不給止血藥也未增加出血比例的體會。

三、腎活檢并發(fā)癥

由于目前腎穿刺大都在B超導(dǎo)向或定位下進行，同時又基本上采用穿刺槍進行穿刺，使得腎穿刺的成功率至少達到95%以上，而并發(fā)癥下降到10%左右，主要為肉眼血尿和腎周血腫。

（一）血尿

1．鏡下血尿

幾乎占100%。目前并不被認(rèn)為是術(shù)后并發(fā)癥而是術(shù)后組織創(chuàng)傷的正常反應(yīng)，通常在1～3天內(nèi)消失，不需要特殊處理。其鑒別主要視尿中紅細(xì)胞總數(shù)及變形比例與術(shù)前相比，腎穿刺造成的血尿其紅細(xì)胞形態(tài)為均一型。

2．肉眼血尿

依穿刺方法不同發(fā)生率也不一樣，一般在5%左右。往往與穿刺過深進入腎髓質(zhì)有關(guān)。80%在3天內(nèi)消失，早期除要延長臥床時間外，還要多飲水、服用碳酸氫鈉，如效果差或伴有血塊，可給予垂體后葉素持續(xù)靜點。最后仍無效時，可給予包括栓塞止血、部分腎切除等外科治療。

（二）腎周圍血腫

發(fā)生率很高，術(shù)后經(jīng)CT或MRI證實可達48%～85%。因有腎包膜的緩沖，故出血量一般不會太大。較大血腫的原因可能與術(shù)前血壓控制不良、使用抗凝劑（如肝素、潘生丁、阿司匹林等）、術(shù)后未嚴(yán)格臥床（如下床大小便）有關(guān)。

1．無癥狀小血腫

占50%以上，無癥狀，1～2周吸收，不做處理。

2．有癥狀血腫

約5%，其臨床癥狀主要為劇烈的腹痛或腰痛，發(fā)生在術(shù)后4～6小時以內(nèi)，但延遲者也偶有發(fā)生，多在4周～12周左右才能完全吸收。發(fā)生血腫后，要嚴(yán)格臥床休息，除對癥處理外一般不需要特殊治療，可適當(dāng)給予止血藥和抗生素。若出現(xiàn)血壓下降，可給予輸血，如再無效，則需手術(shù)止血。

（三）動-靜脈瘺

有報導(dǎo)腎穿刺后做常規(guī)腎動脈造影其發(fā)生率為15～19%。原因為術(shù)前存在高血壓、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化及腎血管病變。

1．無臨床癥狀者，占絕大多數(shù)，未引起更多的注意，無需治療。

2．有癥狀者占0．5%，主要表現(xiàn)為腎區(qū)的血管雜音、嚴(yán)重的血尿、腎周血腫、頑固性高血壓和心衰。95%的動-靜脈瘺在3～30個月內(nèi)自行閉合。治療可采用自身血塊、明膠海綿做血管栓塞。

（四）其它

已經(jīng)非常少見。如誤穿其它臟器、感染等。如患者不配合，也可能導(dǎo)致穿刺失敗。極少情況下，還可能使穿出的標(biāo)本沒有腎小球或不能滿足臨床需要的腎小球數(shù)量，而影響診斷。